診斷學(xué)癥狀學(xué)：水腫水腫的概念、病因水腫的發(fā)病機(jī)制水腫的臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀123重點(diǎn)難點(diǎn)概念水腫(edema)

是指人體組織間隙有過(guò)多的液體積聚使組織腫脹。水腫可分為全身性與局部性。當(dāng)液體在體內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布時(shí)呈全身性水腫(常為凹陷性)；液體積聚在局部組織間隙時(shí)呈局部水腫；發(fā)生于體腔內(nèi)稱(chēng)積液，如胸腔積液、腹腔積液、心包積液。一般情況下，水腫這一術(shù)語(yǔ)，不包括內(nèi)臟器官局部的水腫，如腦水腫、肺水腫等。一、病因1．全身性水腫

(1)心源性水腫(cardiacedema)：主要是右心衰竭的表現(xiàn)。發(fā)生機(jī)制主要是有效循環(huán)血量減少，腎血流量減少，繼發(fā)性醛固酮增多引起鈉水潴留以及靜脈淤血，毛細(xì)血管濾過(guò)壓增高，組織液回吸收減少所致。前者決定水腫程度，后者決定水腫部位。水腫程度可由于心力衰竭程度而有所不同，可自輕度的踝部水腫以至嚴(yán)重的全身性水腫。水腫特點(diǎn)是首先出現(xiàn)于身體下垂部位(下垂部流體靜水壓較高)。能起床活動(dòng)者，最早出現(xiàn)于踝內(nèi)側(cè)，行走活動(dòng)后明顯，休息后減輕或消失；經(jīng)常臥床者以腰骶部為明顯。顏面部一般不腫。水腫為對(duì)稱(chēng)性、凹陷性。此外通常有頸靜脈怒張、肝大、靜脈壓升高，嚴(yán)重時(shí)還出現(xiàn)胸水、腹水等右心衰竭的其他表現(xiàn)。一、病因(2)腎源性水腫(renaledema)：可見(jiàn)于各型腎炎和腎病。發(fā)生機(jī)制主要是由多種因素引起腎排泄水、鈉減少，導(dǎo)致鈉、水潴留，細(xì)胞外液增多，毛細(xì)血管靜水壓升高，引起水腫。鈉、水潴留是腎性水腫的基本機(jī)制。導(dǎo)致鈉、水潴留可能與下列因素相關(guān)：①腎小球超濾系數(shù)(kf)及濾過(guò)率下降，而腎小管回吸收鈉增加(球一管失衡)導(dǎo)致鈉水潴留；②大量蛋白尿?qū)е碌偷鞍籽Y，血漿膠體滲透壓下降致使水分外滲；③腎實(shí)質(zhì)缺血，刺激腎素－血管緊張素－醛固酮活性增加，醛固酮活性增加導(dǎo)致鈉、水潴留；④腎內(nèi)前列腺素(PGI2、PGE2等)產(chǎn)生減少，致使腎排鈉減少。水腫特點(diǎn)是疾病早期晨間起床時(shí)有眼瞼與顏面水腫，以后發(fā)展為全身水腫(腎病綜合征時(shí)為重度水腫)。常有尿常規(guī)改變、高血壓、腎功能損害的表現(xiàn)。一、病因(3)肝源性水腫(hepaticedema)：失代償期肝硬化主要表現(xiàn)為腹水，也可首先出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延，而頭、面部及上肢常無(wú)水腫。門(mén)脈高壓癥、低蛋白血癥、肝淋巴液回流障礙、繼發(fā)醛固酮增多等因素是水腫與腹水形成的主要機(jī)制。肝硬化在臨床上主要有肝功能減退和門(mén)脈高壓兩方面表現(xiàn)。

(4)營(yíng)養(yǎng)不良性水腫(nutritionaledema)：由于慢性消耗性疾病長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)缺乏、蛋白丟失性胃腸病、重度燒傷等所致低蛋白血癥或維生素B1缺乏，可產(chǎn)生水腫。其特點(diǎn)是水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等表現(xiàn)。皮下脂肪減少所致組織松弛，組織壓降低，加重了水腫液的潴留。水腫常從足部開(kāi)始逐漸蔓延至全身。一、病因(5)其他原因的全身性水腫：①黏液性水腫(myxedema)：為非凹陷性水腫(是由于組織液含蛋白量較高之故)，顏面及下肢較明顯；②經(jīng)前期緊張綜合征：特點(diǎn)為月經(jīng)前7～14天出現(xiàn)眼瞼、踝部及手部輕度水腫，可伴乳房脹痛及盆腔沉重感，月經(jīng)后水腫逐漸消退；③藥物性水腫(pharmacoedema)：可見(jiàn)于糖皮質(zhì)激素、雄激素、雌激素、胰島素、蘿芙木制劑、甘草制劑等療程中；④特發(fā)性水腫(idiopathicedema)：多見(jiàn)于婦女，主要表現(xiàn)在身體下垂部分，原因未明，被認(rèn)為是內(nèi)分泌功能失調(diào)與直立體位的反應(yīng)異常所致，立臥位水試驗(yàn)有助于診斷；⑤其他：可見(jiàn)于妊娠中毒癥、硬皮病、血清病、間腦綜合征、血管神經(jīng)性水腫及老年性水腫等。2．局部性水腫

常由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細(xì)血管通透性增加所致，如肢體血栓形成致血栓性靜脈炎、絲蟲(chóng)病致象皮腿、局部炎癥、創(chuàng)傷或過(guò)敏等。二、發(fā)生機(jī)制在正常人體中，血管內(nèi)液體不斷地從毛細(xì)血管小動(dòng)脈端濾出至組織間隙成為組織液，另一方面組織液又不斷從毛細(xì)血管小靜脈端回吸收入血管中，兩者經(jīng)常保持動(dòng)態(tài)平衡，因而組織間隙無(wú)過(guò)多液體積聚。保持這種平衡的主要因素有：①毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓；②血漿膠體滲透壓；③組織間隙機(jī)械壓力(組織壓)；④組織液的膠體滲透壓。當(dāng)維持體液平衡的因素發(fā)生障礙出現(xiàn)組織間液的生成大于回吸收時(shí)，則可產(chǎn)生水腫。產(chǎn)生水腫的幾項(xiàng)主要因素為：①鈉與水的潴留，如繼發(fā)性醛固酮增多癥等；②毛細(xì)血管濾過(guò)壓升高，如右心衰竭等；③毛細(xì)血管通透性增高，如急性腎炎等；④血漿膠體滲透壓降低，如血清清蛋白減少；⑤淋巴回流受阻，如絲蟲(chóng)病等。四、伴隨癥狀1．水腫伴肝大者可為心源性、肝源性與營(yíng)養(yǎng)不良性，而同時(shí)有頸靜脈怒張者則為心源性。2．水腫伴重度蛋白尿，則常為腎源性，而輕度蛋白尿也可見(jiàn)于心源性。3．水腫伴呼吸困難與發(fā)紺者常提示由于心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征等所致。4．水腫與月經(jīng)周期有明顯關(guān)系者可見(jiàn)于經(jīng)前期緊張綜合征。5．水腫伴消瘦、體重減輕者，可見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良。1．水腫出現(xiàn)時(shí)間、急緩、部位(開(kāi)始部位及蔓延情況)、全身性或局部性、是否對(duì)稱(chēng)性、是否凹陷性，與體位變化及活動(dòng)關(guān)系。