主講人:XXX時(shí)間:20XX.XXPowerPointDesign------------------202X中國(guó)慢性腎臟?。–KD）患者高血壓管理01CKD患者高血壓的流行病學(xué)CONTENTS02CKD患者高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)CKD患者高血壓的治療目標(biāo)0304CKD患者高血壓的非藥物治療05CKD患者高血壓的藥物治療CKD患者高血壓的特殊管理06CKD患者高血壓的流行病學(xué)PowerPointDesign------------------Part01中國(guó)非透析CKD患者中高血壓患病率高達(dá)67.3%，且隨著腎功能減退，患病率逐漸增加。這一高患病率提示CKD患者面臨較高的心血管風(fēng)險(xiǎn)，需加強(qiáng)高血壓管理。高血壓患病率高我國(guó)CKD患者高血壓知曉率和控制率較低，2012—2013年調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，血壓目標(biāo)值140/90mmHg和130/80mmHg的控制率分別為41.1%和15.0%。低知曉率和控制率導(dǎo)致CKD患者高血壓管理不足，影響預(yù)后。知曉率與控制率低CKD患者高血壓患病率存在城鄉(xiāng)差異，城市高于農(nóng)村，但農(nóng)村增長(zhǎng)速度更快。這種差異可能與城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布不均、健康意識(shí)差異等因素有關(guān)。城鄉(xiāng)差異患病率與知曉率年齡因素CKD患者高血壓患病率隨著年齡增長(zhǎng)顯著增加，年齡≥65歲是CKD高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素。老年人腎功能減退，水鹽調(diào)節(jié)能力下降，易導(dǎo)致血壓升高。飲食因素高鈉、低鉀飲食是我國(guó)人群高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，CKD患者對(duì)鈉鹽十分敏感。限制鈉鹽攝入可降低血壓，減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。生活方式因素超重和肥胖是高血壓的重要危險(xiǎn)因素，我國(guó)成年居民超重肥胖率超過50%，CKD患者中肥胖率更高。體重增加導(dǎo)致血壓升高，增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。危險(xiǎn)因素CKD患者高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)PowerPointDesign------------------Part02成人收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg可診斷高血壓。診室血壓測(cè)量是我國(guó)目前最為常用的血壓測(cè)量方法。診室血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)ABPM高血壓診斷閾值為：24h平均收縮壓≥130mmHg和（或）舒張壓≥80mmHg。ABPM能夠評(píng)估睡眠期間的血壓變化，確定夜間血壓是否下降，是心血管結(jié)局的強(qiáng)有力預(yù)測(cè)指標(biāo)。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）診斷標(biāo)準(zhǔn)HBPM平均收縮壓≥135mmHg和（或）舒張壓≥85mmHg可診斷高血壓。HBPM有助于提高患者依從性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓異常。家庭血壓監(jiān)測(cè)（HBPM）診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)初步篩查推薦成人血壓測(cè)量采用標(biāo)準(zhǔn)化診室血壓測(cè)量，如有條件，建議進(jìn)行診室外血壓測(cè)量。初步篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)高血壓患者，及時(shí)干預(yù)。確診與評(píng)估對(duì)于初診高血壓患者，應(yīng)進(jìn)行多次血壓測(cè)量，結(jié)合動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家庭血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果確診。確診后需評(píng)估患者心血管風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)體化治療方案。隨訪監(jiān)測(cè)定期隨訪監(jiān)測(cè)血壓變化，評(píng)估治療效果，調(diào)整治療方案。隨訪監(jiān)測(cè)有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓波動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥。診斷流程CKD患者高血壓的治療目標(biāo)PowerPointDesign------------------Part03降低心血管風(fēng)險(xiǎn)CKD合并高血壓患者降壓治療的目的是通過控制血壓，預(yù)防及延緩腎功能進(jìn)展，減少心腦血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)生。降低心血管風(fēng)險(xiǎn)可提高患者生存率和生存質(zhì)量。有效控制血壓可減少CKD患者的心、腦、腎等靶器官損傷，延緩疾病進(jìn)展。保護(hù)靶器官對(duì)于改善患者預(yù)后至關(guān)重要。保護(hù)靶器官合理的降壓治療可降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生活質(zhì)量。生活質(zhì)量的提高有助于患者更好地配合治療，形成良性循環(huán)。提高生存質(zhì)量總體治療目標(biāo)推薦CKD患者高血壓的降壓總體目標(biāo)為<140/90mmHg。該目標(biāo)適用于大多數(shù)CKD患者，可有效降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。010203一般CKD患者尿白蛋白排泄≥30mg/24h的患者特殊人群在可耐受的前提下，尿白蛋白排泄≥30mg/24h的CKD患者，建議血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg。更嚴(yán)格的血壓控制可進(jìn)一步降低蛋白尿患者的腎功能進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于合并糖尿病、老年患者、血液透析患者等特殊人群，應(yīng)根據(jù)具體情況制定個(gè)體化的血壓控制目標(biāo)。個(gè)體化目標(biāo)考慮了患者的耐受性和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，有助于提高治療效果。血壓控制目標(biāo)CKD患者高血壓的非藥物治療PowerPointDesign------------------Part04建議CKD合并高血壓患者限制飲食中鈉的攝入<2.3g/d（食鹽攝入量<6g/d），維持性血液透析患者<2.0g/d。限鈉飲食可降低血壓和尿蛋白水平，減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。限制鈉鹽攝入01建議CKD患者個(gè)體化調(diào)整飲食中鉀的攝入，以保證血鉀在正常范圍。鉀攝入需根據(jù)患者腎功能和血鉀水平調(diào)整，避免高鉀血癥。個(gè)體化鉀攝入02不建議中、晚期CKD患者或患有低醛固酮血癥等患者采用DASH飲食。建議采用地中海飲食，但需密切監(jiān)測(cè)血鉀。選擇健康飲食模式03飲食管理控制體重建議CKD合并高血壓患者減重，保持或達(dá)到基本的理想體重，不設(shè)立具體BMI指標(biāo)。體重控制有助于降低血壓，減少心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。增加體力活動(dòng)建議患有高血壓的非透析CKD患者每周進(jìn)行150min的中等強(qiáng)度體力活動(dòng)，或達(dá)到與身體耐受性相適應(yīng)的水平。體力活動(dòng)可改善血壓控制，提高患者整體健康狀況。限酒戒煙CKD合并高血壓患者建議不飲酒或限酒，避免飲用高度烈性酒。吸煙可增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，建議患者戒煙。生活方式干預(yù)緩解精神壓力建議CKD合并高血壓患者減輕精神壓力，調(diào)整心態(tài)。精神壓力可影響血壓控制，心理干預(yù)有助于改善治療效果。必要時(shí)藥物輔助應(yīng)用鎮(zhèn)靜、抗精神類藥物時(shí)應(yīng)咨詢專科醫(yī)生，并注意其不良反應(yīng)。藥物輔助需謹(jǐn)慎，避免對(duì)患者造成其他不良影響。心理干預(yù)CKD患者高血壓的藥物治療PowerPointDesign------------------Part05ACEI/ARB類藥物ACEI/ARB類藥物不僅能有效降壓，還能降低尿蛋白、延緩腎功能進(jìn)展，是CKD患者高血壓治療的首選藥物。使用過程中需監(jiān)測(cè)血肌酐和血鉀水平，避免不良反應(yīng)。CCB類藥物CCB類藥物適用于有明顯腎功能異常和鹽敏感性高血壓患者，可作為一線降壓藥物。長(zhǎng)效CCB可有效控制血壓，減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。利尿劑容量負(fù)荷過重的CKD患者，尤其是eGFR<30ml·min-1·（1.73m2）-1的患者，推薦使用袢利尿劑。利尿劑可減輕水鈉潴留，降低血壓。常用降壓藥物對(duì)于CKD合并高血壓患者，初始治療推薦ACEI或ARB聯(lián)用CCB，或ACEI或ARB聯(lián)用噻嗪類利尿劑。兩藥聯(lián)合可增強(qiáng)降壓效果，減少單藥治療的劑量和不良反應(yīng)。兩藥聯(lián)合如果兩藥聯(lián)合使用血壓仍未控制，推薦使用ACEI或ARB、CCB、利尿劑三藥聯(lián)合。三藥聯(lián)合適用于血壓控制不佳的患者，需根據(jù)患者情況調(diào)整藥物劑量。三藥聯(lián)合如果三藥聯(lián)合仍不能控制血壓，在沒有禁忌的情況下，可加用螺內(nèi)酯或其他降壓藥。根據(jù)患者合并癥、藥物療效及耐受性，制定個(gè)體化的治療方案。四藥聯(lián)合及個(gè)體化方案聯(lián)合治療策略妊娠患者妊娠期CKD患者血壓持續(xù)≥150/95mmHg需藥物治療，首選甲基多巴、拉貝洛爾和長(zhǎng)效硝苯地平。RASi類藥物對(duì)胎兒有不良影響，妊娠期絕對(duì)禁忌。血液透析患者建議ABPM作為圍透析期及維持性血液透析患者的血壓測(cè)量手段，血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg。血液透析患者高血壓控制的基礎(chǔ)是減少鹽攝入量和適當(dāng)?shù)母审w重控制。老年患者老年CKD合并高血壓患者在可耐受的前提下，應(yīng)逐步調(diào)整降壓藥劑量，實(shí)施個(gè)體化降壓方案。老年人需特別強(qiáng)調(diào)緩和醫(yī)療方式，提高生活質(zhì)量。特殊人群的藥物治療CKD患者高血壓的特殊管理PowerPointDesign------------------Part06建議CKD患者血鉀控制在正常范圍3.5～5.0mmol/L，監(jiān)測(cè)血