第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第四節(jié)支氣管哮喘病人的護(hù)理

1內(nèi)科組學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：1.哮喘的激發(fā)因素和發(fā)作特點(diǎn)2.主要護(hù)理診斷及合作性問題3.常用藥物、用藥護(hù)理及藥物吸入技術(shù)4.健康指導(dǎo)難點(diǎn)：哮喘的發(fā)病機(jī)制2

【概述】

1.概念

支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥性和氣道高反應(yīng)為特征的異質(zhì)性疾病。主要特征是氣道慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性、多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作和加重，多數(shù)病人可自行緩解或治療后緩解。32.哮喘病因和發(fā)病機(jī)制示意圖4環(huán)境因素遺傳易感個(gè)體炎細(xì)胞、細(xì)胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用氣道炎癥氣道高反應(yīng)性環(huán)境激發(fā)因子癥狀性哮喘神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常

3.病理

早期無明顯器質(zhì)性病理改變改變疾病進(jìn)展后肺膨脹及肺氣腫局部肺不張病程較久者氣道重塑、不可逆狹窄5【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史吸入特異性和非特異性變應(yīng)原感染史進(jìn)食魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等食物

服用普萘洛爾、阿司匹林等藥物

氣候變化、劇烈運(yùn)動(dòng)、妊娠、精神因素哮喘家族史

6（二）身體狀況1.癥狀先兆表現(xiàn)：干咳、呼吸緊迫感、連打噴嚏、流淚等典型表現(xiàn)：發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，伴有哮鳴音特征之一：夜間及凌晨發(fā)作和加重7

2.體征發(fā)作期：胸部呈過度充氣征象雙肺可聞及廣泛的哮鳴音呼氣音延長嚴(yán)重時(shí)寂靜胸非發(fā)作期：可無陽性體征89哮喘急性發(fā)作時(shí)病情的程度程度臨床表現(xiàn)血?dú)夥治鲅躏柡投戎夤苁鎻垊┹p度對(duì)日常生活影響不大，可平臥，說話連續(xù)成句，步行、上樓時(shí)有氣短。脈率<100次/分，可有焦慮基本正常＞95%能被控制中度日常生活受限，稍活動(dòng)便喘息，喜坐位，講話時(shí)斷時(shí)續(xù)，有焦慮和煩躁，哮鳴音響亮而彌漫。脈率100～120次/分，有焦慮和煩躁。PaO260-80mmHgPaCO2<45mmHg

91%～95%僅有部分緩解重度喘息持續(xù)發(fā)作，日常生活受限，休息時(shí)亦喘，端坐前弓位，大汗淋漓，常有焦慮和煩躁。脈率＞120次/分，常有焦慮和煩躁。PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg

≤90%無效危重病人不能講話，出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼吸時(shí)，哮鳴音明顯減弱或消失，胸腹部矛盾運(yùn)動(dòng)。脈率＞120次/分或變慢和不規(guī)則。PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg＜90%無效

3.并發(fā)癥氣胸、縱隔氣腫、肺不張慢性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病10（三）心理-社會(huì)狀況發(fā)作時(shí)精神緊張、煩躁、恐懼連續(xù)發(fā)作者產(chǎn)生依賴心理緩解后擔(dān)心復(fù)發(fā)反復(fù)發(fā)作者情緒悲觀11（四）輔助檢查1.痰液檢查:涂片可見嗜酸性粒細(xì)胞2.呼吸功能檢查3.動(dòng)脈血?dú)夥治?.胸部X線檢查5.特異性變應(yīng)原的檢測(cè)12（五）治療要點(diǎn)

1.脫離變應(yīng)原2.藥物治療（控制性藥物和緩解性藥物）3.免疫療法4.非特異性免疫療法糖皮質(zhì)激素是目前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。

13【護(hù)理診斷及合作性問題】

1.氣體交換受損：與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻力增加有關(guān)2.清理呼吸道無效：與支氣管黏膜水腫、分泌物多、痰液黏稠、無效咳嗽有關(guān)3.知識(shí)缺乏：缺乏正確使用吸入器的相關(guān)知識(shí)4.潛在并發(fā)癥：氣胸、肺不張、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、慢性肺源性心臟病14【護(hù)理目標(biāo)】1.病人呼吸困難緩解，能進(jìn)行有效呼吸2.能夠進(jìn)行有效的咳嗽，排出痰液3.能夠正確使用霧化吸入器15【護(hù)理措施】

（一）一般護(hù)理

1.環(huán)境與體位

脫離過敏原

提供安靜、舒適、清潔的環(huán)境

根據(jù)病情提供舒適的體位

哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)采取什么體位？162.飲食護(hù)理

提供清淡、易消化、足夠熱量的飲食

避免硬、冷、油煎食物

不宜食用魚、蝦、蟹等

多飲水3.口腔與皮膚護(hù)理

保持身體清潔舒適174.氧療護(hù)理吸氧流量一般為1-3L/min吸氧濃度一般小于40%吸氧時(shí)注意呼吸道濕化當(dāng)氧分壓小于60mmHg，二氧化碳分壓大于50mmHg，準(zhǔn)備機(jī)械通氣18

（二）病情觀察觀察癥狀監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊头喂δ芗訌?qiáng)對(duì)急性期病人的監(jiān)護(hù)19（三）促進(jìn)排痰每日飲水2500～3000ml保持呼吸道通暢

霧化吸入、有效咳嗽、體位引流、吸痰

20（四）用藥護(hù)理

1.觀察藥物療效和不良反應(yīng)

β2受體激動(dòng)劑-按醫(yī)囑用藥，不宜長期規(guī)律、單一、大量使用-宜與吸入激素等抗炎藥配伍使用-注意心悸、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)的發(fā)生21

糖皮質(zhì)激素正確掌握藥物吸入方法吸入藥物后立即用清水充分漱口口服用藥宜在飯后服用嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，不得自行減量或停藥觀察藥物不良反應(yīng)：肥胖、糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍等22

氨茶堿稀釋后緩慢靜脈注射，注射時(shí)間＞10min緩（控）釋片必須整片吞服，不能嚼服發(fā)熱、妊娠、小兒或老年有心、肝、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進(jìn)者慎用與西咪替?。浊杳纂遥?、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物合用應(yīng)減少用量23

其他藥物色苷酸鈉及尼多酸鈉用藥后咽喉不適、胸悶、偶見皮疹。不能突然停藥，以防哮喘復(fù)發(fā)。孕婦慎用。酮替芬用藥期間不宜駕駛車輛或高空作業(yè)。慎用引起哮喘的藥物，如阿司匹林。24

2.指導(dǎo)使用吸入器：是治療成功的關(guān)鍵（1）定量霧化吸入器（MDI）

開蓋，搖勻深呼氣雙唇包住咬口經(jīng)口吸氣,同時(shí)按壓噴藥屏氣10秒，緩慢呼氣不易掌握者加儲(chǔ)藥瓶25262728都保蝶式吸入器準(zhǔn)納器（2）干粉吸入器2930

打開外推滑動(dòng)桿吸入準(zhǔn)納器使用方法

（五）心理護(hù)理

發(fā)作期加強(qiáng)巡視，陪伴、安慰病人，減輕緊張、恐懼心理。

緩解期鼓勵(lì)病人參加體育鍛煉和社會(huì)活動(dòng)，提高社會(huì)適應(yīng)能力。31（七）健康指導(dǎo)

1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：提高治療依從性

2.生活指導(dǎo)：避免誘發(fā)因素避免攝入過敏的食物避免精神刺激和劇烈運(yùn)動(dòng)避免過度換氣動(dòng)作避免接觸刺激性氣體

323.自我監(jiān)測(cè)病情

識(shí)別哮喘發(fā)作先兆和加重征象緊急自我處理做好哮喘日記

監(jiān)測(cè)PEFR（最大呼氣峰流速值）知識(shí)窗：哮喘的三級(jí)預(yù)防334.用藥指導(dǎo)

了解所用藥物的用法與不良反應(yīng)指導(dǎo)病人或家屬掌握正確的藥物吸入技術(shù)5.心理社會(huì)指導(dǎo)為哮喘病人提供身心健康的支持家人或朋友參與對(duì)哮喘病人的管理34【護(hù)理評(píng)價(jià)】病人呼吸頻率、節(jié)律平穩(wěn)能選擇合適的排痰方法，排出痰液能正確使用霧化吸入器351．患者男性，48歲?；加邢?0年，一天前凌晨因感冒受涼再次發(fā)作，經(jīng)口服氨茶堿、支氣管擴(kuò)張劑仍不能控制，下午來醫(yī)院急診。氣急明顯，口唇發(fā)紺，鼻翼扇動(dòng)，不能平臥，應(yīng)擬診為()A．外源性哮喘B．內(nèi)源性哮喘C．混合性哮喘

D．心源性哮喘E．哮喘持續(xù)狀態(tài)答：E2．患者女性，28歲。因外出春游去植物園，出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴喘息1天入院。體檢：體溫36.5℃，脈搏90次/分，呼吸28次/分，血壓110/80mmHg，喘息貌，口唇發(fā)紺，在肺部可聞及廣泛哮鳴音，該患者發(fā)病最可能的過敏原是()A．花粉B．塵螨C．動(dòng)物毛屑

D．病毒感染E．精神因素答：A3．患者男性，48歲?；加邢?0年，一天前凌晨因感冒受涼再次發(fā)作，經(jīng)口服氨茶堿、支氣管擴(kuò)張劑仍不能控制，下午來醫(yī)院急診氣急明顯，口唇發(fā)紺，鼻翼扇動(dòng)，不能平臥，診為哮喘持續(xù)狀態(tài)，護(hù)理重癥哮喘患者時(shí)，錯(cuò)誤的是()A．守護(hù)在床邊，加強(qiáng)心理護(hù)理

B．安排舒適的半臥位或坐位

C．給予低流量鼻導(dǎo)管吸氧D．限制水的