恩度治療肺腺癌腦轉(zhuǎn)移

—劍走偏鋒，絕處逢生。河南省腫瘤醫(yī)院張米娜★2016年CSCO抗腫瘤血管生成治療學(xué)術(shù)爭霸賽王某某，男63歲，PS2分，不吸煙。2015.06.05因“頭暈頭痛半月，加重伴惡心、嘔吐2天”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腦部CT提示顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤并周圍水腫；胸部CT提示右肺炎癥并右肺上葉占位，為進(jìn)一步診治來我院。入院后查體：右側(cè)鎖骨上可捫及約“2×1.5”cm腫大淋巴結(jié)，余查體未及明顯陽性體征。進(jìn)一步完善了腦MRI及骨ECT?；颊呋厩闆r基線影像學(xué)檢查：腦部MRI2015.06.14腦部MRI表現(xiàn)：兩側(cè)額葉、右頂葉腦轉(zhuǎn)移瘤并周圍明顯水腫帶形成?；€影像學(xué)檢查：胸部CT2015.06.12胸部CT：1.右肺上葉腫塊并肺不張；2.雙肺門、縱隔及右鎖骨上多發(fā)腫大淋巴結(jié)?；€影像學(xué)檢查：骨ECT、頸椎MRI2015.06.13全身骨ECT：右前第一肋，下段頸椎骨質(zhì)代謝活躍（轉(zhuǎn)移？）2015.06.15頸椎MRI：C7椎體異常信號影，考慮轉(zhuǎn)移瘤。病理活檢于2015.09.12行B超引導(dǎo)下右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)活檢，病理示（右鎖骨上淋巴結(jié)）可見癌細(xì)胞浸潤，傾向腺癌。建議進(jìn)一步免疫組化。我們同時送檢了免疫組化及基因檢測，結(jié)果等待中……初步診斷如何進(jìn)行下一步治療？基因型尚未知伴有腦轉(zhuǎn)移癥狀初步診斷：右肺腺癌IV期（骨、腦轉(zhuǎn)移）NSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤的常規(guī)治療手段糖皮質(zhì)激素、脫水劑等姑息對癥治療手術(shù)立體定向放射外科(SRS)全腦放療(WBRT)全身治療化療(CT)靶向治療(TT)

如何選擇合適的治療方式？癥狀加重，放療暫停請放療科會診后擬行全腦放療。但患者腦轉(zhuǎn)移癥狀加重，出現(xiàn)言語錯亂，空間、人物認(rèn)知障礙，及“癲癇樣”抽搐發(fā)作。加強(qiáng)降顱壓，激素、鎮(zhèn)靜等藥物應(yīng)用，患者抽搐發(fā)作消失，變得嗜睡，輕度昏迷，認(rèn)知障礙無緩解。請放療科再次評估后，只得暫停放療。尋求出路另辟蹊徑？腦轉(zhuǎn)移瘤周圍水腫發(fā)生機(jī)制血腦屏障是腦水腫發(fā)生發(fā)展過程中起著關(guān)鍵性作用。1.腫瘤分泌的細(xì)胞因子VEGF——血管的通透性增加，產(chǎn)生腦水腫；2.腫瘤新生的毛細(xì)血管——無正常的血腦屏障結(jié)構(gòu)；3.免疫相關(guān)因子和炎癥因子的影響；4.腫瘤本身占位——引流靜脈回流受阻。VEGF腦水腫加重，放療抗拒！恩度聯(lián)合放療治療肺癌腦轉(zhuǎn)移及其獲益人群篩選的臨床研究

StudyonLungCancerCellsExpressingVEGFR2andtheImpactontheEffectofRHESCombinedWithRadiotherapyintheTreatmentofBrainMetastases,

ClinicalLungCancer,

2014,

15,

2,e23恩度恩度研究設(shè)計主要終點(diǎn)：兩組患者的近期療效ORR（CR+PR）.次要終點(diǎn)：OS，腦水腫減輕情況等。分層因素：原發(fā)灶VEGFR2表達(dá)、組織學(xué)類型、性別、年齡、腦轉(zhuǎn)移個數(shù)、原發(fā)灶控制與否試驗(yàn)組：放療加恩度（7.5mg/m2/d）持續(xù)滴注R評價主要終點(diǎn)和次要終點(diǎn)事件NSCLC腦轉(zhuǎn)移（僅限于腦轉(zhuǎn)移）有明確的神經(jīng)、精神癥狀KPS>60分

對照組：

單純放療StudyonLungCancerCellsExpressingVEGFR2andtheImpactontheEffectofRHESCombinedWithRadiotherapyintheTreatmentofBrainMetastases,

ClinicalLungCancer,

2014,

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2,e23研究結(jié)果客觀緩解率（ORR），聯(lián)合放療組vs單放組：90%vs75%，p=0.07。水腫指數(shù)：聯(lián)合組較單純放療組能明顯降低水腫指數(shù)。中位總生存（OS），聯(lián)合放療組vs單放組：9.0mvs7.0m，P=0.35。StudyonLungCancerCellsExpressingVEGFR2andtheImpactontheEffectofRHESCombinedWithRadiotherapyintheTreatmentofBrainMetastases,

ClinicalLungCancer,

2014,

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2,e23貝伐單抗在腦轉(zhuǎn)移瘤及腦水腫中的相關(guān)研究1.貝伐珠單抗在NSCLC腦轉(zhuǎn)移前瞻性臨床研究（PASSPORT）。2.BRAIN研究。3.貝伐珠單抗一線治療實(shí)體瘤腦轉(zhuǎn)移的安全性及有效性研究。

貝伐單抗治療腦膠質(zhì)瘤周圍水腫的作用治療選擇：恩度vs貝伐單抗？

我們的選擇：選擇恩度靜脈泵，30mg/天，持續(xù)泵入7天。同時繼續(xù)甘露醇、激素等對癥藥物應(yīng)用?；颊咴诙鞫葢?yīng)用的第3天，意識、認(rèn)知開始有好轉(zhuǎn)跡象，第7天進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，自已能下床活動，可以配合全腦放療，共完成DT30Gy/10F。至放療結(jié)束，患者僅存在輕度偶發(fā)頭痛，其余神經(jīng)、精神癥狀基本恢復(fù)。后續(xù)治療免疫組化：（右鎖骨上淋巴結(jié)）纖維組織內(nèi)腺癌浸潤，免疫組化標(biāo)記符合肺來源可能，免疫組化：CK+,CK7+,CK20-?；驒z測：EGFR野生型，ALK融合蛋白陰性。期間給予雙膦酸鹽治療，每月一次。后續(xù)治療2015.07.10-2015.10.09一線：培美曲塞+順鉑+恩度”×

4周期2015.10.30-2016.07.18維持：培美曲塞+恩度”×

11周期最佳療效PR治療過程中的影像學(xué)變化—腦部MRIWBRT1個月后WBRT3個月后基線MRI治療過程中的影像學(xué)變化—腦部CT10天前CT4個月前CT治療過程中的影像學(xué)變化—骨ECT

基線骨ECT

3個月前骨ECT

右前第1肋、下段頸椎濃聚影較前明顯減淡。治療過程中的影像學(xué)變化—胸部CT基線CT含鉑1個周期后含鉑3個周期后雙藥維持3個周期后續(xù)治療維持治療11個周期后評估肺部病灶PD。二線入篩”Nivolumab對比多西他賽治療二線治療晚期NSCLC的III期臨床研究“，目前尚處于篩