胃癌手術(shù)組織管理科學(xué)Agenda吻合口并發(fā)癥管理項(xiàng)目愿景胃癌手術(shù)組織管理科學(xué)：一.胃腸道的組織特性與機(jī)械吻合二.胃的組織愈合過程與并發(fā)癥三.胃癌切除術(shù)后重建的吻合技藝討論問題吻合口并發(fā)癥管理項(xiàng)目愿景搭建覆蓋全國的并發(fā)癥管理專家網(wǎng)絡(luò)，交流手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，降低手術(shù)并發(fā)癥，推動規(guī)范化診療，提升醫(yī)療質(zhì)量和患者預(yù)后！調(diào)研全國消化道腫瘤診療數(shù)據(jù)，推動信息交流，幫助完善共識和循證依據(jù)，提升國際影響！吻合口漏吻合口出血吻合口狹窄胃腸手術(shù)常見的嚴(yán)重并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生率差異[1]Rahbari,N.N.,J.Weitz,W.Hohenberger,etal.,Definitionandgradingofanastomoticleakagefollowinganteriorresectionoftherectum:aproposalbytheInternationalStudyGroupofRectalCancer[J].Surgery,2010.147(3):339-51.[2]Deguchi,Y.,T.Fukagawa,S.Morita,etal.,Identificationofriskfactorsforesophagojejunalanastomoticleakageaftergastricsurgery[J].WorldJSurg,2012.36(7):1617-22.[3]Markar,S.R.,M.Penna,V.Venkat-Ramen,etal.,Influenceofcircularstaplerdiameteronpostoperativestenosisafterlaparoscopicgastrojejunalanastomosisinmorbidobesity[J].Surg

Obes

RelatDis,2012.8(2):230-5.[4]所劍等胃手術(shù)后十二指腸殘端瘺的預(yù)防與處理發(fā)生率為1.6%-18%[1]。發(fā)生率為0.4%-8%[3]。發(fā)生率為0.3%-5%[4]。十二指腸殘端漏發(fā)生率為1%-4%，病死率為10%[2]梗阻，等等

各種并發(fā)癥----吻合口并發(fā)癥之“漏”與“瘺”膿腫漏腹壁外瘺：內(nèi)口---竇道---外口空腔臟器內(nèi)瘺：瘺口---竇道---瘺口英文：LeakageFistula未控制的腹腔感染也可導(dǎo)致瘺的發(fā)生吻合口“漏”比“瘺”的危害更大吻合口的“漏”尚不成熟：漏出的內(nèi)容物

對鄰近組織的侵蝕、感染

的范圍等都有繼續(xù)擴(kuò)大的

可能

------由此帶來各種不同

程度的全身應(yīng)激反應(yīng)！

吻合口的“瘺”“漏”局限后形成“瘺”

漏出的內(nèi)容物經(jīng)竇道流

出體外，感染也較局限可能會有一定程度的全身反應(yīng)，但較為穩(wěn)定。英文：LeakageFistula發(fā)生漏的原因：病人的因素：體型肥胖，高齡、癱瘓、術(shù)前放化療------

組織愈合能力差：營養(yǎng)不良、糖尿病------

局部因素：操作空間狹窄、畸形------

腫瘤局部進(jìn)展嚴(yán)重-----強(qiáng)行切除、吻合后、閉合!醫(yī)生的因素：術(shù)者年資、累積手術(shù)量，團(tuán)隊(duì)配合，術(shù)者

培訓(xùn)狀況、手術(shù)規(guī)范，當(dāng)日的情緒影響等

操作：漏縫、密縫、血供、張力------器械的因素：器械設(shè)計(jì)、

生產(chǎn)工藝、質(zhì)量控制------上述因素都排除后，“漏”就完全能夠避免？縫合材料的因素：縫線縫針的選擇------最大限度地避免“偶然因素”中相應(yīng)的“致漏”原因！相應(yīng)臟器的組織特性吻合過程中相應(yīng)組織的變化特點(diǎn)及其對組織愈合的影響人體組織管理科學(xué)體系吻合器的工作原理、縫線的選擇、以及吻合的技藝避免吻合口漏機(jī)械吻合的合理應(yīng)用使消化道吻合標(biāo)準(zhǔn)化、簡單化標(biāo)準(zhǔn)化：高度的一致性，可重復(fù)性，

減少人為因素所造成的各種誤差；

過密、過疏，過窄、過大，漏縫、誤縫（對側(cè)）----簡單化：操作簡單，容易掌握；

手工操作為主的年代，消化道吻合是基本功，數(shù)年苦練始成，機(jī)械吻合操作只需熟悉器械，掌握要領(lǐng)---

就如數(shù)年苦練武藝的拳師，與接受正規(guī)步槍操典訓(xùn)練僅2周的年輕士兵

---操典訓(xùn)練甚為重要！一、胃腸道的組織特性與機(jī)械吻合二、胃的組織愈合過程與并發(fā)癥三、胃癌切除術(shù)后重建的吻合技藝一、胃腸道的組織特性：1、粘彈性正向、側(cè)向的彈性與反彈性；受到外力作用會發(fā)生形變；失壓后會試圖恢復(fù)原形。

合適的壓力設(shè)計(jì)；縫釘穩(wěn)固，不變形。2、滯后性因粘彈性，在應(yīng)力作用下，組織不斷試圖反彈，正向、側(cè)向的彈力與反彈力相互作用，達(dá)到平衡、穩(wěn)定需要一段時(shí)間-----蠕變粘彈性、滯后性

將組織壓縮到理想的釘合厚度需要一定的時(shí)間，否則會造成組織損傷，影響愈合

-----擊發(fā)前需等待：預(yù)壓迫！器械對組織的切割縫釘對組織的切割

施壓過猛則易發(fā)生組織切割，尤其是粘膜、粘膜下層；

3.物理特征不同臟器，甚至同一臟器的不同部位組織厚

度與血供狀態(tài)存在著差異。

-----選擇不同的成釘高度或合適的釘倉。吻合后的成釘高度在胃腸壁厚度的75%左右為宜！成釘高度（厚度）胃壁大部分?jǐn)嗔褦D壓、釘合過緊致縫釘損傷組織機(jī)械吻合操作不慎造成組織損傷對愈合的影響漿膜、肌層的斷裂難以支持?jǐn)喽说耐暾?，粘膜及粘膜下層的損傷嚴(yán)重地影響愈合！愈合過程中，粘膜層、粘膜下層至關(guān)重要粘膜層血供最為豐富粘膜下層幾乎全由膠原蛋白構(gòu)成是組織愈合的主要材料保護(hù)粘膜層和粘膜下層保障血供和抗張強(qiáng)度良好愈合效果吻合前“預(yù)壓迫”的意義

------組織的粘彈性與滯后性1，預(yù)壓迫對粘膜層的影響分組粘膜切割發(fā)生率%

不預(yù)壓4R67.9預(yù)壓4R17.9不預(yù)壓6R91.7

預(yù)壓6R41.7對組織預(yù)壓迫組對粘膜層切割的比例明顯低于未壓迫組（50%）（P<0.001)擊發(fā)前的壓迫等待可以使組織應(yīng)力松弛下來，同時(shí)壓出組織間液，降低粘膜、粘膜下層斷裂現(xiàn)象的發(fā)生！2，預(yù)壓迫對止血的影響動物實(shí)驗(yàn)：

以4排釘器械釘合胃腸組織，分別壓迫等待0S、20S、1min、3min時(shí)間后擊發(fā)，

觀察吻合線處出血點(diǎn)數(shù)目：

0S與20S的出血點(diǎn)有明顯差別，而其后的時(shí)間段就再

無差別。擊發(fā)前的壓迫等待可以降低吻合口出血的發(fā)生！吻合前“預(yù)壓迫”的意義3，最佳的組織壓迫時(shí)間動物實(shí)驗(yàn)表明最佳預(yù)壓迫時(shí)間為15秒！壓迫時(shí)間預(yù)壓迫不足粘膜損傷止血差預(yù)壓迫過度組織損傷？

缺血最佳預(yù)壓迫組織安全良好止血影響組織愈合影響組織愈合吻合前“預(yù)壓迫”的意義

二、組織血供止血(Hemostasis):對組織施加合適的壓力，平衡止血(Hemostasis)與灌注(Perfusion)止血灌注（血供）灌注(Perfusion)：機(jī)械吻合壓迫止血與灌注的平衡缺血出血擠壓或釘合過緊則缺血，影響組織愈合，甚至不愈合，出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥。擠壓或釘合過松則出血，同樣影響組織愈合，出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥。對器械的要求：縫釘?shù)男螒B(tài)、排列與血供成釘高度的影響、成釘形態(tài)的影響過松出血組織

適中組織過緊缺血卓越止血效果以三排縫釘保證止血效果；以交合式立體成釘及交錯的排列方式維持組織灌注。將傳統(tǒng)4排2B成釘升級為創(chuàng)新的6排3D成釘NTLC其他產(chǎn)品成釘高度可調(diào)每個(gè)釘倉上，均具有藍(lán)、金、綠三種成釘高度可選擇可針對不同不同組織厚度選擇不同成釘高度而無需換釘倉胃的離斷優(yōu)選金色成釘高度減少產(chǎn)品型號,方便庫存管理一、胃腸道的組織特性與機(jī)械吻合二、胃的組織愈合過程與并發(fā)癥三、胃癌切除術(shù)后重建的吻合技藝吻合口的組織愈合過程–修復(fù)過程炎性反應(yīng)期止血和清除壞死組織修復(fù)期膠原蛋白沉積成熟期疤痕形成和重塑（1-3天）（3-5天）（5-7天）影響組織愈合過程的因素良好的血供無吻合口張力

健康的吻合口邊緣組織對吻合材料的排斥反應(yīng)細(xì)菌污染遠(yuǎn)端梗阻網(wǎng)膜營養(yǎng)低血容量敗血癥細(xì)菌數(shù)量腸梗阻縫線/縫釘組織釘合力徑向張力吻合口張力1，炎癥反應(yīng)2，徑向張力3，組織損傷不同愈合期膠原蛋白含量的變化示意圖13579------膠原蛋白總量膠原蛋白溶解膠原蛋白合成術(shù)后3天膠原蛋白總含量最低12h3d5d7d------炎癥反應(yīng)膠原蛋白總量炎癥反應(yīng)時(shí)間延長膠原蛋白降解時(shí)間延長合成減慢，延遲愈合甚至不愈而漏！感染、排異等炎癥反應(yīng)對吻合口組織愈合的影響局部污染、感染及組織對吻合材料的排異反應(yīng)等對吻合口的愈合有影響！胃腸吻合時(shí)所提倡的無張力吻合通常理解為

胃腸道及其系膜的縱向無張力關(guān)于無張力吻合在機(jī)械吻合時(shí)胃腸的徑向張力也值得重視！系膜張力腸管張力以CDH29擊穿手套實(shí)驗(yàn)為例有張力無張力徑向張力過大時(shí)吻合的結(jié)果吻合時(shí)的徑向張力示意圖過于用力牽拉擬行吻合的胃腸道斷端，導(dǎo)致被吻合器的器身或釘砧頭抵住的組織張力過大！※ILS25isusedonanimaltissue張力適宜的吻合口徑向張力過大吻合的后果----動物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果張力過大的吻合口結(jié)論：吻合口徑向張力過大易致吻合口組織損傷，成釘

不規(guī)則，增加吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)！※ILS25isusedonanimaltissue手套有彈性，將吻合器身用力抵住手套進(jìn)行吻合，彈性回縮后，吻合口縮窄。結(jié)論：吻合口張力大可能導(dǎo)致吻合口在吻合后回縮，增加吻合口狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。胃腸道組織同樣有彈性，徑向張力過大，會出現(xiàn)同樣的結(jié)果低位直腸保肛手術(shù)會出現(xiàn)同樣情況直腸閉合殘端如果張力過大，回縮后縫釘在組織間移位、變形，不利于組織愈合，嚴(yán)重者不愈！弧形切割吻合器凱途應(yīng)用于低位直腸保肛手術(shù)弧形切割吻合器可在狹小骨盆中比30mm縫合器置入更低的位置

為確保血供，要點(diǎn)在于將系膜處理到吻合器主體的邊緣。有導(dǎo)致血供不足的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)鍵部位的無張力吻合操作----低位直腸與高位食管食道下段，完成荷包結(jié)扎后，反復(fù)向下牽拉釘砧頭使肌層向上脫落，無法吻合。一、胃腸道的組織特性與機(jī)械吻合二、胃的組織愈合過程與并發(fā)癥三、胃癌切除術(shù)后重建的吻合技藝擠壓組織應(yīng)均衡一致，出現(xiàn)偏頗則易損傷組織，且釘合肯定出問題。擠壓組織即使很理想，釘合過程出現(xiàn)偏頗，也會損傷組織，出問題。影響組織愈合完成高質(zhì)量的吻合與術(shù)者的操作有關(guān)釘合過松！適宜的釘合！胃腸壁厚度的75%適宜的釘合！釘合過緊！要點(diǎn)：選擇適宜的成釘高度-----直線切吻使用直線切割吻合器時(shí)，應(yīng)根據(jù)不同厚度

的組織選擇不同顏色的釘倉75%薄組織中等厚度組織厚組織十二指腸·空腸結(jié)腸·胃·直腸胃·結(jié)腸水腫組織成釘高度1.0-1.5mm空腸空腸吻合成釘高度1.5mm–2.0mm胃空腸吻合食管胃吻合胃十二指腸吻合成釘高度2.0mm–2.5mm水腫組織梗阻組織要點(diǎn)：選擇適宜的成釘高度-----圓形吻合器

要點(diǎn)：術(shù)者操作旋緊手柄施力于手柄機(jī)械傳動至釘砧頭完成擠壓完成釘合機(jī)械傳動至釘砧頭通過監(jiān)視窗觀察擠壓程度以圓形吻合器為例

任何一次機(jī)械傳動都應(yīng)準(zhǔn)確無誤地把術(shù)者的力量傳遞到目標(biāo)點(diǎn)，不縮小、不放大、

，保證到達(dá)目標(biāo)點(diǎn)的力量均衡，不偏不倚！不提前、不錯后機(jī)械傳動過程中的任何一點(diǎn)誤差，都會導(dǎo)致擠壓、釘合動作的偏頗，造成組織損傷，影響組織愈合！器械的精

密程度！完成高質(zhì)量的吻合與器械質(zhì)量有關(guān)早期的器械工藝粗糙，幾乎無質(zhì)控，反復(fù)使用的次數(shù)越多，誤差越大！工藝精良的器械機(jī)械傳動精確，安全、保護(hù)措施健全；舒適度、安全性等是早期器械無法比擬的！器械吻合完成手工吻合困難的吻合減少手術(shù)及麻醉時(shí)間吻合質(zhì)量高、吻合口并發(fā)癥少開腹和腹腔鏡手術(shù)均適用金屬釘組織相容性好.手工縫合外科醫(yī)師最基本操作技能吻合器應(yīng)用的前提保證器械吻合的吻合質(zhì)量吻合器不可能完全替代手工吻合器械吻合與手工吻合足夠張力強(qiáng)度組織愈合后完全吸收組織相容性好無炎癥反應(yīng)不利細(xì)菌生長易于操作打結(jié)牢固不滑脫組織損傷小易于組織切口愈合無致癌性理想的縫線[1]何為理想的縫線天然合成多股單股不可吸收可吸收縫線分類理想的規(guī)格U.S.P.102-03-04-05-0E.P.43.5321.51直徑mm0.400-0.4990.350-0.3990.300-0.3490.200-0.2490.150-0.1990.100-0.149U.S.P.03.52-033-024-01.5??????10-00.247362514MetricE.P.消化道重建縫線選擇足夠的張力強(qiáng)度，滿足吻合組織愈合過程中所需張力

更安全的縫合縫線材料生物相容性好，減少炎癥反應(yīng)對

粘膜下層愈合過程中膠原纖維代謝的影響

更好的組織愈合更小的組織損傷

減低吻合口出血風(fēng)險(xiǎn)避免細(xì)菌的定植，抑制細(xì)菌的繁殖

減低SSI風(fēng)險(xiǎn)絲線合成可吸收縫線絲線穿針，針眼組織損傷大編織間隙易附著細(xì)菌組織反應(yīng)較大長期存留體內(nèi)組織損傷小可吸收，減少體內(nèi)異物存留組織反應(yīng)較小帶有抗菌劑涂層的可吸收線可避免細(xì)菌在縫線的定植在消化道重建方面，由于絲線吻合的異物肉芽腫發(fā)生率、線結(jié)殘留率及吻合口水腫、潰瘍、出血發(fā)生率等均顯著高于可吸收線，推薦使用可吸收縫線[1]人