ICS11.020CCSC05團(tuán) 體 標(biāo) 準(zhǔn)T/CMAMZ13—2022慶巴灑曲（肝硬化腹水）藏醫(yī)診療指南2022-08-10發(fā)布 2022-10-01實(shí)施中 國(guó) 民 族 醫(yī) 藥 學(xué) 會(huì) 發(fā)布T/CMAMZ13－2022T/CMAMZ13－2022PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANII目 次前言 III引言 IV圍 1范性引文件 1語(yǔ)定義 1診斷點(diǎn) 1病因病因 1診斷基礎(chǔ) 2診斷對(duì)象 2診斷途徑 24.3 診斷方法 2分型類 2輕、型 2按病展段 2三因分型 2臨床現(xiàn) 3輔助查 3實(shí)室查 3影學(xué)查 3鑒別斷 3實(shí)室查及影學(xué)檢查 3腹水檢測(cè) 3療則方案 3治療原則 3辨證論治 3色療 5針刺竅放水法 5藏醫(yī)美（灸療法 5藏醫(yī)尼哈灌）療法 5藏醫(yī)霍美熱）療法 5藏醫(yī)擦（熱）療法 5效定 5綜合療評(píng)標(biāo)準(zhǔn) 5藏醫(yī)證療評(píng)標(biāo)準(zhǔn) 6防與調(diào)攝 7飲食 7起居 7附錄A(范性)醫(yī)瀉（瀉療操作規(guī)程 8附錄B(規(guī)范)醫(yī)如哈灌）療法作程 10附錄C(范性)巴曲（硬腹水）醫(yī)療指(文版) 12參考獻(xiàn) 22T/CMAMZ13－2022T/CMAMZ13－2022PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANIV前 言GB/T1.1－20201本文件由國(guó)家中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)歸口指導(dǎo)。。（國(guó)家中醫(yī)藥管理局藏醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)研究推廣基地、青海省藏醫(yī)文件主要起草人：德慶白珍、頓珠旦達(dá)、尼瑪多吉、普窮次仁、多吉次仁、尼瑪多吉、次仁桑陪、蘭科加、吉美旺久、仁增曲東、拉姆普赤、拉珍、加洋扎西、倉(cāng)決、白央、次巴卓瑪、普確、米瑪倉(cāng)覺。本文件由中國(guó)民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)（藏醫(yī)藥委員）專家：尼瑪次仁、白瑪央珍、姚曉武、楊宏權(quán)、仲勤；中國(guó)民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)組成員：許志仁、梁峻、劉頌陽(yáng)、侯玉杰；中國(guó)民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)化相關(guān)專家：徐春軍、胡建華、郭朋等審定。本文件為首次發(fā)布。引 言少數(shù)民族醫(yī)藥是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥的重要組成部分，具有鮮明的民族性、地域性和傳承性，在民族聚居地區(qū)有著深厚的群眾基礎(chǔ)，深受本民族人民信賴與認(rèn)同，對(duì)保障人民健康和促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展發(fā)揮著重要作用。促進(jìn)少數(shù)民族醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，事關(guān)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、尊重民族情感、傳承民族文《慶巴灑曲（肝硬化腹水）藏醫(yī)診療指南》內(nèi)容包括范圍、規(guī)范性引用文件、術(shù)語(yǔ)和定義、診斷要點(diǎn)、分型分類、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、鑒別診斷、治療方案及原則、特色治療、療效評(píng)定、預(yù)防與調(diào)攝、參考文獻(xiàn)等內(nèi)容。其編寫目的，在于規(guī)范藏醫(yī)對(duì)慶巴灑曲（肝硬化腹水）病的診斷、治療，為臨床醫(yī)師提供對(duì)藏醫(yī)慶巴灑曲（肝硬化腹水）標(biāo)準(zhǔn)化診療策略與方法，從而提高對(duì)藏醫(yī)慶巴灑曲（肝硬化腹水）病的診療水平和科研水平。肝硬化是由多種肝炎引起的慢性肝病。腹水是失代償期肝硬化患者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是肝硬化自然病程進(jìn)展的重要標(biāo)志。因此，腹水的防治一直是臨床工作中常見的難點(diǎn)和研究的熱點(diǎn)問題。藏醫(yī)慶巴灑曲（肝硬化腹水）病是國(guó)家中醫(yī)藥管理局“臨床研究基地”的重點(diǎn)研究病種，其治療技術(shù)水瀉療法已進(jìn)行了臨床研究，并形成了此項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)范。編號(hào)：2018YFC1708001）的支持下，由西藏自治區(qū)藏醫(yī)院牽頭，組織青海省藏醫(yī)院、西藏自治區(qū)山南市藏醫(yī)院、西藏自治區(qū)日喀則市藏醫(yī)院、西藏自治區(qū)那曲市藏醫(yī)院、西藏自治區(qū)昌都市藏醫(yī)院等完成多中心臨床和回顧性研究；通過開展文獻(xiàn)研究、臨床評(píng)價(jià)、方案優(yōu)化、特色技術(shù)研究、診療指南制定等方面的研究，并進(jìn)行專家論證，形成藏醫(yī)對(duì)慶巴灑曲（肝硬化腹水）病病機(jī)認(rèn)識(shí)的共識(shí)，并且制定了能體現(xiàn)藏醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)、易學(xué)、實(shí)用的臨床治療方案、治療技術(shù)、診療指南及治療制劑等關(guān)鍵技術(shù)規(guī)范；通過病歷回顧性研究、文獻(xiàn)研究、專家論證、臨床研究等，客觀地評(píng)價(jià)了藏醫(yī)治療慶巴灑曲（肝硬化腹水）的診療方案及其技術(shù)的有效性、安全性和實(shí)用性，為臨床工作提供了科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。本《指南》體現(xiàn)藏醫(yī)診治慶巴灑曲（肝硬化腹水）的辨證分型及其方證對(duì)應(yīng)原則，簡(jiǎn)明實(shí)用，可操作性強(qiáng)，符合醫(yī)療法律和法規(guī)要求，具有一定的指導(dǎo)性、普遍性和可參照性，適用于藏醫(yī)內(nèi)科學(xué)醫(yī)療、教學(xué)、科研和相關(guān)管理工作，可作為臨床實(shí)踐、診療規(guī)范和質(zhì)量控制的主要參考依據(jù)。本《指南》得到國(guó)家中醫(yī)藥管理局、西藏自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)、中國(guó)民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)的高度重視和支持。對(duì)工作組和專家組成員許志仁、梁峻、劉頌陽(yáng)、侯玉杰、徐春軍、郭朋、胡建華等所提出的指導(dǎo)意見，在此表示感謝。同時(shí)，也向參與本《指南》制定工作的五大藏區(qū)各藏醫(yī)院諸位專家同仁表示謝意。為了便于推廣和應(yīng)用，本指南采用漢文版和藏文版，將藏文版做為附錄一起發(fā)布。因?yàn)闀r(shí)間倉(cāng)促等原因未能涵蓋所有內(nèi)容，如有不妥之處，望大家在使用過程中及時(shí)提出反饋意見，以便今后修訂完善。T/CMAMZ13－2022T/CMAMZ13－2022PAGEPAGE10慶巴灑曲（肝硬化腹水）藏醫(yī)診療指南范圍本文件規(guī)定了慶巴灑曲（肝硬化腹水）的診斷、辨證和治療。本文件適用于慶巴灑曲（肝硬化腹水）的診斷與治療。下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。T/CMAMZ3－2019藏醫(yī)美雜（火灸）技術(shù)T/CMAMZ4－2019藏醫(yī)擦圖（鹽熱敷）技術(shù)T/CMAMZ5－2019藏醫(yī)霍爾美（熱敷）技術(shù)術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.13.1慶巴灑曲硬水） cirrhoticascites肝硬化腹水是失代償期肝硬化患者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,是肝硬化病程進(jìn)入失代償期的重要標(biāo)志。1115％，544％～85％[1]注2：（痼疾癥）之一，藏醫(yī)經(jīng)典“四部醫(yī)典”第三部秘訣本（10）少尿、口舌干燥、下肢水腫[2]診斷要點(diǎn)1)肝血充斥壞血增生而外溢，肝火4.2 （????）隆、赤巴偏盛，患者自感乏力、腹脹、呼吸急促、活動(dòng)不便、納差。4.3 （???）患者體征表現(xiàn)為腹部隆起、脈網(wǎng)遍布、下肢浮腫、眼黃、肝掌、蜘蛛痣、面色晦暗、口舌干燥等。4.4 ????~?）地域：季節(jié)：四個(gè)季節(jié)；體質(zhì)：隆型、赤巴型、隆赤型；年齡：中青年、消化功能：功能差。4.5 （???）通過望診、問診、觸診“三診”方法診斷。輕型、重型重型則咳嗽多，氣促，眼目發(fā)黃，劇渴，尿色紅黃，稠而量少，精氣耗盡，疲乏無(wú)力，引流腹水為紅黃色稠腹水。初期侵入期，中期發(fā)展期，末期形成期。由“赤巴”偏盛形成的熱性腹水：脈象緊，尿色紅黃而濃，舌質(zhì)干紅無(wú)苔，可伴有咳嗽，眼目偏黃，腹部青筋脈網(wǎng)遍布，肌色發(fā)青，腹部膨大而四肢干瘦。由“培隆”偏勝形成的寒性腹水：脈象沉而遲緩，尿色清亮，舌質(zhì)偏膩稍有苔，偶爾腹瀉，腹部膨大四肢皆腫脹。1)藏醫(yī)學(xué)三因?qū)W說認(rèn)為，隆、赤巴、培根，是構(gòu)成人體并推動(dòng)生命活動(dòng)的三種能量與物質(zhì)基礎(chǔ)，同時(shí)也是產(chǎn)生一切疾病的根本因素，對(duì)于人體的生理功能和病理機(jī)制，莫不以此三者的生成變化為理論根據(jù)。腹部膨隆伴腹脹、少尿、口舌干燥、雙下肢水腫、乏力、鞏膜黃染、納差、面色晦暗，腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性、腹壁靜脈曲張。尿癥：色紅或黃，稠而量少、味濃烈，尿液蒸汽大，泡沫細(xì)小易散，漂浮物形如棉花團(tuán)，沉淀物較厚；舌診：色紅、質(zhì)干而糙；脈診：脈象細(xì)緊而速快。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查肝腎功能、肝纖維化檢查、血電解質(zhì)、血氨、凝血功能、血常規(guī)檢查，腹水常規(guī)及病理檢查。影像學(xué)檢查腹部超聲、CT或MRI檢查，肝瞬時(shí)彈性成像。鑒別診斷凡臨床診斷為腹水，經(jīng)病原學(xué)或血清學(xué)特異方法確定為某一型的肝炎時(shí)，包括肝功能損害、門脈高壓的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查即可鑒別。腹水檢測(cè)腹腔穿刺術(shù)獲取適當(dāng)?shù)母顾M(jìn)行分析，是診斷腹水病因的最快捷有效的方法，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)可以鑒別門脈高壓性腹水和其他原因引起的腹水，此外還可以鑒別感染情況。治療原則以三因調(diào)和平衡治則針對(duì)不同分型分級(jí)辨證施治，預(yù)防腎功能損傷及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥發(fā)生。辨證論治）治療方法：因精濁未被消化，胃火衰敗而致病，疏通脈道，去除病因。適應(yīng)于各型。推薦方藥：石榴健胃散(國(guó)藥準(zhǔn)字Z54020030)【成份】石榴子、肉桂、豆蔻、蓽茇、紅花、冬葵果。2。藏成藥：根據(jù)病情選用以下藥物：01276～823煎湯服。一次3g～5g，一日2次。Z540200262Z540200544～53Z540200694～62秘訣清涼丸（4～62）推藏成藥：黨坐散（Z220090519）功能主治：溫胃益火，保肝利膽。用于消化不良，各種肝膽疾212二十五味桑肽樂丸（Z20220628000）清肺止咳，平喘。用于哮喘，肺膿腫等各種新舊6712二十五味鹿角丸（Z220080409）功能主治：養(yǎng)肺，祛腐，排膿。用于陳舊性肺炎，肺6～823）中期[3]藏成藥：嘎地除瀉2)（制2g34德本久覺3)。成分：塔奴（制、喜馬拉雅大戟（制、訶子、掌葉大黃、中旬藍(lán)種花、高山大234次操作標(biāo)準(zhǔn)見附錄A。蘇卡·年尼多吉.千萬(wàn)舍利子[M].北京：中國(guó)藏學(xué)出版社，2005：384.宇妥·云丹貢布.四部醫(yī)典（藥王山木刻版）[M1982：14.）治療方法：疏通脈道，消腫利水。推薦方藥：朗秦剛嘎秋久，牛黃、紅花、巴夏嘎、波橉瓜子、獐牙菜、綠絨蒿、甘肅棘豆、大托葉云石、冬葵、螃蟹、芫荽果等十八味組成，用于熱性水腫。藏成藥：三味蒺藜湯散（Z220090531）3g～52八味沉香利尿丸（Z220080388）功能主治：利尿，養(yǎng)心安神。用于“寧龍”病引起的3丸～412Z20220600000)功能主治：溫胃消食，健脾除濕，溫通脈道，利尿消腫。212特色治療（。藏醫(yī)美雜火灸）(T/CMAMZ3-2019)（）（療法操作標(biāo)準(zhǔn)詳見附錄。（(T/CMAMZ5-2019)適用于乏力、納差、寐差或“隆”偏勝者，具有益氣安神之功效。藏醫(yī)擦圖）(T/CMAMZ4-2019)適用于隆、培根型偏勝者，有效改善腹脹、腸鳴、腹痛、消化力弱等癥狀。[4]B1200mL3顯效：腹水及肢體水腫大部分消退,B超檢查腹水減少＞50％；癥狀明顯改善,腹脹明顯減輕,每日尿量＞1000mL,體重減輕＞2kg,或腹圍縮?。?cm。有效：腹水及肢體水腫有所消退,B超檢查腹水減少＜50％；癥狀略有改善,腹脹略減輕,24h尿量不足1000mL,體重有所減輕但＜2kg,或腹圍縮?。?cm、但＜5cm。無(wú)效：腹水、體重、腹圍、癥狀無(wú)改善或加重者。藏醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見表.1。表.1藏醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主癥0分2分4分6分評(píng)分浮腫無(wú)膝關(guān)節(jié)以下浮腫髖關(guān)節(jié)以下浮腫全身浮腫腹部脹滿膨隆無(wú)內(nèi)自行緩解食后腹部脹滿，累積時(shí)間2h～4h之內(nèi)4h緩解尿量減少無(wú)24h尿量>2000mL尿量減少明顯，需服用利尿劑服用利尿劑，尿量沒有增加口舌干燥無(wú)偶覺口舌干燥晨起口舌干燥持續(xù)口舌干燥次癥0分1分2分3分評(píng)分脅肋疼痛無(wú)隱隱作痛，可以忍受疼痛較重，影響作息疼痛劇烈，難以忍受倦怠乏力無(wú)力工作四肢乏力，勉強(qiáng)堅(jiān)持日?；顒?dòng)全身無(wú)力，終日不愿活動(dòng)食欲不振無(wú)1/3食欲不佳，食量減少1/3以上終日不欲進(jìn)食，食量減少1/2以上小計(jì)02612301分。臨床治愈：服藥后癥狀和體征明顯改善(療效指數(shù)＞95％ ）。顯效：服藥后癥狀和體征明顯改善(7095％）。有效：(3070）。無(wú)效：服藥后,癥狀和體征無(wú)明顯改善或加重者（療效指數(shù)≤30％）。1治療前積分－治療）÷100％。]預(yù)防與調(diào)攝飲食飲食以清淡、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富為原則。宜少食多餐，并補(bǔ)充足量維生素。食材需精工細(xì)作，細(xì)[5。起居患者應(yīng)養(yǎng)成良好的起居作息習(xí)慣，生活有規(guī)律，保證充足睡眠，保持大便通暢。疾病恢復(fù)期應(yīng)注附錄A藏醫(yī)催瀉（水瀉）療法操作規(guī)程目的確保水瀉療法的規(guī)范性和可操作性。適用適用于各種肝炎引起的轉(zhuǎn)氨酶及血清膽紅素升高以及肝腹水病癥。亦可用于食物或藥物等的熱性中毒、六腑的熱癥、膽汁淤積、膽汁返流等“培赤”引起的內(nèi)科系疾病的輔助治療。在行水瀉治療前應(yīng)核查并確定患者的身體狀況及病情是否符合清瀉療法的治療條件。除上述病癥外患有嚴(yán)重的“隆”病及體質(zhì)虛弱、貧血、胃火功能下降引起慢性胃腸炎等、痔瘡、有嘔吐癥狀者，以及因體質(zhì)虛弱引起脈細(xì)弱而紊亂的患者不益進(jìn)行催瀉療法。規(guī)程具體如下：13：00～15：0015min具體如下：22：004（以患者腹瀉的難易可適量增加藥0mi～30in10mL124具體如下：瀉療過程中，出現(xiàn)腹部積氣脹痛時(shí)，應(yīng)熱敷胃部并囑患者適量活動(dòng)，以增加胃腸蠕動(dòng)，或用在瀉療過程中，糞質(zhì)會(huì)由濃且色黃逐漸變?yōu)橄《?，但其后糞質(zhì)轉(zhuǎn)為膽汁樣黃色，并患者瀉療過程中，患者自述不適并逐漸加重，伴有神志恍惚等癥狀時(shí)，應(yīng)在“隆桑”穴位處按摩瀉療的后續(xù)治療及注意事項(xiàng)如下：5h～7h1瀉療過程中腹瀉物會(huì)由澀而深黃逐漸轉(zhuǎn)為稀而淡黃，一般腹瀉十次以上者意為見效，30附錄B藏醫(yī)尼如哈（灌腸）療法操作規(guī)程目的確保灌腸療法的規(guī)范性和可操作性。適用NH3pHNH4NH3《四部醫(yī)典》記