炎性肌病的臨床診治對(duì)策PM/DM發(fā)病機(jī)制不同PMDM外周血活化T細(xì)胞明顯增多活化B細(xì)胞明顯增多肌細(xì)胞和肌內(nèi)膜大量CD8+T細(xì)胞CD8+T細(xì)胞少肌束膜和血管周圍區(qū)B細(xì)胞少大量B細(xì)胞,CD4+T細(xì)胞,血管壁膜攻擊復(fù)合物(MAC)肌細(xì)胞表面抗原類型MHC-ⅠMHC-Ⅱ免疫異常細(xì)胞免疫為主體液免疫為主組織損傷肌纖維小血管損傷在先,繼發(fā)肌肉損傷PM得發(fā)病機(jī)制CD8+T細(xì)胞識(shí)別肌細(xì)胞表面MHC-Ⅰ,分泌穿孔素和顆粒酶,損傷肌細(xì)胞DM得發(fā)病機(jī)制MAC在血管壁沉積,對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞直接損傷,有CD4+T細(xì)胞和B細(xì)胞參與,肌肉損傷前小血管即出現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、壞死、栓塞,管腔堵塞臨床表現(xiàn)肌肉病變皮膚病變關(guān)節(jié)病變內(nèi)臟受累伴發(fā)疾病肌肉病變對(duì)稱性四肢近端肌肉肌無(wú)力,頸屈肌、脊旁肌、咽部肌、呼吸肌等亦受累,晚期可出現(xiàn)肌萎縮面肌和眼外肌受累極少見(jiàn)50%患者肌肉有壓痛罕見(jiàn)暴發(fā)型表現(xiàn)為橫紋肌溶解,肌紅蛋白尿,腎功能衰竭皮膚病變Gottron征技工手鈣質(zhì)沉著向陽(yáng)疹V區(qū)皮疹披肩癥無(wú)肌病性皮肌炎具有皮肌炎特征性皮損,皮損出現(xiàn)至少兩年無(wú)肌無(wú)力、肌痛、吞咽困難肌酸激酶至少兩年無(wú)異常皮膚活檢HE染色符合皮肌炎病理改變易并發(fā)肺間質(zhì)病變和腫瘤無(wú)皮炎得皮肌炎短暫一過(guò)性皮疹或不確定性皮疹肌肉活檢有典型肌肉病理改變常易誤診為多肌炎自身抗體肌炎特異性抗體(myositis-specificautoantibodies,MSAs)抗Jo-1抗體

抗PL-7抗體

抗PL-12抗體

抗EJ抗體

抗OJ抗體

抗KS抗體

抗信號(hào)識(shí)別顆粒（signalrecognitionparticle，SRP）抗體抗Mi-2抗體抗p155/140抗體肌炎相關(guān)性抗體(myositis-associatedautoantibodies,MAAs)抗Ku-72抗體

抗Ku-86抗體

抗PM-Scl抗體

抗氨基酰tRNA合成酶(aminoacyl-tRNAsynthetase,ARS)抗體根據(jù)抗體臨床分型12大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流抗合成酶綜合征抗體抗原陽(yáng)性率臨床表現(xiàn)抗Jo-1組氨酰基-tRNA合成酶20-30%PM/DM,常有ILD,關(guān)節(jié)炎,雷諾現(xiàn)象,技工手抗PL-7蘇氨?；?tRNA合成酶0

5%多見(jiàn)于PM+Scl重疊(均伴ILD),還見(jiàn)于DM和IIP。

患者CK升高和肌無(wú)力不如抗Jo-1陽(yáng)性者明顯抗PL-12丙氨?；?tRNA合成酶1－5％PM,DM均可見(jiàn)到,常伴ILD抗OJ異亮氨?；?tRNA合成酶0-1%見(jiàn)于IIP,PM,PM+RA重疊,所有患者均有ILD,但無(wú)雷諾和指端硬化抗EJ甘氨?；?tRNA合成酶0-1%多見(jiàn)于DM伴ILD患者,可有雷諾征和關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)抗NJ異亮氨?；?tRNA合成酶－與抗OJ抗體相似抗KS天冬酰胺?；?tRNA合成酶0-1%見(jiàn)于DM,ILD,關(guān)節(jié)炎,雷諾征抗Zo苯丙氨?；?tRNA合成酶－ILD,近端肌無(wú)力,關(guān)節(jié)炎,雷諾征抗SRP抗體相關(guān)綜合征既往認(rèn)為抗SRP只見(jiàn)于PM患者,常在秋季發(fā)病,表現(xiàn)為急性發(fā)作得嚴(yán)重肌炎,常伴有心臟受累,肺間質(zhì)病變和關(guān)節(jié)炎,對(duì)激素及免疫抑制劑治療得反應(yīng)差,預(yù)后較差近年發(fā)現(xiàn)抗SRP陽(yáng)性得患者發(fā)病并無(wú)明顯季節(jié)性,心臟受累也不明顯,臨床表現(xiàn)呈異質(zhì)性,可有肺間質(zhì)病變,也可見(jiàn)于DM患者,預(yù)后及生存率與抗SRP陰性患者相比也無(wú)明顯差別(甚至好于陰性患者)抗SRP陽(yáng)性得病理表現(xiàn)常較一致,突出得特點(diǎn)就是:肌纖維得壞死明顯,常無(wú)炎性細(xì)胞得浸潤(rùn)抗SRP陽(yáng)性還可見(jiàn)于非特發(fā)性炎性肌病得萎縮性肌病患者肌酶譜95%-99%患者有肌肉來(lái)源得酶活性升高CK、AST、ALT、LDH、醛縮酶(ALD)肌酶改變與肌無(wú)力、肌電圖和肌活檢異?；酒叫屑∶干咴谙?肌力改變常滯后3-10周肌力恢復(fù)正常時(shí)CK仍升高可能與細(xì)胞膜“漏”有關(guān)少數(shù)患者活動(dòng)期肌酶(特別就是CK)可正常,DM比PM更常見(jiàn)肌電圖肌源性損害典型表現(xiàn)為低波幅、短程多棘波插入性激惹增強(qiáng)，正棘波，自發(fā)性纖顫波自發(fā)性、雜亂、高頻放電晚期可出現(xiàn)神經(jīng)源性損害呈神經(jīng)源性和肌源性得混合相10%-15%患者無(wú)明顯異常MRI多為對(duì)稱性病變,T1等信號(hào),T2高信號(hào),提示肌肉水腫部位,可指導(dǎo)肌活檢取材,評(píng)估治療效果肌肉病理肌纖維大小不一、變性、壞死、再生及炎細(xì)胞浸潤(rùn)MHC-Ⅰ類分子上調(diào),CD8+T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)成灶性分布在肌纖維周圍及肌纖維內(nèi)肌肉束間隔及血管周圍炎,以B細(xì)胞及CD4+T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主束周萎縮就是特征皮膚可出現(xiàn)液化和空泡變性毛細(xì)血管床減少,纖維蛋白血栓和毛細(xì)血管閉塞,密度減低,其余擴(kuò)張病理特征PMDM病理特征PM:MHC-I/CD8復(fù)合物

DM:毛細(xì)血管床減低,剩余毛細(xì)血管管腔擴(kuò)張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)BOHAN&PETER(1975)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)稱性近端肌無(wú)力肢帶肌和頸前伸肌對(duì)稱性無(wú)力,持續(xù)數(shù)周至數(shù)月,伴或不伴食道或呼吸道肌肉受累。肌酶升高血清肌酶升高,如CK,醛縮酶,ALT,AST,LDH。肌電圖有肌源性損害三聯(lián)征改變:時(shí)限短,小型得多相運(yùn)動(dòng)電位;纖顫電位,正弦波;插入性激惹和高頻放電。肌肉活檢異常Ⅰ型和Ⅱ型肌肉纖維變性,壞死,細(xì)胞吞噬,再生,嗜堿變性,核膜變大,核仁明顯,筋膜周圍結(jié)構(gòu)萎縮,纖維大小不一,伴炎性滲出。典型得皮膚損害向陽(yáng)性皮疹;Gottron氏征。PM:確診符合所有1～4條

擬診符合1～4條中得任何3條

可疑符合1～4條中得任何2條DM:確診符合第5及1～4條中任3條

擬診符合第5及1～4條中任2條

可疑符合第5及1～4條得任1條肌活檢得標(biāo)準(zhǔn)無(wú)特異性擬診及疑診病例不一定做肌活檢不能區(qū)分PM和其她炎性肌病診斷過(guò)度敏感性高特異性低國(guó)際肌病協(xié)作組(ENMC)建議

IIM分類標(biāo)準(zhǔn)(2004)包括標(biāo)準(zhǔn)常大于18歲發(fā)作,非特異性肌炎及DM可在兒童期發(fā)作亞急性或隱匿性發(fā)作肌無(wú)力:對(duì)稱性,近端>遠(yuǎn)端,頸屈>頸伸肌DM典型得皮疹:眶周水腫性紫色皮疹;Gottron疹,V型疹,披肩癥排除標(biāo)準(zhǔn)IBM得臨床表現(xiàn):非對(duì)稱性肌無(wú)力,腕/手屈肌與三角肌同樣無(wú)力或更差,伸膝和/或踝背屈與屈髖同樣無(wú)力或更差眼肌無(wú)力,特發(fā)性發(fā)音困難,頸伸>頸屈無(wú)力中毒性肌病(藥物性),內(nèi)分泌疾病(甲亢,甲旁亢,低甲),淀粉樣變,家族性肌營(yíng)養(yǎng)不良病或近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病(即SMA)肌電圖:肌病性改變MRI:T2顯示肌組織內(nèi)彌漫或片狀信號(hào)增強(qiáng)(水腫)肌炎特異性抗體一、臨床標(biāo)準(zhǔn)二、血清肌酶水平升高三、其她實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)四、肌活檢(A-I)判定標(biāo)準(zhǔn)肌活檢標(biāo)準(zhǔn)炎性細(xì)胞(T)包繞和浸潤(rùn)至非壞死肌內(nèi)膜CD8+T細(xì)胞包繞非壞死肌內(nèi)膜但浸潤(rùn)至非壞死肌內(nèi)膜不確定或明顯得MHC-I分子表達(dá)束周萎縮小血管MAC沉積,或毛細(xì)血管密度降低,或EM見(jiàn)內(nèi)皮細(xì)胞中有管狀包涵體,或束周纖維MHC-I表達(dá)血管周圍,肌束膜有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)肌內(nèi)膜散在得CD8+T浸潤(rùn),但就是否包繞或浸潤(rùn)至肌纖維不肯定大量得肌纖維壞死為突出表現(xiàn),炎性細(xì)胞不明顯或只有少量散布在血管周,肌束膜浸潤(rùn)不明顯,MAC沉積于小血管或EM見(jiàn)煙斗柄狀毛細(xì)管,但內(nèi)皮細(xì)胞中就是否有管狀包涵體不確定可能就是IBM表現(xiàn):鑲邊空泡,碎片性紅纖維,細(xì)胞色素過(guò)氧化物酶染色陰性MAC沉積于非壞死肌纖維內(nèi)膜,及其她提示免疫病理有關(guān)得肌營(yíng)養(yǎng)不良確診PM1、所有臨床標(biāo)準(zhǔn)除外皮疹2、CK升高3、肌活檢包括A,除外CDHI擬診PM1、所有臨床標(biāo)準(zhǔn)除外皮疹2、CK升高3、其她實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)1/34、肌活檢包括B,除外CDHI確診DM1、所有臨床標(biāo)準(zhǔn)2、肌活檢包括C擬診DM1、所有臨床標(biāo)準(zhǔn)2、肌活檢包括D或E,或CK升高,或其她實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)1/3無(wú)肌病性皮肌炎1、典型皮疹2、皮膚活檢毛細(xì)血管密度降低,沿真皮-表皮交界處MAC沉積,MAC周大量角化細(xì)胞3、沒(méi)有客觀得肌無(wú)力4、CK正常5、EMG正常6、肌活檢無(wú)典型得DM表現(xiàn)可疑無(wú)皮炎性皮肌炎1、所有臨床標(biāo)準(zhǔn)除外皮疹2、CK升高3、其她實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)1/34、肌活檢包括C或D非特異性肌炎1、所有臨床標(biāo)準(zhǔn)除外皮疹2、CK升高3、肌活檢包括E或F,除外所有其她表現(xiàn)免疫介導(dǎo)得壞死性肌炎1、所有臨床表現(xiàn)除外皮疹2、CK升高3、其她實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)1/34、肌活檢包括G,除外所有其她表現(xiàn)ENMC標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)增加了臨床排除標(biāo)準(zhǔn)增加了MRI和肌炎特異性抗體為實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)細(xì)化了肌活檢標(biāo)準(zhǔn)及病理排除標(biāo)準(zhǔn)完善檢查提高診斷正確率鑒別診斷包涵體肌炎代謝性肌病藥物性肌病肌營(yíng)養(yǎng)不良線粒體肌病感染相關(guān)性肌病骨化性肌炎局限性肌炎嗜酸細(xì)胞性肌炎巨細(xì)胞肌炎無(wú)癥狀肌酶升高包涵體肌炎分為散發(fā)性和遺傳性兩種類型散發(fā)性發(fā)病年齡大于50歲,男性多見(jiàn),病程大于6個(gè)月常同時(shí)累及上下肢得近端和遠(yuǎn)端肌肉,股四頭肌無(wú)力萎縮明顯,肌無(wú)力常為非對(duì)稱性,手指(拇指和食指最明顯)屈肌,腕屈,伸膝無(wú)力(出現(xiàn)早且明顯)吞咽困難常見(jiàn)(約40％),可早期出現(xiàn),也可出現(xiàn)在疾病得很晚期血清CK正常和輕度升高肌電圖為肌源性改變多見(jiàn),可有神經(jīng)源性病變肌活檢電鏡下可見(jiàn)16-20nm絲狀包涵體,病理改變與PM區(qū)別胞漿鑲邊空泡Engel-GomoriTrichrome染色改良GomoriTrichrome染色代謝性肌病甲減CK升高可無(wú)肌無(wú)力表現(xiàn)臨床表現(xiàn)和肌肉病理與PM相似低鉀廣泛的肌無(wú)力為突出表現(xiàn)，一般無(wú)肌痛，常在嚴(yán)重低鉀后1-2天內(nèi)出現(xiàn)(飲酒可引起急性低鉀)CK明顯升高K+濃度常在1.4-2.1mol/L急性期肌活檢有空泡改變矯正低鉀后可很快恢復(fù)藥物性肌病她汀類藥物糖皮質(zhì)激素抗瘧藥環(huán)孢素秋水仙堿青霉胺激素性肌病緩慢進(jìn)展型常見(jiàn),表現(xiàn)為較輕得慢性得近端肌(主要為下肢肌)無(wú)力,常同時(shí)伴激素得其她副作用急性發(fā)作型較少見(jiàn),常表現(xiàn)為嚴(yán)重得四肢遠(yuǎn)端和近端得無(wú)力,肌張力得減退,也被稱為急性四肢癱瘓性肌病,還有呼吸肌和面肌得無(wú)力CK常正?；蜉p微升高EMG可呈肌源性病變機(jī)制:主要與肌細(xì)胞RNA合成得障礙有關(guān);可能與肌細(xì)胞內(nèi)大量得鈣蛋白酶誘導(dǎo)肌蛋白得降解有關(guān);激素誘導(dǎo)得低鉀可能也起一定作用病理表現(xiàn)為肌細(xì)胞得壞死和II型纖維得萎縮抗瘧藥相關(guān)性肌病氯喹進(jìn)展緩慢，常表現(xiàn)為無(wú)痛性，近端肌無(wú)力和萎縮，下肢比上肢明顯，可同時(shí)發(fā)生心肌病變CK常升高肌活檢：主要累及Ⅰ型肌纖維，常見(jiàn)有肌細(xì)胞空泡變停藥后癥狀可緩解和消失羥氯喹臨床表現(xiàn)與氯喹相似,但常比氯喹輕.肌活檢病理表現(xiàn)與氯喹相似，但較輕，常無(wú)肌纖維的空泡變肌營(yíng)養(yǎng)不良原發(fā)于肌肉組織得遺傳病,表現(xiàn)為進(jìn)行性得肌萎縮和無(wú)力臨床上有多種類型,表現(xiàn)各不相同:假性肥大型(Duchenne)、良性假性肥大型(Becker)、肢帶型、面肩肱型、遠(yuǎn)端型、眼肌型等假性肥大型最常見(jiàn),X染色體短臂上dystrophin基因突變引起,只有男性兒童患病,以骨盆帶肌無(wú)力表現(xiàn)最突出,CK明顯升高假性肥大型得病理特點(diǎn):肌纖維大小不一,常有粗大圓型肌纖維;明顯得肌內(nèi)膜纖維化;部分肌纖維再生;最終肌纖維被脂肪和纖維組織所代替

肌纖維被纖維結(jié)締組織所代替,VanGeison染色－紅色為纖維結(jié)締組織,黃色為肌纖維線粒體肌病由線粒體呼吸酶鏈得氧化代謝障礙所引起得一組遺傳性疾病表現(xiàn)為高能酶解物不能進(jìn)入線粒體,或線粒體不能調(diào)整已經(jīng)減少得高能酶解物使之恢復(fù)正常各年齡群均有發(fā)病,青少年多見(jiàn),表現(xiàn)為骨骼肌肉得極易疲勞,臥床休息時(shí)肌力常正常,易誤診為重癥肌無(wú)力,但對(duì)新斯得明得反應(yīng)不敏感,對(duì)ATP和CoQ10治療反應(yīng)良好可鑒別肌肉病理得特點(diǎn)可見(jiàn)破紅布狀纖維肌纖維周得暗紅色物質(zhì)(raggedredfibers,破紅布狀纖維)為線粒體聚集所致(Trichrome染色)感染相關(guān)性肌病——HIV感染HIV感染可出現(xiàn)與PM相似得表現(xiàn)疾病本身,治療藥物zidovudine,疾病伴隨得機(jī)會(huì)菌感染等均可能就是引發(fā)肌病得原因有肌肉受累得患者中只有部分患者CK升高(15%),EMG也可無(wú)肌源性異常但若作肌活檢常有異常發(fā)現(xiàn)臨床上可分兩種類型:早期和晚期出現(xiàn)骨化性肌炎就是一種常染色體顯性遺傳病骨質(zhì)結(jié)構(gòu)于肌肉、結(jié)締組織內(nèi)沉積所引起得肌肉硬化、趾、拇畸形得一種疾病常見(jiàn)于兒童或青年,表現(xiàn)為多處肌組織紅腫和壓痛,先天性斜頸、扭轉(zhuǎn)和頸部肌肉腫脹、變硬,但多數(shù)不伴疼痛,全身肌肉均可累