本講內(nèi)容如何對糖尿病進行診斷？明確診斷后該怎樣分型？高血糖是診斷糖尿病的重要依據(jù)①隨機血糖≥11.1mmol/L+糖尿病癥狀*

②空腹血糖≥7.0mmol/L

③葡萄糖負荷后2h血糖

≥11.1mmol/L滿足一條，即可診斷糖尿病#若無糖尿病癥狀者，需改日重復檢查明確診斷仍采用WHO1999標準暫不采用HbA1c診斷糖尿病HbA1C診斷糖尿病切點的資料相對不足HbA1C測定的標準化程度不夠高血糖的檢測指標隨機血糖：一天中任何時間的血糖值空腹血糖：至少禁食過夜8h所測葡萄糖負荷后2h血糖：OGTT負荷后2h所測提供診斷依據(jù)空腹血糖餐后2h血糖：從吃第一口飯開始計時，2h后所測糖化血紅蛋白(HbA1C)：檢測時間無限定提供治療依據(jù)中國糖尿病診斷標準的設定診斷標準的設定糖尿病的臨床診斷應依據(jù)靜脈血漿血糖，而不是毛細血管血的血糖檢測結果采用WHO（1999年）糖尿病診斷標準目前不推薦在我國采用HbA1c診斷糖尿病糖尿病漏診率指南指出：僅查空腹血糖我國糖尿病的漏診率較高建議：已達到糖調(diào)節(jié)受損的人群，應行OGTT檢查理想選擇：同時檢查空腹血糖及OGTT后2hPG值糖代謝分類

靜脈血漿葡萄糖(mmol/L)空腹血糖(FPG)糖負荷*后2h血糖(2hPPG)正常血糖(NGR)＜6.1＜7.8空腹血糖受損(IFG)6.1～＜7.0＜7.8糖耐量減低(IGT）＜7.07.8～＜11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）OGTT是診斷糖尿病及前期的重要方法糖代謝狀態(tài)的分類(WHO1999)*糖負荷指OGTT試驗常用兩點法空腹8～10小時于晨7～9點間口服溶于300ml的75克無水葡萄糖粉，5分鐘內(nèi)飲完，在前臂的采血時間如下：時間(min)03060120OGTT試驗的方法注意事項血標本盡早送檢前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3～7天試驗中不喝茶、咖啡，不吸煙，不劇烈運動OGTT，口服葡萄糖耐量試驗180無法測血糖時可采用進行自我監(jiān)測對發(fā)現(xiàn)低血糖沒有幫助控制目標：陰性腎糖閾增高(如老年人)或降低(妊娠)時，沒有意義尿糖僅作為檢測血糖的補充

長期血糖控制最重要的評估指標指導臨床調(diào)整治療方案的重要依據(jù)之一反映近2~3月體內(nèi)的平均血糖水平正常值4～6%，達標值＜7%治療之初至少每3個月一次；治療達標后可每6個月一次；多數(shù)通過靜脈血糖測得，檢測時間無限定HbA1C的檢測和意義SMBG和CGMS的臨床意義血糖水平很高，或有低血糖風險時；需調(diào)整下一餐胰島素劑量時餐前血糖空腹血糖已達標，但HbA1C仍不達標；需了解飲食和運動對血糖的影響時餐后2h血糖SMBG,自我血糖監(jiān)測;CGMS,動態(tài)血糖監(jiān)測懷疑夜間低血糖或清晨空腹高血糖時睡前和夜間（凌晨3點）血糖血糖波動大，低血糖頻發(fā)，需了解血糖波動幅度和漂移情況進行CGMS，以指導臨床治療本講內(nèi)容如何對糖尿病進行診斷？明確診斷后該怎樣分型？臨床分型特點臨床常見1型糖尿病β細胞數(shù)量顯著減少或消失所致胰島素分泌顯著下降或缺失2型糖尿病胰島素抵抗和/或胰島β細胞功能缺陷所致胰島素分泌減少妊娠糖尿病在妊娠期間被診斷的糖尿病，不包括糖尿病合并妊娠臨床不常見其他特殊類型糖尿病病因?qū)W相對明確一些的高血糖狀態(tài)，如胰島β細胞功能/胰島素作用的基因缺陷，胰腺外分泌病、內(nèi)分泌病等糖尿病的分型采用WHO(1999年)的糖尿病病因?qū)W分型體系臨床上有哪些常用的實驗室方法來幫助分型呢？常用糖尿病分型的實驗室檢查方法針對胰島β細胞功能血漿胰島素/C肽釋放試驗：判斷胰島β細胞功能，輔助判斷分型針對病因和發(fā)病機制胰島自身抗體（ICA/IAA/GAD）：輔助判斷分型胰島素敏感性、基因分析：輔助判斷分型圖：胰島素釋放試驗中正常人、T1DM與T2DM肥胖者的血漿胰島素濃度對比01530456090120150180min50100150200250口服100g葡萄糖放射免疫法測定血漿胰島素濃度(μu/ml)2型糖尿病肥胖者正常人1型糖尿病時間血漿胰島素和C肽測定反映胰島素儲備和反映能力;根據(jù)血糖和胰島素或C肽的比值可判斷是否存在胰島素抵抗血漿胰島素放免法：5-20μU/ml0.8-3.0ng/ml（空腹）血漿C肽意義臨床常用的自身抗體：谷氨酸脫羧酶抗體(GAD)胰島細胞抗體(ICA)胰島素自身抗體(IAA)酪氨酸磷酸酶樣蛋白抗體(IA-2)協(xié)助分型，有助于鑒別診斷；但不能作為診斷的必要依據(jù)如：T1DM、LADA和部分T2DM自身抗體可出現(xiàn)陽性胰島相關自身抗體測定除了實驗室檢查外，不同類型糖尿病患者的臨床特點各有差異，如何將臨床特點與實驗室檢查相結合來明確分型診斷呢？分型診斷要點鑒別點1型糖尿病2型糖尿病臨床特點發(fā)病年齡多＜30歲多＞40歲起病體重正常或消瘦超重或肥胖起病情況急，癥狀典型緩慢，癥狀不典型急性代謝紊亂并發(fā)癥易發(fā)生酮癥酸中毒酮癥傾向小實驗室分型輔助檢查胰島素/C肽低下或缺乏早期正?；蛏?，釋放峰值延遲抗體(ICA、GAD、ICA512等)如為陽性更加支持陰性1型與2型糖尿病的鑒別要點分型診斷要點診斷標準：≥30歲起病有一種以上的胰島自身抗體（+）診斷糖尿病后至少6個月無需胰島素治療臨床特點：起病緩慢，早期通常多無自覺癥狀可伴肥胖，也存在胰島素抵抗急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒的發(fā)生率早期都很低ICA、GAD抗體陽性胰島β細胞功能減退比2型快，最終需胰島素替代治療LADA屬于遲發(fā)型1型糖尿病LADA,成人隱匿性自身免疫性糖尿病早期容易誤診為T2DM分型診斷要點孕前糖尿病（pregestationaldiabetesmellitus,PGDM）--妊娠前已確診，或妊娠期首次發(fā)現(xiàn)且血糖升高已經(jīng)達到糖尿病的標準，應將其診斷為PGDM妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus,GDM）--妊娠期發(fā)生的糖代謝異常妊娠期間高血糖包含兩種狀況：PGDM和GDM分型診斷要點PGDM和GDM病程以及血糖升高程度存在極大不同，診療應區(qū)別對待PGDMGDM正常孕婦分娩妊娠時間血糖水平WHO非妊娠DM標準妊娠前妊娠期妊娠后GDM標準GDM篩查分型診斷要點中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會推薦IADPSG新診斷標準篩查GDM妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南（2007年版）中國衛(wèi)生行業(yè)標準（2011年版）中國2型糖尿病防治指南（2013年版）妊娠合并糖尿病診治指南（2014年版）空腹5.3mmol/L(95mg/dl)5.1mmol/L(92mg/dl)5.1mmol/L(92mg/dl)5.1mmol/L(92mg/dl)1h10.0mmol/L(180mg/dl)10.0mmol/L(180mg/dl)10.0mmol/L(180mg/dl)10.0mmol/L(180mg/dl)2h8.6mmol/L(155mg/dl)8.5mmol/L(153mg/dl)8.5mmol/L(153mg/dl)8.5mmol/L(153mg/dl)3h7.8mmol/L(140mg/dl)------2項達到或超過上述標準；診斷兩步法（50gGCT→100g/75gOGTT）任意一點血糖值異常即可診斷；一步或兩步法（75gOGTT或50gGCT→75gOGTT）任意一點血糖值異常即可診斷；一步法（75gOGTT）任意一點血糖值異常即可診斷；一步法（75gOGTT）分型診斷要點老年糖尿病定義：年齡>60歲的糖尿病患者臨床特點：起病緩慢，“三多一少”典型癥狀較少見部分以并發(fā)癥為首發(fā)；部分有潛在伴隨疾病少數(shù)表現(xiàn)為體溫低、多汗、神經(jīng)性惡病質(zhì)、認知減退急性并發(fā)癥的死亡率高；慢性并發(fā)癥多且嚴重我國患病率達20%以上，絕大多數(shù)為T2DM小結診斷糖尿病需要依據(jù)靜脈血漿血糖值，滿足以下1條即可診斷：空腹≥7.0mmol/L糖負荷后2h血糖≥11.1mmol/L隨機血糖≥11.1mmol/L并伴有糖尿病癥狀糖尿病的分型需結合患者起病時的臨床特點及胰島素/C肽釋放試驗、胰島相關自身抗體等輔助檢查來明確T1DM多年輕、起病急、易伴酮癥，C肽低下或缺乏，對胰島素治療敏感，自身抗體多陽性T2DM多中年、起病緩慢，部分以并發(fā)癥首發(fā)，C肽可正?；蚱?，自身抗體多陰性LADA早期易當做T2DM來治療，隨著病程進展，最終需胰島素替代治療。應當加強LADA的早期甄別，盡早明確診斷并應用胰島素治療，以盡早保護殘存胰島β細胞功能，延緩糖尿病病情進展?；颊吲?，18歲因出現(xiàn)口渴、多飲、惡心、嘔吐三天就診既往體健，無糖尿病家族史BP：110/70mmHg身高167cm，體重50.3kg，BMI18kg/m2呼吸平穩(wěn)，神志清醒，心肺腹未及明顯異常雙足背動脈搏動可，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出病例討論基本信息體檢血糖：FPG14mmol/L，2hPG20mmol/L，HbA1C7.8%，尿常規(guī)：尿糖+++，尿蛋白-，尿酮體+，白細胞—血常規(guī)：WBC9.2×109/L血PH:7.36，CO2-CP:24mmol/LTC1.2mmol/L，HDL-c1.1mmol/L，LDL-c2.3mmol/LALT40IU/L，AST41IU/L，BUN8.0mmol/L，Cr79μmmol/L病例討論實驗室檢查QA：該患者的初步診斷是什么？病例點評發(fā)病年齡輕,糖尿病癥狀典型血糖水平高，空腹和餐后均

超過11mmol/L并發(fā)酮癥初步診斷：糖尿病合并酮癥AQB：進一步的分型診斷和鑒別診斷是什么？ICA、IAA、GAD抗體均為陰性甲狀腺功能檢查正常腹部B超正常頸動脈彩超、眼底、心電圖、胸片均正常，排除糖尿病大血管、微血管病變病例討論進一步實驗室檢查病例討論患者入院后予補液、小劑量胰島素、對癥等治療后，酮體消失。后改為胰島素治療控制血糖。血糖控制后1月查胰島素/C肽：檢測項目0小時1小時2小時3小時胰島素（μU/L）1.92.92.52.1C肽（ng/ml）0.120.230.180.15病例點評鑒別：