醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理☉每個醫(yī)務(wù)人員個體的素質(zhì)：責(zé)任心與業(yè)務(wù)素質(zhì)☉醫(yī)院管理層的作用：安全意識與業(yè)務(wù)水平的培養(yǎng)提高；管理制度的約束；多環(huán)節(jié)的專業(yè)化管理；總結(jié)、整改、教育與提高；沒有最好、只有更好！

醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門：組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。建立多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制（院---科）。

基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理1.醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)章制度健全。建立院、科二級質(zhì)量管理組織體系，職責(zé)任務(wù)清楚，組織運(yùn)轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)。2．醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門人員配備合理，并認(rèn)真履行職責(zé)。3．開展全員質(zhì)量教育，牢固樹立質(zhì)量意識，提高質(zhì)量管理與改進(jìn)能力?；A(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理7.評審前三年未發(fā)生一級醫(yī)療事故(含評審年度)。

8.建立醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制。

環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理

認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：

包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。

完善各類會診制度，醫(yī)師外出會診嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》。

建立醫(yī)療風(fēng)險防范、控制和追溯機(jī)制，按規(guī)定報告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報。終末質(zhì)量管理1.對出科病歷的評審2.療效指標(biāo)的評定

3.病種質(zhì)量與費用分析

病歷書寫基本要求92、用筆顏色：

◆

藍(lán)黑墨水、碳素墨水：書寫。

藍(lán)或黑色油水的圓珠筆：復(fù)寫。

紅色墨水筆：

“取消”

醫(yī)囑簽名、藥敏皮試(+)、體溫單，過敏藥物名稱不用紅筆。

◆計算機(jī)打印病歷:符合病歷保存要求。

113、文字：■

使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。124、修改：原則上不許涂改。修改方法：用雙線劃在錯字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，注明修改時間，修改人簽名。不得刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改補(bǔ)充病歷及簽名不要求用紅筆。修改范圍：實習(xí)、試用期人員由在本院注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修人員由機(jī)構(gòu)根據(jù)勝任工作情況認(rèn)定后書寫病歷。135、權(quán)限（簽名）:按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員手術(shù)記錄、手術(shù)同意書……(模仿\代簽名):不允許146、日期和時間◆使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用24小時制記錄。

◆一般記錄至年月日時，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達(dá)時間等需記錄至分鐘

書寫方式：2010年4月20日下午2點20分，書寫為2010-4-20,14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20

◆與醫(yī)療行為相符，必要時可請病人或家屬簽字。158、頁碼：●門（急）診病歷、住院病歷?！癫v中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病歷號等），標(biāo)注頁碼，排序正確?！衩恳粌?nèi)容從起始頁標(biāo)注頁碼，如入院記錄第1、2...頁，病程記錄第1、2......頁等?！窦垙埓笮?、質(zhì)地要整齊劃一。

179、計算機(jī)打印病歷：按照衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

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二、門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求門（急）診病歷：

包括病歷首頁（手冊封面）、

病歷記錄、輔助檢查報告單等.門（急）診病歷首頁：

包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面：

患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

19門（急）診病歷記錄：

初診病歷記錄：包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄：包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。20急診留觀記錄：是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。

門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

21

三、住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷：

住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、

手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）同意書;病危（重）通知書、醫(yī)囑單、體溫單、

輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等.22

表格式入院記錄書包含入院記錄要求的全部內(nèi)容，各表格欄認(rèn)真填寫。無內(nèi)容者填“/”或“—”。執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫。須經(jīng)省地（巿）級病案質(zhì)量控制中心備案，審批后使用。24

再次或多次入院記錄患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。

主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。（24小時內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師完成）

既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史可以從略，只補(bǔ)充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。如因新發(fā)疾病而再次住院，則需按入院記錄的要求和格式書寫。并將過去的診斷列入既往史中。

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24小時內(nèi)入院死亡記錄患者入院不足24小時死亡.（死亡24小時內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師完成）

內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容。

入院超過8小時死亡者，需在入院8小時內(nèi)完成首次病程記錄.27(二)病程記錄

（23項）

首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄。282、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄

由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫并簽名，但同時應(yīng)有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。30間隔時間：依據(jù)患者的病情(護(hù)理級別)☉病危：據(jù)病情隨時書寫，至少每天1次；記錄時間具體到分鐘。☉病重：至少2天記錄一次。☉對病情穩(wěn)定：至少3天記錄一次。☉會診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。32

3、上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。上級醫(yī)師：主治、副高、主任書寫時，第一行左頂格記錄時間和日期，居中記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。上級醫(yī)師自己書寫病程記錄時也應(yīng)寫明自己的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱。疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時查房的記錄.33■上級醫(yī)師首次查房記錄：1、患者入院48小時內(nèi)完成。2、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)

與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

因關(guān)系到患者整個住院診療過程，

不能雷同于首次病程記錄.34上級醫(yī)師日常查房記錄：1、間隔時間視病情和診療情況確定。病?；颊呙刻煲淮?，重癥者2~3天一次，一般患者每周1~2次。2、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。3、科主任或副主任及以醫(yī)師查房記錄：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。查房內(nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問題外，應(yīng)有教學(xué)意識并體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展。

35(三)知情同意書醫(yī)療告知:醫(yī)療活動中，將病情、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險等告知患者或近親屬的行為。是機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的法定責(zé)任和義務(wù)。知情:患方獲取病情、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險、替代方案、費用等信息。選擇:患方知情后，同意或者不同意。知情同意:必要時簽訂知情同意書。36(四)醫(yī)

囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。分長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單。準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，時間記錄至分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，不得下口頭醫(yī)囑。因搶救需要下時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補(bǔ)記。37(五)輔助檢查報告單指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。由相應(yīng)相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽發(fā)。診斷性臨床報告應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)。

輔助檢查報告單內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病歷號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、檢查編號、報告人員簽名或者印章等。38(六)病案首頁

病人基本情況：由住院處依據(jù)患者提供的信息錄入病案首頁

醫(yī)療情況部分：由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫

住院費用：由財務(wù)部門填寫(費用清單)患者出院或死亡后24小時內(nèi)完成。

39病歷書寫幾大誤區(qū)誤區(qū)一

保留病歷原貌不重要，可較隨便地涂改病歷

這是對病歷原始性和真實性的最大誤解。首先，涂改病歷或重新翻寫病歷，進(jìn)入訴訟程序后，該行為為偽造證據(jù)，直接責(zé)任人為改動者，情節(jié)嚴(yán)重者將負(fù)法律責(zé)任；其次，涂改或翻寫病歷在訴訟中一經(jīng)被認(rèn)定，其病歷的真實性將喪失，病歷的證明力即失去，根據(jù)“舉證倒置”的規(guī)定，醫(yī)院將承擔(dān)舉證不能的法律后果，即敗訴。

病歷書寫幾大誤區(qū)誤區(qū)二

住院病歷較門診病歷重要，個別病情口頭告知即可

門、急診病歷和住院病歷同等重要。衛(wèi)生部2002年9月1日頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）明文規(guī)定：門、急診病歷首頁內(nèi)容包括藥物過敏史，初診病歷應(yīng)包括診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。但到目前為止，經(jīng)常見到過敏史空白、醫(yī)師簽名難以辨認(rèn)、診斷空白的病歷，一旦病人在門診出現(xiàn)緊急情況如藥物皮試過敏性休克、猝死以及發(fā)生糾紛病歷被即時封存時，有缺陷的門、急診病歷將成為致命傷。

病歷書寫幾大誤區(qū)誤區(qū)三

接診病人手續(xù)不重要

在臨床中，病人因病情變化或者治療需要進(jìn)行轉(zhuǎn)科治療，病人的交接手續(xù)是極易被忽視的，而很多糾紛就產(chǎn)生在這一個環(huán)節(jié)。

如一上消化道大出血的病人由急診處理后轉(zhuǎn)往外科準(zhǔn)備手術(shù)，轉(zhuǎn)出時血壓記錄50/70mmHg，意識清楚，而轉(zhuǎn)至手術(shù)室后血壓為0mmHg，經(jīng)搶救后死亡。之后患者家屬對搶救手段是否得當(dāng)、搶救是否及時發(fā)生爭議。在病歷記載中，交接時間模糊，未精確到分鐘，致使院方說不清在轉(zhuǎn)科過程中究竟用了多少分鐘，無法證明搶救是否及時而帶來不必要的麻煩。

病歷書寫幾大誤區(qū)誤區(qū)四

病人主訴有外傷史，即出具外傷性診斷

來院就診的病人很多是涉及損傷程度的認(rèn)定和傷殘等級的賠償，夸大病情甚至詐病的并不罕見。因此，在接診病人時，特別是這種涉及糾紛的，應(yīng)客觀地考量病情，不能過重依賴患者的主訴。誤區(qū)五

術(shù)中出現(xiàn)新情況需改變手術(shù)方案時，對患者和家屬可告知可不告知

在手術(shù)進(jìn)行過程中，會碰到新的情況需要改變手術(shù)方案，此時，很多醫(yī)生會從專業(yè)的角度認(rèn)為在這種情況下改變手術(shù)方案是理所應(yīng)當(dāng)?shù)?，而忽視了向患者和家屬告知并征得其同意。這就造成告知不完善，若訴至法院，則會承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

病歷書寫幾大誤區(qū)誤區(qū)六

出院醫(yī)囑不重要，門診隨診、定期檢查等可寫可不寫

患者出院時的出院醫(yī)囑也是治療的一部分，是告知義務(wù)的延伸。若忽視出院醫(yī)囑，加上患者對醫(yī)療信息掌握的有限性，則極易導(dǎo)致不必要的糾紛發(fā)生。如四肢骨折的病人做了內(nèi)固定后出院，未告知什么時候回院取出內(nèi)固定而導(dǎo)致內(nèi)固定斷裂于體內(nèi)或繼發(fā)的硬力遮擋性骨折等，都會使醫(yī)院在糾紛中處于不利地位。

病歷書寫幾大誤區(qū)誤區(qū)七

醫(yī)學(xué)科學(xué)本身有很多不可預(yù)知性，有并發(fā)癥和意外是正常的，病歷中記錄不記錄不重要

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖然發(fā)展迅速，但疾病復(fù)雜而具有多變性，在治療中則有可能出現(xiàn)并發(fā)癥和意外，這是客觀存在又是不可能完全避免的。也正是由于這一點，很多醫(yī)療同行認(rèn)為并發(fā)癥和意外是“每個人”都知道的，在病歷中不記錄無所謂。他們所說的“每個人”實際上是有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的人，而非一般老百姓。這些并發(fā)癥和意外是需要詳細(xì)告知患者及其家屬并在病歷中作好記錄，只有既告知了患者和家屬，又作好了記錄，才算盡了完善的告知義務(wù)。

病歷書寫幾大誤區(qū)誤區(qū)八

護(hù)理記錄不重要，千篇一律，應(yīng)付應(yīng)付就可以