歡迎光臨新生兒驚厥診療現(xiàn)狀與進(jìn)展陜西省婦幼保健院新生兒科

作者簡(jiǎn)介李占魁陜西省婦幼保健院新生兒科副主任，主任醫(yī)師，兒科學(xué)副教授，碩士生導(dǎo)師；現(xiàn)任中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會(huì)委員、陜西省分會(huì)副主任委員、兒科學(xué)會(huì)委員、《中國(guó)當(dāng)代兒科雜志》常務(wù)編委、《中國(guó)兒童保健雜志》《中國(guó)婦幼健康研究》特邀編輯和審稿專(zhuān)家。榮獲陜西省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)一項(xiàng)，西安交大科學(xué)技術(shù)一等獎(jiǎng)一項(xiàng)，承擔(dān)國(guó)家自然科學(xué)基金一項(xiàng)，陜西省自然科學(xué)基金兩項(xiàng)，第一作者發(fā)表科研論文20余篇。

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Lzk5808@sohu.com概述

驚厥發(fā)作是新生兒最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)急癥。在活產(chǎn)足月兒中,新生兒驚厥的患病率為2‰~3‰,在早產(chǎn)兒中約為10‰~15‰。但是新生兒驚厥的診斷和治療在世界范圍內(nèi)仍是個(gè)難題．新生兒大腦皮層和皮層下的結(jié)構(gòu)形態(tài)、生理、生化等方面發(fā)育均不成熟,其驚厥發(fā)生常不典型,易與新生兒的某些正常行為相混淆,在臨床表現(xiàn)的識(shí)別上比較因難。新生兒驚厥發(fā)作與腦損傷

新生兒的大腦對(duì)驚厥發(fā)作具有獨(dú)有的敏感性,更易引起驚厥發(fā)作。因?yàn)樾律鷥旱摩?氨基丁酸(GABA)受體易于興奮,它比在這一時(shí)期的N-甲基-D-天(門(mén))冬氨酸(NMDA)更容易活化。盡管預(yù)后依靠于根本病因,但驚厥發(fā)作也影響預(yù)后。新生兒發(fā)作影響神經(jīng)發(fā)育,造成以后的認(rèn)知、行為障礙或癲癇合并癥。驚厥發(fā)作可損傷神經(jīng)遺傳基因和擾亂神經(jīng)細(xì)胞的結(jié)構(gòu)、功能和連接。海馬結(jié)構(gòu)對(duì)驚厥引起的損傷特別敏感,導(dǎo)致齒狀回顆粒細(xì)胞軸突異常生長(zhǎng)的突觸重構(gòu)(例如苔蘚纖維),也引起齒狀回多形區(qū)(門(mén)區(qū))顆粒細(xì)胞層的凋亡和雙側(cè)海馬結(jié)構(gòu)硬化,并在長(zhǎng)期驚厥發(fā)作的人體尸檢中得以證實(shí)。驚厥可導(dǎo)致能量供給和需求的不平衡,盡管大腦血流增加,但并不能充分滿足需求。JYYager等[3]發(fā)現(xiàn)缺氧缺血和卡依尼酸誘導(dǎo)的驚厥發(fā)作可造成持續(xù)的高能磷酸鹽消耗,過(guò)量葡萄糖可對(duì)大腦產(chǎn)生毒性,后者可以使新生兒海馬回?fù)p害惡化。

新生兒有低水平的腦代謝率和不完整的神經(jīng)細(xì)胞網(wǎng)絡(luò),使新生兒比成人較少受到神經(jīng)細(xì)胞損害和細(xì)胞消耗,更加耐受谷氨酸鹽的毒性作用。驚厥能夠抑制大腦的生長(zhǎng)發(fā)育,改變神經(jīng)環(huán)路和提高神經(jīng)的興奮性。在生長(zhǎng)發(fā)育早期的復(fù)發(fā)性驚厥可以導(dǎo)致視覺(jué)能、空間能和記憶的損害。未成熟小鼠中發(fā)現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)可導(dǎo)致丘腦的壞死性病變。對(duì)驚厥的新生兒進(jìn)行磁共振波譜學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)了一些大腦代謝功能障礙的區(qū)域。

研究也表明未成熟的大腦皮層神經(jīng)元對(duì)異常代謝情況有自我保護(hù)機(jī)制,但過(guò)度電活動(dòng)可以破壞正常神經(jīng)細(xì)胞的發(fā)育和腦損傷,反復(fù)發(fā)作可以導(dǎo)致突觸重構(gòu),減少細(xì)胞數(shù)目,降低可塑性和使大腦以后易損傷,從而反復(fù)發(fā)作。微小型新生兒驚厥___肌陣攣型新生兒驚厥___多灶陣攣型新生兒驚厥___強(qiáng)直型新生兒驚厥___腦電圖分類(lèi)臨床發(fā)作伴皮質(zhì)異常放電

局灶陣攣型強(qiáng)直型肌陣攣型臨床發(fā)作不伴皮質(zhì)異常放電

肌陣攣型全身強(qiáng)直型不自主動(dòng)作

有皮質(zhì)異常放電無(wú)臨床發(fā)作

⑴皮質(zhì)異常放電未達(dá)到引起臨床發(fā)作的閾值.

⑵應(yīng)用抗驚厥藥物或肌松劑后臨床發(fā)作停止,而皮質(zhì)放電仍存在.

伴和不伴皮質(zhì)異常放電新生兒驚厥的特點(diǎn)觀察指標(biāo)伴皮質(zhì)異常放電不伴皮質(zhì)異常放電表現(xiàn)形式局灶震攣微小發(fā)作全身強(qiáng)直意識(shí)發(fā)作期間清醒.警覺(jué)發(fā)作期間嗜睡.昏迷對(duì)刺激的反應(yīng)不能激起可能激起腦電圖皮質(zhì)異常放電常無(wú)皮質(zhì)異常放電背景正常背景抑制發(fā)作機(jī)理皮質(zhì)源性皮層下放電大腦抑制腦干釋放常見(jiàn)病因局灶性腦損傷.代謝.感染缺氧缺血性腦病.感染抗驚治療反映良好常需大劑量近期預(yù)后較好較差

由于新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病理生理特點(diǎn),驚厥的表現(xiàn)形式不同于成人和兒童,其特點(diǎn)是局限和隱晦．因此,臨床上既要注意識(shí)別嚴(yán)密觀察,同時(shí)也不要把不屬于驚厥的某些特殊運(yùn)動(dòng)(驚悸,抖動(dòng),快速眼球運(yùn)動(dòng)相睡眠狀態(tài)下的動(dòng)作)誤認(rèn)為是驚厥.后者撫慰可使其平息.驚厥則相反.

新生兒驚厥的診斷1病因診斷

正確的診斷是治療成功的關(guān)鍵因素。新生兒驚厥的病因廣泛、復(fù)雜，且多種病因同時(shí)存在，主要有圍產(chǎn)期缺血缺氧、顱內(nèi)出血、腦梗死、腦膜炎、先天性腦發(fā)育不全。先天性遺傳代謝病和獲得性低血糖、低血鈣或低血鎂是少見(jiàn)的原因。此外,母親的藥物濫用史及麻醉史也應(yīng)注意。由于神經(jīng)生化及神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，使腦血管、先天畸形等疾病的驚厥病因得以明確，各種少見(jiàn)的驚厥綜合征如良性家族性新生兒驚厥等逐漸被認(rèn)識(shí)。

診斷應(yīng)注重以下幾方面:病史家族史先天性遺傳性疾病母親有無(wú)吸毒史母親分娩史妊高癥胎兒宮內(nèi)宭迫難產(chǎn)胎心異常羊水胎糞污產(chǎn)傷窒息胎膜早破舊發(fā)接生喂養(yǎng)史發(fā)病時(shí)間3天內(nèi)---HIEICH腦梗死常合并低血鈣低血鎂低血糖,4天后---感染(腦膜炎.敗血癥.Torch感染破傷風(fēng)代謝障礙查體特別要注意神志意識(shí)原始反射四肢肌張力及肢體運(yùn)動(dòng)的對(duì)稱性,囟門(mén)瞳孔

實(shí)驗(yàn)室檢查必查項(xiàng)目血常規(guī)電解質(zhì)血糖血?dú)饽X脊液選查項(xiàng)目膽紅素肝腎功血和腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)TORCH--IgM病毒分離進(jìn)一步檢查尿篩查酶學(xué)檢查基因檢測(cè)器械檢查腦電圖影響學(xué)檢查CTMRIPATNIRS超聲

2腦電圖診斷

腦電圖(EEG)檢查有助于證實(shí)任何觀察到的神經(jīng)征象是否是驚厥發(fā)作。Silvia等的實(shí)驗(yàn)研究了足月兒和早產(chǎn)兒的驚厥發(fā)作的腦電圖特征。發(fā)現(xiàn)驚厥的嬰兒大多數(shù)有著嚴(yán)重的異常背景活動(dòng)。在足月兒和早產(chǎn)兒中,最常見(jiàn)的驚厥發(fā)作部位在顳葉,足月兒在發(fā)作的起始時(shí)通常有棘波、尖波、尖慢波和棘慢波,而在早產(chǎn)兒中delta節(jié)律最多見(jiàn)。早產(chǎn)兒的1次發(fā)作是從1個(gè)區(qū)(涉及1個(gè)以上的電極)起始,而足月兒最常見(jiàn)的是從1個(gè)灶(僅涉及1個(gè)電極)起始。在兩組病例中,發(fā)作持續(xù)時(shí)間和發(fā)作放電傳播過(guò)程中的放電形態(tài)和頻率變化,早產(chǎn)兒和足月兒沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。早產(chǎn)兒或足月兒無(wú)論在起始、形態(tài)、頻率上,還是傳播模式上都沒(méi)有清晰的聯(lián)系,但是顯示放電發(fā)作的形式是和胎齡有聯(lián)系的。因此研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論足月兒還是早產(chǎn)兒的發(fā)作放電都有比較豐富的起始、形態(tài)、頻率的變化。

但并不是所有的發(fā)作都能被EEG發(fā)現(xiàn),特別是一些輕微型發(fā)作、大多數(shù)的一般強(qiáng)直發(fā)作和局灶性及多灶性肌陣攣發(fā)作,而且驚厥發(fā)作的新生兒常常不伴有可察覺(jué)到的臨床變化。新生兒驚厥的表現(xiàn)常常是輕微性的,包括眨眼、咀嚼動(dòng)作、眼球顫動(dòng)和呼吸暫停,新生兒驚厥的臨床表現(xiàn)與腦電圖之間有較少的聯(lián)系,特別是應(yīng)用抗癲癇藥物后,因?yàn)樾律鷥后@厥常常時(shí)間短,低電壓和局限化。新生兒驚厥的病因和孕齡也影響EEG的陽(yáng)性率,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的新生兒中,腦電圖陽(yáng)性率最高,其次為缺血缺氧性腦病和中樞神經(jīng)先天發(fā)育畸形,并且EEG的陽(yáng)性率隨著孕齡的增加而增加。

使用視頻腦電圖監(jiān)測(cè)為研究新生兒驚厥發(fā)作提供了非常好的機(jī)會(huì)。它可精確觀察分析臨床事件及其與EEG的關(guān)系,且定位更準(zhǔn)確,使持續(xù)性腦電監(jiān)護(hù)更加易行,因此連續(xù)視頻腦電圖監(jiān)測(cè)能夠測(cè)量驚厥發(fā)作程度、類(lèi)型和評(píng)價(jià)腦電--臨床關(guān)系。數(shù)字腦電設(shè)備能夠在沒(méi)有技師持續(xù)觀察的情況下,記錄長(zhǎng)時(shí)間的腦電信號(hào),在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU),數(shù)字視頻腦電圖的增加已經(jīng)成為了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。由于視頻腦電圖的應(yīng)用研究,發(fā)現(xiàn)持續(xù)24小時(shí)以上的臨床不能察覺(jué)的腦電持續(xù)狀態(tài)并不罕見(jiàn),也發(fā)現(xiàn)一小部分有著正常的神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)和正常腦電背景波,且從來(lái)未經(jīng)治療僅臨床發(fā)作的新生兒都有著很好的預(yù)后,但需要與那些腦電臨床分離者進(jìn)行鑒別,因?yàn)樵谀X電發(fā)作和臨床發(fā)作之間有著很顯著的不同。視頻腦電圖

應(yīng)用全程腦電圖診斷驚厥和評(píng)價(jià)治療效果是進(jìn)行細(xì)致性研究的重要標(biāo)志。Boylan等應(yīng)用連續(xù)視頻腦電圖評(píng)價(jià)苯巴比妥對(duì)新生兒驚厥發(fā)作的療效,分別在治療前,治療后1小時(shí),2小時(shí)和12~24小時(shí)之間進(jìn)行視頻腦電圖監(jiān)測(cè),所有臨床發(fā)作患兒靜脈給與苯巴比妥20-40mg/kg,均不少于20分鐘的靜脈用藥時(shí)間,腦電發(fā)作被定義為突然重復(fù)刻板放電持續(xù)至少10分鐘新生兒癲癇持續(xù)狀態(tài)被定義為連續(xù)性發(fā)作活動(dòng)持續(xù)30分鐘以上,結(jié)論是單獨(dú)使用苯巴比妥作為一線藥物治療那些背景波顯著異常的新生兒驚厥是無(wú)效的;而且苯巴比妥可以提高腦電臨床分離,如果不應(yīng)用腦電監(jiān)測(cè),往往會(huì)做出錯(cuò)誤的研究結(jié)論。2苯妥英

Painter等推薦苯妥英作為苯巴比妥的替代藥物,推薦負(fù)荷劑量是15mg/kg,以不超過(guò)每分鐘1mg/kg的速度靜脈注射,在以苯巴比妥作為一線藥物治療的29例新生兒中,13例有效。以苯妥英為二線藥物治療的15例新生兒中,僅僅4例有效。目前在隨訪的兒童年齡組中,尚未發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期應(yīng)用苯妥英治療過(guò)程中導(dǎo)致皮疹、鬼臉動(dòng)作和牙齦腫脹的報(bào)道。對(duì)那些苯巴比妥作為一線藥物治療無(wú)效的新生兒來(lái)說(shuō),苯妥英可能是最好的二線藥物,但苯妥英對(duì)缺血缺氧性腦病伴隱匿性心肌受損的患兒來(lái)說(shuō),可造成低血壓和心律失常等。4利多卡因

利多卡因在歐洲應(yīng)用得比較廣泛,但是作為抗癲癇藥物在英國(guó)和美國(guó)沒(méi)有得到廣泛應(yīng)用。利多卡因有很窄的治療范圍和蓄積量,靜脈輸液必須限制在48小時(shí)內(nèi).在利多卡因成功治療驚厥的報(bào)告中,可使用腦功能監(jiān)測(cè)儀(CFM)來(lái)測(cè)量驚厥發(fā)作的控制,但有研究表明在檢測(cè)過(guò)程中如單獨(dú)使用腦功能監(jiān)測(cè)儀可以丟失近一半發(fā)作,新生兒發(fā)作的診斷分類(lèi)和定量應(yīng)首選腦電圖,但是長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)可以使用CFM。國(guó)內(nèi)尚有不少利多卡因治療新生兒驚厥的臨床研究報(bào)