慢性腎臟病

血液透析

血管通路

慢性腎臟病的概念在慢性腎臟病的概念沒有提出的時候，只有慢性腎功能不全一詞，“慢性腎功能不全”不能包括沒有腎功能損害或輕度腎功能損害的患者，也不宜于非腎臟病專業(yè)醫(yī)生的理解和認識，同時也不能實現(xiàn)對進展性腎臟疾病的早期診斷和治療。2001年美國國家腎臟基金會（NKF）制訂的K／DOQI指南中首次提出慢性腎臟病（CKD）,“慢性腎臟病”概念的提出解決了上述弊端，并且將進展性腎臟疾病防治的重點從如何治療提前到了早期預防。CKD不是一個獨立的疾病，而是所有各種類型的慢性腎臟疾病的統(tǒng)稱，它不能代替具體腎臟疾病的診斷。慢性腎臟病的分期分期臨床情況GFR采取措施(ml/min/1.73m2)——————————————————————————————————

1腎損害,GFR正?！?0診斷和治療合并癥，延緩腎病的進展，控制CKD發(fā)生的危險因素

2腎損害,GFR輕度下降60-89估計腎病進展的快慢

3腎損害,GFR中度下降30-59評估和治療并發(fā)癥

4GFR嚴重下降15-29為腎臟替代治療做準備

5腎功能衰竭＜15如果存在尿毒癥，進行腎臟替代治療慢性腎臟病的臨床治療策略1.積極治療基礎疾病2.祛除使腎衰竭加重的可逆因素3.營養(yǎng)療法4.維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒5.吸附劑的應用6.腸道清除治療

7.慢性貧血的治療

8.控制高血壓

9.控制感染慢性腎臟病的臨床治療策略

10.腎性骨病治療11.脂質(zhì)代謝紊亂的治療12.減少蛋白尿13.其它：戒煙14.中醫(yī)中藥治療15.血液凈化血液透析（HD)腹膜透析（PD)

CRRT16.腎臟移植慢性腎臟病的一體化治療CKD的防治是一個系列化的過程，必須對病人進行終身的全面檢測，指導和治療，其目標是：延緩腎功能損害的進展減少心血管合并癥減少其他合并癥（如營養(yǎng)不良、貧血、高血壓、骨病等），最終提高治療生存率，生活質(zhì)量和重返社會生活。

血液透析把病人血液引出體外并通過一定裝置除去其中某些有害物質(zhì)，凈化血液起到治療作用

血液凈化包括血液透析，血液濾過，血液透析濾過，血液灌流，血漿置換，免疫吸附及腹膜透析

清除物質(zhì)的主要方式有彌散、對流、吸附三種。其中血液透析是以彌散清除為主血液透析基本原理對流吸附彌散清除毒素糾正酸堿平衡彌散

溶質(zhì)從濃度高的部分向濃度低的部分流動這種依靠濃度梯度差進行的轉(zhuǎn)運叫彌散。彌散是溶質(zhì)通過半透膜的一種方式，主要驅(qū)動力是濃度梯度差。血液透析

HemodialysisBloodDialysateDiffusionSMW-SMMW-SPB-S小分子物質(zhì)離子,NH4BUN,Cr溶質(zhì)依濃度梯度通過半透膜向透析液彌散其成分與人體細胞外液成分相似主要有鈉、鉀、鈣、鎂四種陽離子氯和堿基兩種陰離子大多透析液有葡萄糖

血液凈化療法的技術(shù)要求1、設備2、血液通路3、抗凝透析器透析液透析機與水處理機空心纖維型動--靜脈外瘺動--靜脈內(nèi)瘺水處理系統(tǒng)的組成部件

過濾器

活性炭過濾器

軟水器反滲透（RO）系統(tǒng)

水處理系統(tǒng)的組成部件過濾器：

是一種最粗孔的過濾器，可去除5-500μm的微粒，一般作為水處理的第一級，去除原水中的泥、沙等?；钚蕴窟^濾器：活性炭的微孔結(jié)構(gòu)，可以提供非常大的表面積，吸附水中的可溶性有機物、活性氯和氯胺、致熱源、色素等。水處理系統(tǒng)的組成部件軟水器：

是一種離子交換器，包含有陽離子樹脂。在樹脂的表面有鈉離子包裹。鈉離子與水中的鈣、鎂離子交換，而達到去除水中的鎂鈣等二價陽離子的目的。反滲透（RO）系統(tǒng)：反滲透進行水的純化是基于分子篩和離子排

斥的原理。反滲膜是一種半透膜，可以阻擋分子

量大于300的溶解性無機物、有機物、細菌、內(nèi)

毒素病毒和顆粒，可以排斥90%-95%的雙價離子和

95%-99%的單價離子。水處理系統(tǒng)的組成部件水進入反滲透裝置以后，在經(jīng)過反滲膜時被分成兩部分。透過反滲膜的水叫反滲水（純水），另外一部分不通過反滲膜而被排斥掉，成為排斥水（濃縮水），含有90%-99%的無機物和有機物。由于一般的靜脈不夠粗、管壁不夠厚，不能滿足血透治療對血流量的要求，所以進行血液透析前必需手術(shù)建立一條永久血管通路，最常用的是前臂動靜脈瘺。靜脈端穿刺針動脈端穿刺針動脈化靜脈動脈內(nèi)瘺處靜脈內(nèi)瘺處動脈動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的護理提前做好手術(shù)肢體的血管及皮膚保護一般選擇干活少的一側(cè)上肢做手術(shù)術(shù)前兩周開始做握拳運動.臥床時應將術(shù)側(cè)肢體墊高，避免受壓。站立或坐姿時，手臂應抬高至胸前。發(fā)現(xiàn)傷口滲血或紅腫、疼痛，及時報告醫(yī)生。保持傷口清潔、干燥。適應癥急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭急性藥物或毒物中毒嚴重水潴留電解質(zhì)紊亂+ 透析

相對禁忌癥

無絕對禁忌癥，但下列情況應慎用：

1、顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高。

2、藥物難以糾正的嚴重休克。

3、嚴重心肌病變并有難治性心力衰竭。

4、活動性出血。

5、精神障礙不能配合血液透析治療。

6、老年高?；颊呒安缓献鞯膵胗變航】抵笇б话阒R飲食指導熱量蛋白質(zhì)液體鈉鉀磷維生素及礦物質(zhì)透析充分性評估的新標準1）

無明顯尿毒癥癥狀：惡心嘔吐、乏力、味覺異常、失眠2）容量控制良好：無明顯水鈉潴留、血壓控制良好3）貧血控制良好：未用EPO，HCT大于25%4）小分子的清除率5）良好的營養(yǎng)狀況：SGAA-B級6）骨質(zhì)疾病的良好控制7）心血管疾病危險性控制最低8）并發(fā)癥的控制最低9）生活質(zhì)量（KDQOL）：高-較高血管通路臨時血管通路臨時導管直接穿刺長期血管通路長期導管動靜脈內(nèi)瘺臨時性血管通路方法深靜脈置管部位股靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈永久性血管通路動靜脈內(nèi)瘺（AVF）

深靜脈置管深靜脈置管方法：下插至上腔靜脈近心房處/右心房內(nèi)使用壽命：1-3年動靜脈內(nèi)瘺（AVF）方法：皮下動脈與相鄰的淺靜脈吻合特點：安全、有效使用方便失敗率低合并癥少使用時間最長AVF

常用部位：非優(yōu)勢側(cè)上肢盡量從遠端開始腕部：橈A━頭V橈A━貴要V

尺A━貴要V尺A━頭V肘部：肱A━貴要V肱A━頭V

肱A━肘正中V動靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥血管狹窄原因：與假性動脈瘤形成與穿刺損傷有關(guān)。表現(xiàn)：持續(xù)的手臂腫脹，血管通路部位搏動及震顫性質(zhì)的變化，透析時穿刺困難，管路易凝血，拔針后不易止血，透析中靜脈壓升高，動脈負壓升高。處理：經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）；部分彈性狹窄可放支架；外科手術(shù)修復。動靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥血栓形成形成原因：早期與血管條件、手術(shù)技術(shù)性因素有關(guān)。晚期與反復穿刺，靜脈壁內(nèi)膜損傷及壓迫止血不當，局部動脈瘤的形成有關(guān)。而高凝狀態(tài)及低血壓也加速了血栓形成表現(xiàn)：震顫、雜音減弱或消失，急性期可有吻合口一過性疼痛處理：藥物溶栓；外科手術(shù)取栓；移植物血管外科手術(shù)搭橋；重新做瘺

動靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥感染移植物血管感染可用抗生素+外科手術(shù)治療，切除或部分切除移植物。自體動靜脈內(nèi)瘺感染少見，與操作消毒不嚴格及針眼污染有關(guān)，一般抗生素治療敏感，如有膿栓形成，放