異常分娩

（abnormallabour

）

第三節(jié)

胎位異常

正常胎位（枕前位）90%分娩時頭位難產6%-7%

異常胎位10%

胎產式異常3%-4%

臀先露為主，肩先露少見頭位難產胎頭內旋轉受阻→持續(xù)性枕后（橫）位胎頭極度仰伸→面先露胎頭不屈不伸→胎頭高直位胎頭一側頂骨先入盆→不均傾位【原因】⒈骨盆異常:漏斗骨盆或類人猿骨盆⒉胎頭俯屈不良⒊子宮收縮乏力⒋頭盆不稱【診斷】⒈臨床表現(xiàn)：繼發(fā)性宮縮乏力肛門墜脹、排便感過早使用腹壓、宮頸水腫、產婦疲勞活躍期/第二產程延長⒊肛門檢查或陰道檢查：判斷胎位的三個標記：矢狀縫、囟門位置、耳廓方向⒋B超檢查【分娩機制】⒈

枕左后位：內旋轉450→正枕后位⑴胎頭俯屈較好，前囟為支點,進一步俯屈后相繼娩出頂及枕部。⑵胎頭俯屈不良，鼻根為支點，以枕額周徑旋轉，徑線較大，多需助產。⒉枕橫位：多需用手或胎頭吸引器將胎頭轉成枕前位【處理】⒈第一產程⑴潛伏期：給予試產機會營養(yǎng)與休息鎮(zhèn)靜劑宮縮劑⑵活躍期人工破膜縮宮素應用不要過早用力活躍期延長或停滯、胎兒窘迫→處理無效→剖宮產⒉第二產程內診：初產婦近2小時；經產婦近1小時徒手轉成枕前位：雙頂徑達坐骨棘水平也可轉成枕后位，行低位產鉗助產低位產鉗：S≥+3中位產鉗：S=0～+2（廢除）高位產鉗：S＜0（廢除）剖宮產術：疑頭盆不稱⒊第三產程宮縮劑應用，預防產后出血新生兒重點監(jiān)護抗生素臀先露

breechpresentation發(fā)生率3%~4%圍產兒死亡率是枕先露的3-8倍有骶左前、骶左橫、骶左后、骶右前、骶右橫、骶右后6種胎位?！驹颉?/p>

⒈胎兒在宮腔內活動范圍過大：羊水過多，腹壁松弛⒉胎兒在宮腔內活動范圍受限：子宮畸形、胎兒畸形、羊水過少、雙胎⒊胎頭銜接受阻：狹窄骨盆、前置胎盤、盆腔腫瘤、巨大胎兒臀先露

2.肛門檢查及陰道檢查觸及不規(guī)則胎臀、胎足、胎膝胎臀、外生殖器及肛門，需與面先露鑒別胎足與胎手鑒別3.B超檢查【分娩機制】胎兒橫徑大小順序：胎頭、胎肩、胎臀臀先露時容易出現(xiàn)后出兒頭困難陰道分娩時，胎臀、胎肩、胎頭需按一定機制適應產道形狀方能娩出【對母兒的影響】⒈對產婦的影響：胎膜早破宮縮乏力、產程延長宮頸裂傷產后出血、產褥感染

【處理】⒈妊娠期：孕30周后應矯正⑴胸膝臥位⑵激光照射或艾灸至陰穴：⑶外轉胎位術(外倒轉術）：適應癥：單胎臀位、羊水適量、腹壁不緊禁忌癥：骨盆狹窄、前置胎盤、先兆早產、子癇前期術前半小時口服沙丁胺醇4.8mgB超監(jiān)測下進行⒉分娩期：

根據(jù)產婦年齡、胎產次、骨盆類型、胎兒大小、胎兒是否存活、臀先露類型以及有無合并癥，選擇分娩方式。⑴擇期剖宮產指征：狹窄骨盆軟產道異常胎兒體重＞3500g高齡初產有難產史不完全臀先露⑵陰道分娩的處理1）第一產程：避免胎膜早破:側臥位,少肛查,不灌腸一旦破膜，立即聽胎心胎心改變，立即肛查或陰道檢查發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂，根據(jù)胎心情況處理嚴密觀察產程進展堵住陰道口，開全后接生2）第二產程自然分娩臀助產術：臍部娩出后胎頭娩出不超過8分鐘臀牽引術：胎兒宮內窘迫，屬搶救3）第三產程宮縮劑，預防產后出血檢查軟產道抗生素

肩先露橫產式transverselie:胎體縱軸與母體縱軸垂直肩先露shoulderpresentation：先露部為肩胎兒肩胛部為指示點，分肩左前、肩左后、肩右前、肩右后4種胎位

【對母兒的影響】對母兒最不利除早產及死胎，胎體可折疊娩出外，足月活胎不可能經過陰道娩出容易子宮破裂，威脅母兒生命【診斷】⒈臨床表現(xiàn)：宮縮乏力、胎膜早破、臍帶脫垂胎兒窘迫、胎死宮內忽略性（嵌頓性）肩先露病理性縮復環(huán)、子宮破裂⒉腹部檢查：子宮橫橢圓形、宮底低、子宮橫徑寬宮底及恥聯(lián)上方空虛，母體腹部一側觸及胎頭，另一側觸及胎臀⒊肛門檢查及陰道檢查不易觸及先露部破膜后，陰檢可觸及肩胛骨或肩峰、肋骨、腋窩⒋B超【處理】⒈妊娠期：同臀先露，提早住院⒉分娩期：除胎兒死亡外，應行剖宮產術高直位和額先露病因:骨盆狹窄早產多產處理:

期待在分娩過程中,多數(shù)自然俯屈為枕先露,少數(shù)繼續(xù)仰伸成為面先露.如果胎兒不是很小,若不繼續(xù)俯屈,很可能發(fā)生難產.高直位高直后位(枕骶位)高直前位(枕恥位)面先露:占總分娩數(shù)的0.2%病因先天畸形,如無腦兒、腦積水頭盆不稱早產,多產高齡孕婦骨盆腫瘤骨盆狹窄多胎妊娠、羊水過多、巨大兒等面先露面先露

分娩機轉＊頦后位時，如能轉至頦前位有可能經陰道娩出。面先露治療頦前位

無頭盆不稱者可試產，多可經陰道自然分娩用低位產鉗將胎頭轉至頦前位。如產程停滯、胎兒窘迫，剖宮產終止分娩

產后新生兒并發(fā)癥產道損傷氣管及喉部水腫新生兒呼吸窘迫新生兒畸形或腫瘤，如新生兒甲狀腺腫，致氣管插管困難＊如頦后位不能轉至頦前位，而成為持續(xù)性頦后位時，足月活胎不能經陰道娩出，需急行剖宮產終止分娩。

Dangerous異常分娩診斷與處理要點【難產的因素及其間關系示意圖】

軟產道異常產道異常骨盆傾斜度過大骨產道異常骨盆畸形骨盆狹窄胎兒過大頭盆不稱胎兒娩出胎兒異常胎兒畸形阻力胎頭位置異常

原發(fā)性宮縮乏力產力異常娩出力不足難產繼發(fā)性宮縮乏力

【異常分娩的診斷】1.加強產前檢查

(1)對臀位、橫位及時診斷，糾正異常胎位(2)對骨盆狹窄者，結合胎兒大小、胎位，提前決定分娩方式(3)對胎兒畸形者，確診后及時引產，終止妊娠2.加強產時監(jiān)護

及時發(fā)現(xiàn)下列異常情況：(1)產婦出現(xiàn)全身衰竭(2)子宮收縮力異常(3)胎頭下降受阻(4)子宮頸口擴張緩慢

(5)胎膜破裂時間(6)病理縮復環(huán)(7)胎兒窘迫【異常分娩的處理】1.改善產婦全身情況對不能進食者，應靜脈補液，吸O2

2.試產對宮縮乏力者，排除明顯頭盆不稱，可靜滴催產素試產時間一般不超過2～4小時3.凡經正確試產失敗，應行剖宮產