鄉(xiāng)寧縣人民醫(yī)院病情評估定義

患者病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、病情嚴重程度、全身狀況等做出綜合評估，用于指導對患者的診療活動。鄉(xiāng)寧縣人民醫(yī)院進行病情評估的目的

保障患者從入院及全程診療中，能夠得到醫(yī)務人員客觀科學的病情評估，醫(yī)務人員能夠依據(jù)評估結果做出及時科學的診療和護理計劃。鄉(xiāng)寧縣人民醫(yī)院

為加強對患者的病情評估工作，提高診療水平，保障醫(yī)療質量和患者安全，依據(jù)國家衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準》以及《病歷書寫規(guī)范細則》等有關文件精神要求，醫(yī)院制定病情評估制度，自發(fā)布之日起開始執(zhí)行。（2011.08.01）

鄉(xiāng)寧縣人民醫(yī)院評估操作規(guī)范與程序：

對患者病情評估工作由具有執(zhí)業(yè)資格的注冊醫(yī)師和護理人員實施。入院病情評估由主治醫(yī)師匯同主診醫(yī)師二人以上一同完成；急危重癥患者，由主治醫(yī)師以上職稱人員匯同主診醫(yī)師共同完成，特殊情況下上級醫(yī)師未到位時，可由在場醫(yī)師一人完成，上級醫(yī)師復核并簽字認可。住院期間病情評估、治療、手術效果評估可由手術醫(yī)師或主診醫(yī)師一人完成；出院前評估須有主治醫(yī)師以上職稱人員參與。鄉(xiāng)寧縣人民醫(yī)院評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)

醫(yī)師對接診的每位患者都應進行病情評估。評估包括：住院病人病情評估、住院病人住院期間再評估、手術后評估、出院前評估。重點加強手術前、麻醉前、輸血前、急危重患者、高齡患者、住院時間≥30天的患者、15天內再次住院患者、再次手術患者的病情評估。

鄉(xiāng)寧縣人民醫(yī)院評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)

一、門診：綜合評估門診患者病情，準確掌握收住院標準，嚴禁將需要住院治療的病人安排在門（急）診觀察。若醫(yī)生判定病人需要住院治療患者提出拒絕，必須履行知情告知可能面臨的風險，應在門診病歷中記錄，并由患者或家屬簽字。

鄉(xiāng)寧縣人民醫(yī)院評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)

二、住院病人：

1、主管醫(yī)師對新入院病人第一天首次病情評估（輕重？急緩？）2、首次上級醫(yī)師查房對病人進行病情評估，并對住院醫(yī)師的病情評估、診療方案進行適宜性核準3、住院病人病情發(fā)生變化時、實施危重癥搶救后4、轉科病人：轉科前及轉科后鄉(xiāng)寧縣人民醫(yī)院評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)

二、住院病人：

1、主管醫(yī)師對新入院病人第一天首次病情評估（輕重？急緩？）2、首次上級醫(yī)師查房對病人進行病情評估，并對住院醫(yī)師的病情評估、診療方案進行適宜性核準3、住院病人病情發(fā)生變化時、實施危重癥搶救后4、轉科病人：轉科前及轉科后鄉(xiāng)寧縣人民醫(yī)院評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)

二、住院病人：5、手術病人麻醉前、麻醉后手術風險評估、術前、術后病情評估6、對應用新的診療技術的診療效果7、病情的階段小結8、出院前的病情評估，如一般患者正常出院前一天、自動出院、出院當天，評估內容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復注意事項。

鄉(xiāng)寧縣人民醫(yī)院評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)

三、急診病人：掌握評分標準后處理

搶救？留觀？本科治療（中毒等）？聯(lián)系住院？鄉(xiāng)寧縣人民醫(yī)院

評估時限要求

普通患者：24小時內急診患者：1小時內ICU患者應在15分鐘完成,特殊情況除外手術后患者48小時內手術后評估；出院患者完成出院前評估。鄉(xiāng)寧縣人民醫(yī)院

評估的記錄門診患者評估，直接記錄評估方式及結論于門診病歷當中；住院患者評估，設計有專用表格的評估項目。鄉(xiāng)寧縣人民醫(yī)院

注意事項

1、病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。2、麻醉科手術室實行手術風險評估制度，對手術科室的病人進行手術風險評估，要求手術科室在術前小結、術前討論中予以評估，及時調整診療方案。手術前實行患者病情評估，術前主管醫(yī)師應對病人按照手術風險評估表內容逐項評估。鄉(xiāng)寧縣人民醫(yī)院

注意事項

3、臨床醫(yī)生除了對患者的病情進行正確科學的評估，還應該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導的患者進行登記并作記錄，必要時給予相應的心理支援。4、患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應及時向上級醫(yī)師請示，科內應組織再次評估。必要時申請全院會診，進行集體評估。鄉(xiāng)寧縣人民醫(yī)院

如何在病歷中具體體現(xiàn)？

1、首次評估結果填寫“入院病人風險評估表”2、其他評估結果的告知填寫相關知情同意書、談話記錄、專項病情評估表（麻醉分級、重癥評估表、手術風險評估表、手術協(xié)議書等）告知患者或委托人。3、患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應及時向上級醫(yī)師請示，科室應組織再次評估（上級醫(yī)師查房記錄、住院病人風險再次評估表）。必要時申請全院會診，進行集體評估（疑難病例討論記錄）。鄉(xiāng)寧縣人民醫(yī)院

如何在病歷中具體體現(xiàn)？

4、住院時間≥30天的患者、15天內再次住院患者、再次手術患者，主管醫(yī)師應按照相應的評估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術原因進行評估。分別記錄在相應的討論記錄或病程記錄中。5、對出院患者要進行出院前評估，完成出院記錄，評估內容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復注意事項及尚未解決的問題等。（出院記錄或上級醫(yī)生同意出院病程記錄中）鄉(xiāng)寧縣人民醫(yī)院

如何在病歷中具體體現(xiàn)？

7、入院48小時主治醫(yī)師查房和72小時副主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師）查房時要對患者病情進行動態(tài)評估，并將病情評估結果記錄于病程記錄中。8、當患者病情發(fā)生變化，更改重要醫(yī)囑及患者實行重大操作（如血透、呼吸機輔助呼吸氣管插管等）、手術前及手術后第一日均要對患者進行病情評估，并在病程記錄中完整記錄。（病情變化時