癌痛治療的評(píng)估和個(gè)體化用藥

長(zhǎng)安醫(yī)院商子周專家建議：

我們應(yīng)當(dāng)將疼痛的處理，理解為癌癥患者綜合治療的一部分，而不僅僅是晚期癌癥患者的姑息治療。在癌癥被確診的時(shí)候就應(yīng)該考慮到疼痛的治療問(wèn)題。專家建議：癌癥患者的疼痛不僅是癌痛本身的問(wèn)題,

更為重要的是相關(guān)腫瘤治療過(guò)程中患者的免疫功能的下降，焦慮，抑郁等及對(duì)病人的預(yù)后的不良影響……。

為民除痛乃高尚事業(yè)影響痛閾的非藥物因素

痛閾降低

痛閾增高

不適和疲乏其他癥狀緩解失眠睡眠或松弛焦慮或抑郁同情和理解悲哀或厭煩友誼恐懼或憤怒創(chuàng)作活力精神孤立焦慮減少社會(huì)遺棄情緒高漲疼痛的評(píng)估規(guī)范化治療第一步：

科學(xué)評(píng)估疼痛疼痛的評(píng)估

規(guī)范化治療第一步：

科學(xué)評(píng)估疼痛

疼痛可以發(fā)生在癌癥病程的始終，單次評(píng)估是不夠的，要保證評(píng)估的經(jīng)常性，即再評(píng)估。把疼痛評(píng)估做為五大生命指征之一，即：體溫、脈搏、血壓、出入量和疼痛評(píng)分。鼓勵(lì)患者家屬參與，配合治療。

重視評(píng)估疼痛的評(píng)估恰當(dāng)評(píng)估是治療癌痛的重要步驟，主要目的是做出正確的診斷，進(jìn)而制定針對(duì)病人導(dǎo)致疼痛原因治療和合理的疼痛癥狀治療。通過(guò)疼痛的評(píng)估可以確定疼痛的性質(zhì)、強(qiáng)度、分類、部位和范圍等特點(diǎn)，為臨床選擇疼痛治療方法提供參考依據(jù)。疼痛的評(píng)估2.評(píng)估內(nèi)容：

（1）目前疼痛問(wèn)題：范圍：（位置、數(shù)目）情況：（程度、性質(zhì)、時(shí)間模式、起因及隨時(shí)間變化、影響因素、伴隨其它異常、目前既往用藥情況。疼痛的評(píng)估（2）對(duì)生活質(zhì)量的影響：生理方面：功能、體力、睡眠、食欲。心理方面：焦慮、抑郁、苦惱、自控能力、生活樂(lè)趣。精神方面：情緒、思想、信仰改變。社交活動(dòng)、交往方面：人際關(guān)系、情感。（3）腫瘤史：既往觀病史、治療、目前病情、希望。

疼痛的評(píng)估（4）醫(yī)療史：并存的疾病、藥物過(guò)敏史、其它癥狀。（5）個(gè)人史及社會(huì)情況：背景、現(xiàn)狀、家庭支持、經(jīng)濟(jì)狀況。（6）體檢：疼痛的評(píng)估（7）對(duì)其它信息的復(fù)查：醫(yī)療記錄（8）鑒別診斷：（9）對(duì)下一步診療意見：

骨折或負(fù)重部位骨轉(zhuǎn)移腸梗阻；腸穿孔腦轉(zhuǎn)移；腦膜轉(zhuǎn)移脊髓轉(zhuǎn)移；感染疼痛NoYes隨診評(píng)估疼痛的評(píng)估無(wú)腫瘤相關(guān)急癥腫瘤相關(guān)急癥疼痛評(píng)估的不同時(shí)機(jī)鎮(zhèn)痛治療前鎮(zhèn)痛治療開始后的不同時(shí)間段在進(jìn)行其他藥物或非藥物治療前在進(jìn)行其他藥物或非藥物治療后適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)（如口服藥物后1小時(shí)、靜脈用藥15至30分鐘后）間斷性疼痛或出現(xiàn)新的疼痛疼痛治療后的再評(píng)估對(duì)疼痛的認(rèn)知反應(yīng)疼痛性質(zhì)、部位、強(qiáng)度疼痛的發(fā)作和持續(xù)時(shí)間疼痛加重或緩解因素疼痛對(duì)生活的影響（睡眠、情緒等）、以往治療情況疼痛治療后的再評(píng)估疼痛控制的目標(biāo)（正規(guī)化治療的有效性）鎮(zhèn)痛療效評(píng)分藥物治療起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間需要藥物的次數(shù)和劑量等不良反應(yīng)（惡心嘔吐、便秘等）疼痛治療后的再評(píng)估精神或軀體依賴性耐受性治療依從性非藥物治療手段的評(píng)價(jià)疼痛控制的標(biāo)準(zhǔn)（三個(gè)3）

數(shù)字分級(jí)的得分低于3分。24小時(shí)內(nèi)疼痛危象的次數(shù)少于3次。24小時(shí)之內(nèi)因疼痛危象而需要使用解救藥物的次數(shù)少于3次。療效評(píng)價(jià)——根據(jù)以上記錄得出完全緩解（CR）：治療后完全無(wú)痛。部分緩解（PR）：疼痛較給藥前明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活。輕度緩解（MR）：疼痛較給藥前減輕，但仍明顯疼痛，睡眠仍受干擾。無(wú)效（NR）：與治療前比較無(wú)減輕。癌痛控制不理想的主要原因未完全實(shí)現(xiàn)癌痛治療的劑量個(gè)體化原則

個(gè)體化治療方案的目標(biāo)

最佳劑量達(dá)到鎮(zhèn)痛療效與不良反應(yīng)間的最佳平衡

劑量個(gè)體化應(yīng)用嗎啡劑量個(gè)體化的理論依據(jù)－－阿片受體學(xué)說(shuō)

嗎啡的藥效學(xué)（1）

阿片受體腦內(nèi)阿片受體分布廣泛，但不均勻。不同個(gè)體其受體密度及在腦內(nèi)分布具有差異。嗎啡的鎮(zhèn)痛作用與腦內(nèi)阿片受體數(shù)量及親和力呈高度相關(guān)性。因此不同個(gè)體其所需劑量存在著差異。嗎啡的藥效學(xué)（2）阿片受體活性物質(zhì)腦內(nèi)存在內(nèi)源性的阿片樣物質(zhì)。腦啡肽、內(nèi)啡肽、強(qiáng)啡肽等內(nèi)源性阿片肽可與阿片受體呈特異性結(jié)合而產(chǎn)生阿片樣作用。此類物質(zhì)在不同個(gè)體間存在差異從而可影響外源性嗎啡的劑量?？?、緩釋嗎啡滴定方案第1日：

控、緩釋嗎啡30mgQ12h次日疼痛若無(wú)/很少緩解，則控、緩釋嗎啡按30-50%劑量逐漸遞增疼痛持續(xù)穩(wěn)定在4級(jí)以下維持控、緩釋嗎啡用量，長(zhǎng)期應(yīng)用調(diào)整阿片類止痛藥用量：

要點(diǎn)（二）調(diào)整劑量至理想止痛（24-72h）效果；ATC和PRN應(yīng)同時(shí)調(diào)整；NSAIDs不應(yīng)超限量（撲熱息痛<4g/d）,只增加阿片類藥物劑量；可待因限量<1.5mg/Kg/d；實(shí)現(xiàn)理想止痛應(yīng)改用緩釋劑或控釋劑，備用即釋劑；疼痛強(qiáng)度<4及副作用嚴(yán)重時(shí)減量。劑量個(gè)體化實(shí)現(xiàn)劑量個(gè)體化的關(guān)鍵劑量調(diào)整的TIME原則

Eievate

Manage

IncreaseTitrate

每24小時(shí)調(diào)整一次應(yīng)按30%－50%增加劑量當(dāng)突破性疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)用即釋嗎啡來(lái)處理，其劑量是12小時(shí)MST劑量的1/3－1/4。當(dāng)病人應(yīng)用MST后達(dá)不到12小時(shí)鎮(zhèn)痛并需要加用即釋嗎啡時(shí)，即應(yīng)當(dāng)考慮增加下一次MST的用量。在2－3天內(nèi)，按照原則調(diào)整用藥劑量，大多數(shù)病人可以完全控制癌痛.TIM

E劑量個(gè)體化初始劑量由疼痛程度和用藥史決定?？蒯寙岱葢?yīng)每12小時(shí)服藥一次，一般每次10－30mg。對(duì)于使用過(guò)即釋嗎啡鎮(zhèn)痛藥的患者，應(yīng)在給予控釋嗎啡初始劑量的同時(shí)給予最后一次劑量的原有藥物。根據(jù)需要每24小時(shí)調(diào)整劑量一次。若疼痛無(wú)緩解，則按30%一50%劑量遞增，直至疼痛完全緩解。劑量個(gè)體化若經(jīng)放、化療后疼痛緩解，則按30%一50%劑量遞減。整個(gè)治療期間隨時(shí)進(jìn)行劑量調(diào)整，直到用藥終止。一般情況下應(yīng)增加每次給藥劑量，而不是給藥頻率。維持劑量是其能完全控制疼痛12小時(shí)的劑量?？蒯寙岱葎┝吭黾樱瑹o(wú)極量限制。阿片類藥物停藥問(wèn)題●嗎啡30-60mg/d，一般不需減量停藥。●長(zhǎng)期大劑量，突然停藥可能出現(xiàn)戒斷綜合征。建議:最初兩天內(nèi)減量25%-50%，繼后每?jī)商鞙p量25%，直至日用量減至30-60mg時(shí)停藥。疼痛>3-4,或有戒斷癥狀,應(yīng)緩慢減量。緩、控釋劑半衰期長(zhǎng)（多瑞吉13-22h),停藥后需觀察。美施康定劑量范圍平均日劑量（毫克/天）增加劑量分布患者百分比

超過(guò)半數(shù)的患者治療過(guò)程中需要增加劑量增加劑量幅度（%）疼痛緩解度

總緩解率為：98.6%患者百分比全面疼痛管理－－《GPM》《GPM》

（GoodPainManagement）

對(duì)癌痛病人的全面關(guān)愛全面疼痛管理（GPM）藥物治療癌痛的基本原則：明確診斷和疼痛原因及部位，仔細(xì)評(píng)估疼痛強(qiáng)度，權(quán)衡治療手段，優(yōu)化各類止痛藥物的使用，盡可能最長(zhǎng)時(shí)間的采用非介入治療。全面疼痛管理（GPM）根據(jù)藥物的作用時(shí)間，固定間隔給藥。根據(jù)患者的耐受性和喜好，個(gè)體化選擇藥物?？紤]藥物對(duì)疼痛、軀體癥狀、心理、社會(huì)、精神、文化等因素的影響，注重疼痛的機(jī)制和再評(píng)估。全面疼痛管理（GPM）的目標(biāo)全面疼痛管理（GPM）的目標(biāo)持續(xù)、持久地消除疼痛，限制藥物不良反應(yīng)，將疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)降至最低，最大限度地提高生活質(zhì)量?，F(xiàn)狀盡管有WHO三階梯止痛方案，但癌痛治療的現(xiàn)狀卻令人難以滿意，大多數(shù)癌痛患者仍然蒙受疼痛之苦，而未能得到有效的治療。

69個(gè)發(fā)展中國(guó)家人均嗎啡消耗量排名排名國(guó)家嗎啡消耗量mg/人

1斯洛文尼亞8.0442波蘭7.2283捷克6.431--------------

58中國(guó)0.13659厄瓜多爾0.16160阿塞拜疆排名國(guó)家嗎啡消耗量mg/人61烏干達(dá)0.09562墨西哥0.09263坦桑尼亞0.08864烏茲別克斯坦0.08265孟加拉0.07866摩洛哥0.06967阿爾及利亞0.06568敘利亞0.06469越南0.051據(jù)INCB資料（2001年）

95個(gè)國(guó)家中中國(guó)排名

第84位

69個(gè)發(fā)展中國(guó)家排名

第58位我國(guó)與周邊國(guó)家（地區(qū)）的麻醉藥品消耗量比較

（mg/人）

國(guó)家9個(gè)主嗎啡可待因哌替啶（地區(qū)）要品種香港①499.14②3.29②203.71①3.86新加坡②441.00③1.25①426.50

②3.50日本③116.84①10.95⑤17.16⑥0.36印度④84.29⑥0.19⑥15.10⑧0.15巴基斯坦⑤43.30⑨0.03——⑦0.18韓國(guó)⑥42.09——⑦3.00⑤0.72越南⑦32.28⑧0.05④20.76⑨0.08泰國(guó)⑧31.25⑤0.33③27.72④1.26中國(guó)⑨7.84⑦0.16⑧3.96③1.89柬埔寨⑩6.08④0.50———

我國(guó)與發(fā)展中國(guó)家、發(fā)達(dá)國(guó)家

嗎啡人均消耗量比較發(fā)達(dá)國(guó)家的嗎啡人均消耗量為24mg

我國(guó)的嗎啡人均消耗量0.163mg發(fā)展中國(guó)家嗎啡人均消耗量0.47mg我國(guó)與之相差147倍我國(guó)與之相差2.9倍＞＞｛2001年口服嗎啡用量的比較（1999年）嗎啡用量(kg/百萬(wàn)人口年用量)2003年國(guó)藥西北分公司商業(yè)度冷丁、嗎啡與各醫(yī)院比較（單位：Kg）2002--2003年唐都醫(yī)院

度冷丁、嗎啡購(gòu)進(jìn)比較（單位：Kg）2002--2003年腫瘤醫(yī)院

度冷丁、嗎啡購(gòu)進(jìn)比較（單位：Kg）2002--2003年交大一附院

度冷丁、嗎啡購(gòu)進(jìn)比較（單位：Kg）

2002--2003年西京醫(yī)院

度冷丁、嗎啡購(gòu)進(jìn)比較（單位：Kg）《國(guó)家麻醉品管制政策的平衡原則》世界衛(wèi)生組織制定的《國(guó)家麻醉品管制政策的平衡原則》，要求各國(guó)政府審核其藥品管制政策，保證麻醉藥品的供應(yīng)，最大限度地滿足患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥的需求。麻醉藥品特殊管理麻醉藥品特殊管理鎮(zhèn)痛、藥效

麻醉藥品兩重性

醫(yī)療目的非醫(yī)療目的藥物濫用、毒品我國(guó)對(duì)醫(yī)生處方權(quán)的規(guī)定國(guó)務(wù)院文件——國(guó)發(fā)（1987）1