第二十一章腹外疝腹內(nèi)疝與腹外疝4

體內(nèi)某個(gè)臟器或組織離開其正常解剖位置，通過(guò)先天或后天薄弱點(diǎn)、缺損或解剖上的孔隙進(jìn)入另一個(gè)部位。（從壓力高向壓力低的方向突出）膈疝切口疝腦疝腹外疝【疝的定義】6梗概什么是腹外疝？什么原因引起腹外疝？腹外疝的癥狀是什么？腹外疝如何治療？腹外疝治療的進(jìn)展？7授課重點(diǎn)了解腹外疝定義、病因、病理和類型熟悉腹股溝區(qū)的解剖，包括腹股溝管、直疝三角和股管掌握腹股溝斜疝與直疝的鑒別診斷要點(diǎn)熟悉腹股溝疝手術(shù)修補(bǔ)的基本原則了解股疝的概念、鑒別診斷和手術(shù)修補(bǔ)的原則熟悉嵌頓性疝與絞窄性疝的診斷和處理原則8第一節(jié)概述腹外疝Abdominalhernias：腹內(nèi)臟器或組織，經(jīng)由先天性或后天性形成的腹壁薄弱區(qū)或孔隙區(qū)向外突出，局部形成囊性包塊的總稱。9前腹壁疝好發(fā)部位腹外斜肌皮膚、皮下組織和淺筋膜腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹橫筋膜腹膜外脂肪和壁層腹膜好復(fù)雜哦！12【腹股溝區(qū)解剖】三角形區(qū)域髂前上棘腹股溝韌帶腹直肌外緣13【腹股溝區(qū)解剖】皮膚、皮下組織和淺筋膜14【腹股溝區(qū)解剖】皮膚、皮下組織和淺筋膜腹外斜肌腱膜15【腹股溝區(qū)解剖】皮膚、皮下組織和淺筋膜腹外斜肌腱膜腹內(nèi)斜肌和腹橫肌即深環(huán)，是腹橫筋膜的卵圓形裂隙即淺環(huán)，是腹外斜肌的三角形裂隙皮膚皮下組織、腹外斜肌腱膜、外1/3的腹內(nèi)斜肌腹橫筋膜和腹膜腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣腹股溝韌帶和腔隙韌帶內(nèi)口外口前壁后壁上壁下壁【腹股溝區(qū)解剖】18【病因】（一）腹壁強(qiáng)度降低：先天性因素：精索、子宮圓韌帶（腹股溝管）、股動(dòng)靜脈（股管）、臍血管（臍環(huán)）后天性因素：腹壁切口愈合不良，外傷、感染、年老體弱、肥胖（二）腹內(nèi)壓增高：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、腹水、多次妊娠、嬰兒經(jīng)常啼哭20【病理解剖】疝組成：疝環(huán)（Herniarings）(疝門)

腹壁薄弱或缺損處；疝囊（Herniasac）壁腹膜經(jīng)疝環(huán)向外突出形成；疝內(nèi)容物（Herniacontents）小腸，大網(wǎng)膜多見，盲腸，乙狀結(jié)腸和膀胱次之；疝外被蓋物（Externalcoverings）疝囊以外的各層組織。疝環(huán)疝內(nèi)容物疝囊疝外背蓋腹外疝病理解剖22易復(fù)性疝

Reduciblehernia難復(fù)性疝

Irreduciblehernia嵌頓性疝

Incarceratedhernia絞窄性疝

Strangulatedhernia【臨床類型及表現(xiàn)】24難復(fù)性疝Irreduciblehernia

定義：疝內(nèi)容物長(zhǎng)期反復(fù)突出與疝囊壁發(fā)生粘連，疝內(nèi)容物不能完全回納入腹腔，局部疝塊不能完全消失

滑動(dòng)性疝：盲腸、乙狀結(jié)腸或膀胱成為疝囊的一部分滑動(dòng)性疝盲腸成為疝囊的一部分25嵌頓性疝和絞窄性疝嵌頓性疝(incarceratedhernia):腫塊不能回納絞窄性疝(strangulatedhernia):血運(yùn)障礙

【癥狀】局部腫塊癥狀、腹絞痛、惡心、嘔吐、腹脹、肛門停止排便和排氣27特殊類型

腸管壁疝（Richterhernia）

Littre疝（Meckel憩室嵌頓）逆行性嵌頓疝（Retrogradehernia,Whernia）特殊類型腹腔內(nèi)的腸管已壞死30手術(shù)治療常見并發(fā)癥神經(jīng)損傷－髂腹股溝N.、髂腹下N.輸精管損傷陰囊血腫睪丸血循環(huán)障礙疝囊積液術(shù)后疝復(fù)發(fā)32

腹股溝斜疝：疝囊從腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，向前下斜行進(jìn)入腹股溝管，穿過(guò)外環(huán)而進(jìn)入陰囊。腹股溝斜疝Indirect

inguinalhernia定義腹股溝管解剖Anatomyofinguinalcanal34【腹股溝管解剖】

腹股溝管走向：腹股溝韌帶內(nèi)上方，外上向內(nèi)下，由深而淺斜行。35【腹股溝管解剖】?jī)?nèi)環(huán)（腹環(huán)）：腹橫筋膜卵圓形裂隙，體表位于腹股Deepring溝韌帶中點(diǎn)上方1.5cm；外環(huán)（皮下環(huán)）：腹外斜肌腱膜的三角形裂隙，大小為Superficialring一指尖。36腹股溝管前壁：皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，外1/3腹內(nèi)斜肌腹股溝管后壁：外2/3為腹橫筋膜，內(nèi)1/3為腹股溝鐮；（腹內(nèi)斜肌腱膜和腹橫肌腱膜在精索或子宮圓韌帶后內(nèi)側(cè)融合后止于恥骨結(jié)節(jié)——聯(lián)合腱）【腹股溝管解剖】37腹股溝管上壁：腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣；腹股溝管下壁：腹股溝韌帶。【腹股溝管解剖】38【病因】（一）腹股溝斜疝

1、先天性斜疝

腹膜鞘突不閉或閉鎖不全。右側(cè)睪丸下降較遲，鞘突閉鎖較晚，故右側(cè)多見。

2、后天性斜疝

內(nèi)環(huán)處缺陷和腹內(nèi)斜肌及腹橫肌薄弱。睪丸下降與鞘膜的形成先天與后天性腹股溝斜疝41【臨床表現(xiàn)】（一）腹股溝斜疝

1、易復(fù)性斜疝——腹股溝區(qū)腫塊、可日漸增大，經(jīng)腹股溝管進(jìn)入陰囊或大陰唇，呈梨形。42咳嗽沖擊感：腫塊回納后用手指通過(guò)陰囊皮膚伸入外環(huán)，可感外環(huán)松弛擴(kuò)大，病人咳嗽，指尖有咳嗽感?！九R床表現(xiàn)】43內(nèi)環(huán)壓迫試驗(yàn)：腫塊回納后用手指經(jīng)腹壁皮膚緊壓內(nèi)環(huán)口，讓病人站立并咳嗽，腫塊不再出現(xiàn)；將手指松開，腫塊又可出現(xiàn)。陰囊透光試驗(yàn)：與鞘膜積液鑒別【臨床表現(xiàn)】442、難復(fù)性疝——局部墜脹感稍重，疝塊不能完全還納?！九R床表現(xiàn)】453、嵌頓性斜疝——常發(fā)生于腹內(nèi)壓驟增時(shí)，疝塊突然增大，伴有明顯脹痛。平臥或用手推送不能使腫塊回納。如內(nèi)容物為大網(wǎng)膜，局部疼痛常較輕微；如內(nèi)容物為腸袢，不但有腸絞痛，還可有惡心、嘔吐、停止排氣排便，腹脹等機(jī)械性梗阻征象?！九R床表現(xiàn)】464、絞窄性疝——疝內(nèi)容物壞死感染，侵及周圍組織，引起急性炎癥，有膿毒血癥及腸梗阻。【臨床表現(xiàn)】絞窄性斜疝：術(shù)中見疝內(nèi)容物為小腸，腸管色澤變黑、變暗，蠕動(dòng)減弱，系膜血管博動(dòng)消失，腸管已發(fā)生血供障礙。47【鑒別診斷】（一）腹股溝斜疝與直疝的鑒別

斜疝直疝發(fā)病年齡多見于兒童及青壯年多見于老年突出途徑經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)陰囊由直疝三角突出，不進(jìn)陰囊疝塊外形橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀半球形，基底較寬指壓內(nèi)環(huán)試驗(yàn)疝塊不再出現(xiàn)疝塊仍可突出外環(huán)指診外環(huán)擴(kuò)大，咳嗽時(shí)有沖擊感外環(huán)大小正常，無(wú)咳嗽沖擊感術(shù)中所見精索在疝囊后方，疝囊頸在精索在疝囊前外方，疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)嵌頓機(jī)會(huì)較多極少由腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過(guò)腹股溝管，穿出腹股溝管外環(huán)，可進(jìn)入陰囊。由腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)（Hesselbach三角）直接由后向前突出，不經(jīng)過(guò)內(nèi)環(huán)、也不進(jìn)入陰囊。斜疝直疝【鑒別診斷】49（二）與腹股溝疝鑒別的其他疾病1、睪丸鞘膜積液2、交通性鞘膜積液3、精索鞘膜積液4、隱睪鞘膜積液示意圖睪丸鞘膜積液精索鞘膜積液交通性鞘膜積液透光試驗(yàn)51【治療】（一）非手術(shù)療法一歲以下嬰兒——棉線束帶或繃帶壓住腹股溝管內(nèi)環(huán)年老體弱或伴有引起腹內(nèi)壓增高者——疝帶52【治療】手法復(fù)位指征：嵌頓時(shí)間在3～4小時(shí)內(nèi)，局部無(wú)腹膜刺激征者年老體弱或伴有引起腹內(nèi)壓增高疾病而估計(jì)腸袢未絞窄

手法復(fù)位后，嚴(yán)密觀察腹部情況24小時(shí)。53（二）手術(shù)療法先處理慢性咳嗽、排尿困難、便秘、腹水、妊娠等腹內(nèi)壓增高情況。【治療】①疝囊高位結(jié)扎②傳統(tǒng)疝修補(bǔ)的方法加強(qiáng)前壁——Ferguson

加強(qiáng)后壁——BassiniHalstedMcVayShouldice③疝成型術(shù)④腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)54（二）手術(shù)療法先處理慢性咳嗽、排尿困難、便秘、腹水、妊娠等腹內(nèi)壓增高情況。1、疝囊高位結(jié)扎，運(yùn)用于嬰幼兒患者作為疝修補(bǔ)術(shù)或成形術(shù)的基本內(nèi)容絞窄性疝因腸壞死且局部有感染者，疝囊高位結(jié)扎+局部引流【治療】55

2、疝修補(bǔ)術(shù)：疝囊高位結(jié)扎+內(nèi)環(huán)修補(bǔ)（腹橫筋膜修補(bǔ)）+腹股溝管壁修補(bǔ)【治療】56手術(shù)步驟5758手術(shù)照片演示局麻下腹股溝斜疝高位結(jié)扎術(shù)59精索原位修補(bǔ)法（加強(qiáng)前壁）

Ferguson法：精索前方腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱與腹股溝韌帶縫合。適合范圍：腹橫筋膜無(wú)顯著缺損、腹股溝管后壁尚健全的兒童和青少年小型斜疝。60精索移位修補(bǔ)法（加強(qiáng)后壁）Bassini法：精索后方，腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱與腹股溝韌帶縫合。61Bassini術(shù)式1889Bassini:將腹股溝韌帶與以下三層結(jié)構(gòu)縫合：腹內(nèi)斜肌腹橫肌腹橫筋膜復(fù)發(fā)率:10%62Bassini術(shù)式腹內(nèi)斜肌腹橫肌腹橫筋膜63精索移位修補(bǔ)法（加強(qiáng)后壁）Bassini法：精索后方，腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱與腹股溝韌帶縫合。Halsted法：精索后方，腹外斜肌腱膜與腹股溝韌帶縫合。Mcvay法：精索后方，腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱與恥骨梳韌帶縫合。64McVay(Cooper’s韌帶)術(shù)式將Cooper’s韌帶與腹股溝韌帶縫合65Shouldice(Canadian)術(shù)式腹內(nèi)斜肌腹橫肌腹橫筋膜66Lichtenstein術(shù)式補(bǔ)片修補(bǔ)隨訪1～5年無(wú)復(fù)發(fā)各種類型疝局麻門診手術(shù)AmJSurg,1989.157(2):188-93腹內(nèi)斜肌腹橫肌腹橫筋膜67腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)腹腔鏡下由腹腔內(nèi)修補(bǔ)補(bǔ)片修補(bǔ)組織損傷少6869

疝內(nèi)容物有壞死行腸切除吻合術(shù)單純疝囊高位結(jié)扎、擇期修補(bǔ)。疝術(shù)后，陰囊抬高，切口壓迫沙袋24小時(shí)，臥床3～5天。防治便秘、咳嗽；3個(gè)月不宜參加體力勞動(dòng)。70

疝囊從腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)“直疝三角區(qū)”直接由后向前突出，不經(jīng)內(nèi)環(huán)，不進(jìn)入陰囊。發(fā)病率：男多于女，右側(cè)多于左側(cè)。腹股溝直疝D(zhuǎn)irect

inguinalhernia定義直疝三角解剖Hesselbach’sTriangle72直疝三角（Hesselbach三角）：外側(cè)邊：腹壁下動(dòng)脈；內(nèi)側(cè)邊：腹直肌外側(cè)緣；底邊：腹股溝韌帶。73（二）腹股溝直疝老年人多見腹壁肌肉薄弱腹內(nèi)壓增高【病因】74（二）腹股溝直疝腫塊位于腹股溝內(nèi)側(cè)，恥骨結(jié)節(jié)外上方，呈半球形，無(wú)疼痛，易回納，極少嵌頓。疝內(nèi)容物不降入陰囊?；丶{腫塊指壓內(nèi)環(huán)，疝塊仍出現(xiàn)。【臨床表現(xiàn)】75從腹內(nèi)觀斜疝、直疝出口斜疝入口直疝入口第三節(jié)股疝77股疝【定義】：疝囊經(jīng)股環(huán)、股管向股部卵圓窩突出的疝。上口為股環(huán)下口為卵園窩前緣為腹股溝韌帶后緣為恥骨疏韌帶內(nèi)緣為腔隙韌帶外緣為股靜脈。股疝最易嵌頓。股管解剖概要腹股溝韌帶腔隙韌帶股靜脈股環(huán)【股管解剖】79【病理】

易發(fā)生絞窄疝、腸管壁疝。80【臨床表現(xiàn)】（一）易復(fù)性股疝——不明顯、局部脹痛、半球形可復(fù)性腫塊。（二）嵌頓性股疝——局部腫塊不能回納、觸痛，伴腸梗阻表現(xiàn)。81【診斷和鑒別診斷】診斷：病史+體檢鑒別：（一）腹股溝斜疝（二）大隱靜脈曲張（三）股部淋巴結(jié)腫大（四）髂窩部結(jié)核性膿腫82【治療】（一）經(jīng)股部股疝修補(bǔ)術(shù)——適用于較小股疝或年老體弱者。（二）經(jīng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)——適用于較大的股疝或嵌頓性股疝。83FemoralHernia:

LowApproachMcVay修補(bǔ)法直接縫合手術(shù)治療將腹股溝韌帶與腔隙韌帶和恥骨肌筋膜縫合在一起，關(guān)閉股環(huán)第四節(jié)其他腹外疝86一、切口疝

切口疝【定義】是腹腔內(nèi)臟自腹部手術(shù)切口疤痕突出的疝（腹部縱切口多見）。87【病因】（一）手術(shù)操作不當(dāng)：感染、引流物留置過(guò)久、縫合不嚴(yán)密、麻醉效果差、組織撕裂。（二）術(shù)后腹內(nèi)壓增高或全身情況不良：咳嗽、胃脹脹氣、腹水、低蛋白血癥。（三）其他：多次手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷88【臨床表現(xiàn)】

腹部切口瘢痕處腫塊：