血液透析常見(jiàn)問(wèn)題解惑北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院血液凈化中心齊卡醫(yī)師2011年7月17日第一屆秦皇島地區(qū)大型透析患者腎友會(huì)前言新進(jìn)入透析的患者:對(duì)透析認(rèn)識(shí)不太清楚，提一些看似很基礎(chǔ)的問(wèn)題長(zhǎng)期透析的老患者:其并發(fā)癥得不到解決，試圖找到問(wèn)題的答案；其他：一些非常個(gè)體化的問(wèn)題。演講提綱血液透析是利用透析器等體外循環(huán)裝置進(jìn)行的。將病人的血液與含有一定化學(xué)成分的透析液同時(shí)引入透析器中，隔著半透膜進(jìn)行透析。排除代謝產(chǎn)物、凈化血液和補(bǔ)充必要的物質(zhì)，從而起到人工腎臟的作用。血液透析是怎么回事？彌散對(duì)流血液透析是怎么回事？血液透析是怎么回事？終末期腎損害情況下，腎臟排泄代謝產(chǎn)物和水的能力下降；會(huì)導(dǎo)致臨床上一系列的臨床癥狀，如高血壓、水腫、惡心、嘔吐等；血液透析相當(dāng)于幫助腎臟完成上述工作；屬于替代治療手段。為什么尿毒癥患者要接受透析治療？我應(yīng)該做透析還是做腎移植？血液透析的優(yōu)缺點(diǎn)我應(yīng)該做透析還是做腎移植？腎移植的優(yōu)缺點(diǎn)血液透析能夠維持多長(zhǎng)時(shí)間？如果上天給了你100年的生命，我們搞血液凈化的醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任不讓你在99歲之前離去。季大璽我應(yīng)該透幾次合適？涉及到透析充分性的問(wèn)題一般情況下每周3次部分尿量比較多、一般情況良好、血壓控制良好的患者，可2次/周或5次/2周。我應(yīng)該脫多少水？這個(gè)問(wèn)題涉及到了“干體重”的概念。透析患者的干體重指的是體內(nèi)沒(méi)有多余的水分同時(shí)又不缺水的體重。干體重不是一成不變的，可隨病情變化發(fā)生改變。我們臨床上更多的情況是過(guò)高估計(jì)干體重，脫水量往往定的不夠。但也有飲食改善之后，干體重升高的情況，這種情況下，還按照原來(lái)的體重脫水的話，就顯得有點(diǎn)過(guò)了?？赡軙?huì)出現(xiàn)一些不適癥狀，如透析后乏力、食欲減退等等。對(duì)于每周三次的患者，每次體重的增長(zhǎng)一般是干體重的5-7%，比如，60公斤的患者，體重上漲不能超過(guò)3-4kg。如果高于這個(gè)數(shù)字，說(shuō)明體重上漲過(guò)快，飲水控制不佳，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。更為簡(jiǎn)單的計(jì)算是每天不能漲水超過(guò)1kg。我還有尿，為什么還要脫水？部分患者尿量還比較多，但是合并有其他不適，如不能控制的高血壓、睡眠欠佳、呼吸困難甚至咳嗽等等。這都提示雖然有尿，但是尿量不足以把體內(nèi)多余的水分都排除出去。因此也需要適當(dāng)脫水。實(shí)際上，這種情況就是屬于過(guò)高估計(jì)干體重的情況。血液透析濾過(guò)是怎么回事？血液灌流是怎么回事？血液透析并發(fā)癥篇第二部分血壓高控制不下來(lái)怎么辦？病因水分和鹽分控制不良，攝入過(guò)多，血容量異常增多（容量因素，最重要）RAS系統(tǒng)活躍透析中鈉濃度高精神因素，如興奮、焦慮、憤怒等其他因素血壓高控制不下來(lái)怎么辦？治療原則嚴(yán)格控制水鈉平衡，真正達(dá)到干體重使用RAS系統(tǒng)阻斷劑（洛汀新、代文等）鎮(zhèn)靜治療，改善睡眠其他降壓藥物使用，如β阻滯劑（倍他樂(lè)克）、α阻滯劑類（特拉唑嗪）排除其他引發(fā)高血壓的因素，如腎動(dòng)脈狹窄、嗜鉻細(xì)胞瘤等透析中低血壓怎么辦？預(yù)防措施：嚴(yán)格控制干體重，重新評(píng)估干體重，適當(dāng)延長(zhǎng)透析時(shí)間，增加透析次數(shù)，調(diào)整透析液的鈉離子濃度，補(bǔ)充肉堿（左卡尼?。ｉL(zhǎng)期低血壓的患者可服用鹽酸米多君治療。透析后出血是怎么回事？與尿毒癥基礎(chǔ)病變有關(guān)使用肝素等抗凝劑助長(zhǎng)了出血傾向主要原因血小板質(zhì)量下降高血壓預(yù)防措施及緊急處理減少肝素用量，換用小分子肝素或無(wú)肝素透析。硫酸魚(yú)精蛋白與肝素中和止血透析管路里有血塊是怎么回事？輕度凝血追加抗凝劑用量調(diào)高血流速度重度凝血需立即回血

透析中經(jīng)常抽筋是怎么回事？多出現(xiàn)在每次透析的中后期

發(fā)生率5%~25%尋找誘因處理關(guān)鍵透析低血壓低血容量超濾速度過(guò)快應(yīng)用低鈉透析液治療等血液透析護(hù)理篇第三部分為什么我的插管有時(shí)流量不夠？中心靜脈導(dǎo)管在體內(nèi)置管時(shí)間，頸內(nèi)靜脈一般不超過(guò)1個(gè)月，股靜脈一般不超過(guò)1周。但往往置管時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)——增加了導(dǎo)管合并問(wèn)題的可能。即使我們所謂的“長(zhǎng)期管”也有可能在其近心端出現(xiàn)管腔內(nèi)的血栓形成以及纖維蛋白鞘。可以使用尿激酶溶栓治療，一般情況下會(huì)有效，如果仍不能糾正，就得考慮更換導(dǎo)管了。插管患者發(fā)燒、寒戰(zhàn)怎么辦？中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染是比較常見(jiàn)的合并癥。若透析中出現(xiàn)發(fā)燒、寒戰(zhàn)、高熱等癥狀，則高度提示已經(jīng)出現(xiàn)了中心靜脈導(dǎo)管的感染（CRBSI）。處理原則：進(jìn)行血培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，明確感染的細(xì)菌及敏感藥物；實(shí)驗(yàn)性的使用抗生素治療，據(jù)統(tǒng)計(jì)，CRBSI中至少60-70%是金黃色葡萄球菌感染，因此，可實(shí)驗(yàn)性的使用一些針對(duì)金葡菌敏感的抗生素；抗生素封管；必要時(shí)更換導(dǎo)管或拔管。瘺做完一個(gè)月了，為什么不能用？動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后有一段時(shí)間的成熟期：美國(guó)K-DOQI指南的建議是內(nèi)瘺術(shù)后至少3個(gè)月之后再使用；由于我們的患者做瘺時(shí)間過(guò)晚，因此，一般的建議是至少1個(gè)月之后使用。并非所有的患者術(shù)后1個(gè)月都能使用。常見(jiàn)的影響因素包括女性、糖尿病、高脂血癥等等。若靜脈過(guò)細(xì)，則術(shù)后有可能很長(zhǎng)時(shí)間都不能進(jìn)行穿刺。術(shù)后可以通過(guò)扎止血帶后握拳動(dòng)作進(jìn)行鍛煉，以促進(jìn)內(nèi)瘺的成熟。做完瘺在家要注意些什么？術(shù)后3日可進(jìn)行局部鍛煉，促使瘺管成熟。方法：手握橡皮握力圈，每日3-4次，每次10分鐘；也可用手、止血帶或血壓袖帶在吻合口上方（如上臂），輕輕加壓至靜脈中度擴(kuò)張，每15-20分鐘松開(kāi)一次，每天可重復(fù)3次。術(shù)后5-7日內(nèi)，應(yīng)保持術(shù)側(cè)肢體干凈，避免潮濕，以防傷口感染；若發(fā)現(xiàn)有滲血不止、疼痛難忍時(shí)，立即與醫(yī)生聯(lián)系，及時(shí)處理。做完瘺在家要注意些什么？學(xué)會(huì)判斷內(nèi)瘺是否通暢的方法，即將非手術(shù)手觸摸術(shù)側(cè)的靜脈處，若捫及震顫，或聽(tīng)到血管雜音，則提示通暢。否則，應(yīng)立即和醫(yī)生聯(lián)系，及時(shí)再通。內(nèi)瘺術(shù)后早期，應(yīng)盡量穿袖口寬松內(nèi)衣，抬高術(shù)側(cè)肢體，促進(jìn)血液回流，減輕肢體腫脹。避免患側(cè)肢體受壓，不要穿緊袖衣服、不可帶手表、不可測(cè)血壓不可負(fù)重，不能用內(nèi)瘺靜脈注射或輸液。我的做瘺部位為什么會(huì)起一個(gè)包？我的做瘺部位為什么會(huì)起一個(gè)包？假性動(dòng)脈瘤是長(zhǎng)期反復(fù)在同一部位穿刺刺激血管造成的。有利有弊，但弊大于利。唯一的好處是穿刺時(shí)成功率很高，疼痛感較輕。弊端在于有可能造成嚴(yán)重出血或者感染的并發(fā)癥。我的做瘺部位為什么會(huì)起一個(gè)包？重在預(yù)防：避免反復(fù)同一個(gè)針眼進(jìn)針，采用紐扣式或繩梯式穿刺法，在幾個(gè)針眼輪流穿刺。已經(jīng)形成了假性動(dòng)脈瘤，如果沒(méi)有特殊不適，無(wú)需特殊處理；如果局部疼痛，可使用護(hù)腕局部加壓處理；如果出現(xiàn)感染或者其他嚴(yán)重的并發(fā)癥，則需要手術(shù)處理。血液透析飲食篇第四部分血液透析患者飲食應(yīng)該注意些什么？首先要重視液體量的控制，不僅僅是水要控制，湯、粥、飲料等等都要控制，這樣才不至于透析期間體重增長(zhǎng)過(guò)多；鉀的攝入要控制，嚴(yán)重的高血鉀是可能導(dǎo)致心臟停跳的，這是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥；長(zhǎng)期透析的患者還得重視限制磷的攝入；高血壓的患者的控制鹽的攝入。我應(yīng)該喝多少水？每天總的飲水量應(yīng)該是尿量+500ml。比如，24小時(shí)尿量1000ml左右，則每天的飲水量可以控制在1500ml左右注意：這個(gè)數(shù)字是包括了各種飲料、湯、奶等等。高鉀的食物有哪些？飲料類：咖啡、茶、運(yùn)動(dòng)飲料、果汁、雞精；中藥類：人參、枸杞、冬蟲(chóng)夏草；水果類：香蕉、橘子、草莓、哈密瓜、梨、柿子、菠蘿、火龍果、蘋(píng)果、桂圓、荔枝、板栗等；蔬菜類：香菇、空心菜、菠菜、榨菜、筍干、紫菜、木耳等。蔬菜在烹調(diào)前用開(kāi)水焯一下會(huì)減少鉀的含量！高磷的食物有哪些？海鮮類：蝦、河蟹、海蟹、鮑魚(yú)等；堅(jiān)果類：核桃、杏仁、花生、開(kāi)心果、芝麻、葵花籽、腰果、松仁、蓮子等；內(nèi)臟類：肝、腰子、心管、肥腸等；主食類：糙米、麥片、全麥面包、薏仁等；豆類：黃豆、紅豆、綠豆、蠶豆、豆腐等；奶制品：奶粉（低磷奶粉除外）、乳酪、鮮奶、煉乳；其他：可樂(lè)、巧克力、茶、蛋黃、碳酸飲料、卵磷脂、花粉等。那我還能吃什么？蛋白質(zhì)：每天每公斤體重1-1.2克，盡量選擇優(yōu)質(zhì)蛋白如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚(yú)肉等；如60公斤體重，每天攝入量為60-70g左右，也就是1兩多點(diǎn)肉，或者1個(gè)雞蛋多一些（若兩個(gè)雞蛋，則第二個(gè)不要吃蛋黃）。脂肪和熱量：脂肪熱量含量非常高，透析患者應(yīng)適當(dāng)限制脂肪的攝入，熱量主要靠糖類來(lái)滿足。建議使用植物油，不飽和脂肪酸的含量較高。那我還能吃什么？糖類：熱量的主要來(lái)源，如果沒(méi)有糖尿病，50%的熱量應(yīng)該由糖類滿足，主要來(lái)源包括：谷類、面食（饅頭）、面包、米飯、糖塊等等；鈉：每天攝入量1-2克，高血壓患者應(yīng)更加嚴(yán)格，來(lái)源包括食用鹽、腌制食品、罐頭食品、洋快餐等等。北方普遍口重，因此建議在家烹調(diào)時(shí)建議最后放鹽，或者分出一份來(lái)單獨(dú)放鹽。為什么吃鈣片要就著飯吃？服用鈣劑（開(kāi)同中也含有鈣的成分）的主要目的是結(jié)合食物中的磷，以控制高磷血癥。幾乎所有的食物中都含有磷，事實(shí)上，只要有蛋白，就有磷的成分。因此，在吃飯時(shí)服用上述藥物，能夠最大限度的將食物中的磷結(jié)合掉一部分，可減輕高磷血癥的程度。血液透析藥物篇第五部分鈣拮抗劑類（CCB）拜新同伲福達(dá)左旋氨氯地平血管緊張素II轉(zhuǎn)換酶抑制劑類（ACEI）洛汀新蒙諾賴諾普利降壓藥血管緊張素受體拮抗劑（ARB）代文科素亞厄貝沙坦β受體阻斷劑倍他樂(lè)克阿替洛爾α受體阻斷劑鹽酸特拉唑嗪降壓藥促紅細(xì)胞生成素（EPO）環(huán)爾博怡寶鐵制劑蔗糖鐵乳酸亞鐵葉酸生血寧糾正貧血藥物目標(biāo)血色素：110-120g/L!肝素最為常用的抗凝劑。其應(yīng)用應(yīng)個(gè)體化，即首劑加維持量。在透析結(jié)束前1小時(shí)停用。不良反應(yīng)：過(guò)敏、血小板減少、過(guò)度出血、高脂血癥等等。低分子肝素由肝素降解而來(lái)?？鼓Ч?。副作用更少。尚未列入醫(yī)保?？鼓齽┌⒓忧喈?dāng)發(fā)生肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT）時(shí)，不能繼續(xù)使用肝素或者低分子肝素抗凝。阿加曲班是一種凝血酶的抑制劑，阿加曲班的抗血栓作用不需要輔助因子抗凝血酶Ⅲ。是比較理想的抗凝劑。但價(jià)格昂貴，自費(fèi)藥物。注意監(jiān)測(cè)肝功能?？鼓齽┨妓釟溻c我們目前的透析模式是碳酸鹽透析，在透析中就已經(jīng)能夠很好的糾正酸中毒了。但是由于透析是一個(gè)間斷的過(guò)程，在不透析的日子里，往往還是存在