心包疾病病人的護理第九節(jié)主講人：史春璐鎮(zhèn)江市高等專科學校急性心包炎病人的護理01【概念】急性心包炎：為心包臟層和壁層的急性炎癥病程一般＜6周，包括纖維蛋白性和滲出性【病因與發(fā)病機制】1.病因急性心包炎由于病因不同可分為感染性與非感染性兩大類感染性又分病毒和細菌感染，最常見的病因是病毒感染非感染性可見于心臟損傷后綜合征，如心臟手術、心臟創(chuàng)傷、心肌梗死或晚期癌腫轉移有些病人無法明確病因，稱為急性非特異性心包炎或特發(fā)性急性心包炎【病因與發(fā)病機制】2.發(fā)病機制正常心包腔內約有15~50mL的漿液起潤滑作用，心包對心臟起到固定及屏障作用。急性炎癥反應時，心包臟層和壁層出現(xiàn)纖維蛋白、白細胞和少量內皮細胞組成的炎性滲出，此時尚無明顯液體積聚，為纖維蛋白性心包炎。隨著病程發(fā)展，心包腔滲出液增多，則逐漸轉變?yōu)闈B出性心包炎，常為漿液性，液體量由高達3000mL，亦可呈血性或膿性。當滲出液短時間內大量增多時，心包腔內壓力迅速上升，導致心室舒張期充盈受限，并使周圍靜脈壓升高，最終導致心排血量降低，血壓下降，出現(xiàn)急性心臟壓塞的臨床表現(xiàn)?！九R床表現(xiàn)】（一）癥狀1.心前區(qū)疼痛：疼痛可以放射至頸部、左肩、左臂，也可達上腹部，疼痛呈尖銳性，與呼吸運動有關，咳嗽、深呼吸、變換體位或吞咽可加重疼痛。2.呼吸困難：滲出液體增加時最突出的癥狀，可能與支氣管、肺受壓及肺淤血有關。部分病人可因大量滲出液造成急性心臟壓塞，從而出現(xiàn)端坐呼吸、水腫等癥狀。3.其他：感染性心包炎可伴發(fā)熱、乏力?！九R床表現(xiàn)】（二）體征1.心包摩擦音：最具有診斷價值，呈抓刮樣粗糙音。多位于心前區(qū)，以胸骨左緣第3、4肋間最為明顯，坐位時身體前傾、深吸氣或將聽診器胸件加壓更易聽到?？沙掷m(xù)數(shù)小時或數(shù)日、數(shù)周，當積液增多將兩層心包分開時，摩擦音即可消失。2.Beck三聯(lián)征：低血壓、心音低弱、頸靜脈怒張。心尖搏動減弱或消失，脈搏可減弱或出現(xiàn)奇脈，心音低而遙遠，心臟叩診濁音界向兩側擴大。大量積液時可在左肩胛骨下出現(xiàn)濁音及支氣管呼吸音，稱心包積液征（Ewart征）。3.其他：大量心包積液時收縮壓下降，而舒張壓變化不大，故脈壓變小可影響靜脈回流，出現(xiàn)體循環(huán)淤血表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫及腹水急性心臟壓塞可表現(xiàn)為心排血量顯著下降可引起急性循環(huán)衰竭、休克【輔助檢查】1.實驗室檢查：取決于原發(fā)病2.X線檢查：當心包內積液量超過300mL時，可見心影向兩側增大呈燒瓶樣3.心電圖：常規(guī)導聯(lián)（除aVR外）普遍ST抬高呈弓背向下型，一至數(shù)日后，ST段回到基線，出現(xiàn)T波低平及倒置，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月后T波逐漸恢復正常。滲出性心包炎時可見肢體導聯(lián)QRS低電壓，無病理性Q波?！据o助檢查】4.超聲心動圖：對診斷心包積液簡單易行，迅速可靠。可確診有無心包積液，并可進行定量測量及定位穿刺點。5.心包穿刺：心包穿刺的主要指征是心臟壓塞，對積液性質和病因診斷也有幫助【治療要點】（一）病因治療針對病因，應用抗生素、抗結核藥物、抗腫瘤藥物等（二）解除心臟壓塞心包穿刺引流（三）對癥支持治療呼吸困難者給予半臥位、吸氧疼痛者應用鎮(zhèn)痛劑（四）手術治療頑固性復發(fā)性心包炎病程超過2年、激素無法控制或伴有嚴重胸痛的病人可考慮外科心包切除術治療?？s窄性心包炎病人的護理02【概念】縮窄性心包炎：是指心臟被致密厚實的纖維化或鈣化心包所包圍，使心室舒張期充盈受限而產生的一系列循環(huán)障礙的疾病，多為慢性，病程一般＞3個月?！静∫蚺c發(fā)病機制】1.病因：縮窄性心包炎常繼發(fā)于急性心包炎在我國以結核性心包炎最為常見，其次為非特異性心包炎、化膿性或由創(chuàng)傷性心包炎演變而來。近年來放射性心包炎和心臟手術后引起者逐漸增多。急性炎癥導致心包粘連纖維組織增生鈣化，形成瘢痕心室舒張受限，充盈減少，心搏量下降【臨床表現(xiàn)】（一）癥狀主要與心輸出量下降和體循環(huán)淤血有關常見癥狀為勞力性呼吸困難、心悸、活動耐力下降、疲乏以及食欲不振、上腹脹滿或疼痛等癥狀?？s窄性心包炎一般在急性心包炎后1年內形成，僅少部分病人數(shù)年內形成。（二）體征頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫、心率增快等可見Kussmaul征，即吸氣時頸靜脈怒張更明顯心尖搏動減弱或消失，心濁音界正常或稍大，心音輕而遙遠，部分病人在胸骨左緣第3～4肋間可聞及心包叩擊音，即發(fā)生在第二心音后，呈拍擊樣，因舒張期血流突然涌入舒張受限的心室引起心室壁震動產生的額外心音【輔助檢查】1.X線檢查心影正?；蜉p度增大，可見心包鈣化。2.心電圖可有QRS波群低電壓、T波低平或倒置。3.超聲心動圖診斷縮窄性心包炎的敏感性較低，典型的超聲表現(xiàn)為心包增厚、室壁活動減弱、室間隔矛盾運動等。4.心臟CT和心臟磁共振成像對該病診斷優(yōu)于超聲心動圖，CT檢測心包鈣化的敏感性更高，心臟磁共振成像可識別少量心包滲出、粘連及心包炎癥?！局委熞c】心包切除術是慢性縮窄性心包炎的唯一有效的治療方法。切開指征取決于臨床癥狀、超聲心電圖、右心導管檢查等。心包疾病病人的護理03【常用護理診斷或醫(yī)護合作問題】

1.疼痛與心包炎癥有關。2.氣體交換受損與肺淤血、心臟壓塞有關。3.活動無耐力與心排血量下降、心功能下降有關?！咀o理措施】（一）一般護理1.休息與活動：心前區(qū)疼痛病人指導臥床休息，勿用力咳嗽、深呼吸或突然改變體位，以免引起疼痛加重；呼吸困難病人協(xié)助取舒適臥位，如半臥位或坐位，保持環(huán)境安靜，限制探視，保持病室溫濕度適宜。2.飲食護理：高熱病人應給予清淡、高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，少食多餐，加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力。若有水腫癥狀，指導低鹽飲食。【護理措施】（二）病情觀察1.密切監(jiān)測生命體征，評估病人胸痛的部位、性質及緩解情況，是否可聞及心包摩擦音。2.觀察病人呼吸困難的程度，有無呼吸淺快、發(fā)紺，監(jiān)測血氣分析的結果；觀察有無心臟壓塞的表現(xiàn)，當病人出現(xiàn)血壓明顯下降、奇脈、心音低鈍等表現(xiàn)，應立即向醫(yī)師匯報，并做好心包穿刺的準備工作。3.每日記錄出入液量，定期測量體重、腹圍、下肢周徑，觀察利尿效果。【護理措施】（三）對癥護理呼吸困難病人，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。保持床褥清潔干燥、平整，病人衣著寬松、柔軟?？刂戚斠旱嗡?，防止加重心臟負荷。（四）用藥護理胸痛病人遵醫(yī)囑給予非甾體類解熱鎮(zhèn)痛劑，觀察病人有無胃腸道不良反應，若疼痛加重，可應用嗎啡類藥物，注意藥物的量及給藥途徑。應用抗生素、抗結核、抗腫瘤藥物治療時做好相應的觀察與護理。（五）心理護理【健康指導】1.疾病知識及生活指導：告知病人相關疾病知識，經積極治療后，大多數(shù)病人預后良好，僅少數(shù)急性心包炎會演變成慢性縮窄性心包炎。對于縮窄性心包炎病人講明行心包切除術的重要性，解除思想顧慮，盡早接受手術治療。告知病人合理飲食、加強營養(yǎng)，飲食宜高熱量、高蛋白、高維生素，易消化，水腫者限制鈉鹽攝入。指導病人注意休息，避免勞累，注意防寒保暖，防止呼吸道感染。2.用藥指導：告訴病人堅持足夠療程藥物治療（如抗結核治療）的重要性，不可擅自停藥，防止復發(fā)；注意