軀體形式障礙精神病學(xué)

主講人李媛媛關(guān)愛(ài)預(yù)防心理疾病

第一節(jié) 軀體化障礙第二節(jié) 疑病障礙

是一類(lèi)以持久的擔(dān)心或相信一個(gè)或多個(gè)軀體癥狀的先占觀念為特征的神經(jīng)癥?；颊叻磸?fù)陳述軀體不適，不斷要求醫(yī)學(xué)檢查，對(duì)反復(fù)檢查的陰性結(jié)果以及醫(yī)生關(guān)于其癥狀并無(wú)軀體疾病基礎(chǔ)的解釋表示懷疑。即使有時(shí)存在某種軀體障礙，也不能解釋所訴癥狀的性質(zhì)、程度。其痛苦與優(yōu)勢(shì)觀念，影響到日常的學(xué)習(xí)、工作、人際交往等。常伴有焦慮和抑郁情緒。癥狀的發(fā)生和持續(xù)可能與心理應(yīng)激有關(guān)，但病人否認(rèn)心理因素的存在，認(rèn)為其疾病本質(zhì)是軀體性的。定

義

軀體形式障礙在幾個(gè)不同診斷系統(tǒng)中的比較軀體憂(yōu)慮障礙軀體形式障礙軀體癥狀及相關(guān)障礙ICD-11ICD-10DSM-5輕度軀體憂(yōu)慮障礙軀體化障礙疾病焦慮障礙中度軀體憂(yōu)慮障礙未分化的軀體形式障礙轉(zhuǎn)換障礙重度軀體憂(yōu)慮障礙疑病障礙影響其他軀體疾病的心理因素其他特定的軀體憂(yōu)慮障礙軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂做作性障礙軀體憂(yōu)慮障礙未特定持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙其他特定的軀體癥狀及相關(guān)障礙其他軀體形式障礙未特定的軀體癥狀及相關(guān)障礙注：ICD-10的軀體形式障礙（somatoformdisorder），其中疑病障礙在ICD-11中歸屬于強(qiáng)迫障礙

第一節(jié)

軀體化障礙

主要特征為多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)、時(shí)常變化的軀體癥狀。在轉(zhuǎn)診到精神科之前，癥狀往往已存在數(shù)年。大多數(shù)病人已有過(guò)與基層和專(zhuān)門(mén)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期接觸的復(fù)雜經(jīng)歷，其間曾進(jìn)行過(guò)許多沒(méi)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的檢查或一無(wú)所獲的手術(shù)。癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)或任一部位，但最常見(jiàn)的是：胃腸道感覺(jué)（疼痛、打嗝、反酸、嘔吐、惡心等），異常的皮膚感覺(jué)（癢、燒灼感、刺痛、麻木感、酸痛等），皮膚斑點(diǎn)。性及月經(jīng)方面的主訴也很常見(jiàn)。

通常存在明顯的抑郁和焦慮，并可能需予特殊治療。

本障礙為慢性波動(dòng)性病程，常伴有社會(huì)、人際及家庭行為方面長(zhǎng)期存在的嚴(yán)重障礙。女性遠(yuǎn)多于男性，常在成年早期發(fā)病。

因經(jīng)常接受治療可致藥物依賴(lài)或?yàn)E用（多為鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑）。

一、概述

二、流行病學(xué)患病率：女性患病率是男性2倍社區(qū)調(diào)查不足1%。初級(jí)保健機(jī)構(gòu)調(diào)查1%~2%。流行病學(xué)匯編領(lǐng)域

0.1%~0.4%。住院患者調(diào)查5%。

共同臨床特點(diǎn)1.癥狀復(fù)雜多樣、未能找到明確的器質(zhì)性依據(jù)2.反復(fù)檢查和治療，療效不好、影響醫(yī)患關(guān)系3.診斷名稱(chēng)含糊、多樣

常見(jiàn)軀體不適癥狀三、臨床表現(xiàn)

（一）診斷:ICD-10【診斷要點(diǎn)】確診需具備以下各條：

(a)存在各式各樣，變化多端的軀體癥狀至少兩年，且未發(fā)現(xiàn)任何恰當(dāng)?shù)能|體解釋?zhuān)?/p>

(b)不斷拒絕多名醫(yī)生關(guān)于其癥狀沒(méi)有軀體解釋的忠告與保證；

(c)癥狀及其所致行為造成一定程度的社會(huì)和家庭功能損害。

包含：多種主訴綜合征多種心身障礙

四、診斷與鑒別

軀體障礙：長(zhǎng)期患軀體化障礙的患者與其同齡人一樣有同等機(jī)會(huì)發(fā)生其它獨(dú)立的軀體障礙，如果病人軀體主訴的重點(diǎn)和穩(wěn)定性發(fā)生轉(zhuǎn)化，這提示可能的軀體疾病，應(yīng)考慮進(jìn)一步檢查和會(huì)診。

情感（抑郁）障礙：軀體化障礙通常伴以程度不等的抑郁和焦慮，如果抑郁和焦慮本身在嚴(yán)重度和持續(xù)時(shí)間上不足以診斷，則不需分開(kāi)診斷。40歲以后發(fā)病的多種軀體癥狀可能是原發(fā)抑郁障礙的早期表現(xiàn)。四、診斷與鑒別（二）鑒別診斷

疑病障礙：軀體化障礙病人關(guān)注的重點(diǎn)是癥狀本身及癥狀的個(gè)別影響；而在疑病性障礙，注意更多地指向潛在進(jìn)行性的嚴(yán)重疾病過(guò)程及其致殘后果。疑病障礙患者傾向于要求進(jìn)行檢查以確定或證實(shí)潛在疾病的性質(zhì)，而軀體化障礙病人要求治療以消除癥狀。在軀體化障礙中，常有藥物過(guò)度使用，同時(shí)也存在長(zhǎng)期不遵醫(yī)囑的情況；而疑病障礙患者害怕藥物及其副作用，常頻繁更換醫(yī)生尋求保證。

妄想障礙:（如：精神分裂癥的軀體妄想，抑郁障礙中的疑病妄想）：妄想障礙最典型的表現(xiàn)是信念具有怪異性質(zhì)，軀體癥狀較少，較為恒定。

四、診斷與鑒別（二）鑒別診斷

五、治療（一）治療中注意的問(wèn)題1.重視醫(yī)患關(guān)系2.重視連續(xù)的醫(yī)學(xué)評(píng)估3.重視心理和社會(huì)因素評(píng)估4.適當(dāng)控制患者的要求和處理措施

五、治療（二）治療原則及目標(biāo)原則：治療過(guò)程中對(duì)軀體疾病和精神障礙的診斷和治療保持謹(jǐn)慎的判斷和處置。對(duì)共病給予適當(dāng)?shù)闹委?。治療任?wù)分階段制訂。①減少或減輕癥狀②減少心理社會(huì)應(yīng)激③減少或減輕日常功能損害④減少不合理醫(yī)療資源使用治療目標(biāo)

五、治療（三）心理治療1.目的在于讓患者逐漸了解所患疾病之性質(zhì)，改變其錯(cuò)誤的觀念，解除或減輕精神因素的影響，使患者對(duì)自己的身體情況與健康狀態(tài)有一個(gè)相對(duì)正確的評(píng)估，逐漸建立對(duì)軀體不適的合理性解釋。2.支持性心理治療

五、治療（三）心理治療3.認(rèn)知行為心理治療目前認(rèn)為最有效的治療手段。（1）明確治療目標(biāo)；（2）與患者一起討論癥狀的生物學(xué)和心理學(xué)機(jī)制，鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己的疑慮和想法；（3）與患者一起，對(duì)疾病的解釋進(jìn)行評(píng)估，對(duì)患者提出的論據(jù)進(jìn)行審視；（4）減少不恰當(dāng)?shù)牟B(tài)行為，改變通過(guò)過(guò)度醫(yī)療行為來(lái)回避社會(huì)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的行為模式。

五、治療（四）藥物治療1.目的主要是針對(duì)患者的抑郁、焦慮等情緒癥狀。2.常用藥物種類(lèi)（1）苯二氮?類(lèi)藥物。（2）SSRI/SNRI抗抑郁藥：慢性持續(xù)性疼痛患者。（3）非典型抗精神病藥物：有偏執(zhí)傾向的患者、難治性的患者。

六、病程和預(yù)后（一）病程慢性、波動(dòng)性、遷延性。（二）預(yù)后病程、病前人格特征、心理社會(huì)因素、情緒變化、對(duì)癥狀的認(rèn)知模式、患者治療的依從性。

第二節(jié)

疑病障礙

一、概述（一）基本概念疑病障礙（hypochondiasis)：是一種以擔(dān)心或相信患有一種或多種嚴(yán)重軀體疾病的持久的先占觀念為特征的精神障礙。往往建立在對(duì)于一個(gè)或多個(gè)軀體癥狀或體征的錯(cuò)誤解釋之上。患者反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性結(jié)果和醫(yī)生的解釋或保證均不能打消其疑慮，仍堅(jiān)持己見(jiàn)。

一、概述（二）關(guān)鍵點(diǎn)1.先占觀念持久的擔(dān)心或相信患有一種或多種嚴(yán)重軀體疾病。2.強(qiáng)迫行為反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性結(jié)果和醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮。3.起病形式起病緩慢，病程持久。4.誘因存在一定的身體健康問(wèn)題。

一、概述（三）流行病學(xué)1.患病率差異大。2.綜合醫(yī)院門(mén)診0.2%。3.專(zhuān)科醫(yī)院門(mén)診0.9%，住院1.1%。4.男女患病率無(wú)差異。

二、病因和發(fā)病機(jī)制不良個(gè)性疑病型人格：過(guò)分關(guān)注軀體不適對(duì)父母過(guò)分依賴(lài)對(duì)待疾病的態(tài)度易激惹容易緊張焦慮心理社會(huì)因素繼發(fā)性獲益（患者角色）個(gè)人的專(zhuān)用疾病解釋模式對(duì)軀體感覺(jué)的錯(cuò)誤評(píng)價(jià)導(dǎo)致了錯(cuò)誤的信念

三、 臨床表現(xiàn)疑病觀念對(duì)自身健康過(guò)分擔(dān)心，對(duì)健康的過(guò)分憂(yōu)慮。軀體癥狀以胸、腹、頭、頸等部位的癥狀常見(jiàn)。常見(jiàn)痛、暈、麻木感等。抑郁、焦慮情緒繼發(fā)性。反復(fù)就醫(yī)的行為

四、 診斷與鑒別診斷（一）診斷:ICD-10【診斷要點(diǎn)】確診需存在以下兩條：

（a)長(zhǎng)期相信表現(xiàn)的癥狀隱含著至少一種嚴(yán)重軀體疾病，盡管反復(fù)的檢查不能找到充分的軀體解釋?zhuān)换虼嬖诔掷m(xù)性的先占觀念，認(rèn)為有畸形或變形。

(b)總是拒絕接受多位不同醫(yī)生關(guān)于其癥狀并不意味著軀體疾病或異常的忠告和保證。

包含：身體變形障礙變形恐怖（非空想性）疑病神經(jīng)癥疑病癥疾病恐怖

四、 診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷軀體化障礙：病人注意的重點(diǎn)是障礙本身及其將來(lái)的后果；在軀體化障礙中，重點(diǎn)放在個(gè)別的癥狀上。此外，疑病障礙的先占觀念僅涉及一種或兩種軀體疾病，病人訴及的病名前后一致，而在軀體化障礙，訴及的疾病數(shù)量較多，且經(jīng)常變化。疑病障礙在兩性的發(fā)病率沒(méi)有差異，也沒(méi)有特殊的家庭特點(diǎn)。抑郁障礙：如果抑郁癥狀特別突出并先于疑病觀念出現(xiàn)，抑郁障礙可能為原發(fā)。妄想障礙：疑病障礙患者的信念與精神分裂癥和抑郁障礙的軀體妄想固定程度不同，如果病人堅(jiān)信他或她外觀令人不快或軀體形狀發(fā)生了改變，應(yīng)歸于妄想障礙。焦慮和驚恐障礙：焦慮時(shí)的軀體癥狀有時(shí)被病人解釋為嚴(yán)重軀體疾病的征象，但在這些障礙，病人通常能因給出生理學(xué)解釋而放心，不發(fā)生認(rèn)為患有軀體疾病的確信。

五、 治療（一）治療原則心理治療為主，藥物治療為輔