阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征概述

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome,OSAHS）主要表現(xiàn)：

打鼾伴呼吸暫停和呼吸表淺

夜間反復(fù)低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，致白天嗜睡、心腦肺血管并發(fā)癥乃至多臟器損害，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和壽命OSAHS在成年人中的患病率為2%—4%是多種全身疾患的獨(dú)立危險(xiǎn)因素阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

肥胖（≥標(biāo)準(zhǔn)體重20%）頸短粗

軟腭下垂

重度扁桃體肥大

腺樣體肥大

懸雍垂過長、增粗

咽腔狹小

小頜畸形、

下頜退縮

甲狀腺功能低下

舌體肥大

舌根后墜

咽部腫瘤

鼻中隔偏曲

鼻息肉

鼻甲肥大

鼻腔腫瘤

肢端肥大

垂體功能減退

胃食管返流

病因和主要危險(xiǎn)因素阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征呼吸暫停的原因咽部是一個(gè)缺乏骨和軟骨性支持的管腔型器官，故其具有較高的順應(yīng)性和易塌陷性。清醒狀態(tài)下OSAHAS患者上氣道順應(yīng)性正?；虻陀谡Ｋ?，睡眠狀態(tài)時(shí)上氣道順應(yīng)性增加，在高的跨壁壓和吸氣負(fù)壓作用下極易閉合和發(fā)生呼吸暫停。阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

睡眠呼吸障礙的病理生理變化

長時(shí)間反復(fù)發(fā)生可導(dǎo)致低氧血癥，嚴(yán)重低氧可引起兒茶酚胺、腎素－血管緊張素和內(nèi)皮素分泌增加，微血管收縮，內(nèi)分泌功能紊亂，神經(jīng)調(diào)節(jié)功能失調(diào)，血液動(dòng)力學(xué)和流變學(xué)改變，微循環(huán)異常反復(fù)發(fā)生重度呼吸暫停也會(huì)引起CO2潴留和呼吸性酸中毒。阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征其次由于睡眠過程中不斷出現(xiàn)睡眠中斷，睡眠質(zhì)量下降，因而白天嗜睡，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)各種神經(jīng)、精神癥狀。再次睡眠重度打鼾，上氣道阻力增加，患者張口呼吸，會(huì)引起咽喉部慢性感染。此外呼吸暫停時(shí)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓增加，引起或加重胃食管反流。阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征高血壓（特點(diǎn)為晨起血壓

升高）冠心病、夜間心絞痛可致猝死心梗、心律失常心衰糖尿病腦中風(fēng)癲癇發(fā)作、癡呆癥、神經(jīng)衰弱神經(jīng)、精神異常肺動(dòng)脈高壓、肺心?。ㄖ丿B綜合征）——呼吸衰竭，夜間哮喘，RBC升高，血液粘滯腎功能損害，遺尿、性功能障礙胃食管返流甲狀腺功能低下肢端肥大癥、生長激素分泌減少→小兒發(fā)育延遲記憶力↓→學(xué)習(xí)成績↓工作效率↓→留級退學(xué)交通事故對各系統(tǒng)的損害阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征五、主要治療方法1.糾正引起OSAHS或使之加重的基礎(chǔ)疾病。2.一般性治療（減肥，戒煙酒，側(cè)臥睡眠等）3.口腔矯治器：適用于單純鼾癥及輕度的OSAHS患者4.氣道內(nèi)壓正壓通氣（CPAP）和雙水平氣道內(nèi)壓通氣（BiPAP）5.外科治療阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征術(shù)前診斷（PSG監(jiān)測）

術(shù)前評價(jià)（包括體格檢查、X線頭影測量、纖維喉鏡檢查等）

擇期手術(shù)（根據(jù)阻塞部位不同而定）

扁桃體懸雍垂腭咽懸雍垂腭咽成形術(shù)+下頜頜前部截骨、舌骨肌切切除術(shù)成形術(shù)前部截骨、舌骨肌切斷斷及舌骨懸吊術(shù)（單純口咽部狹窄）（口咽及下咽部狹窄）（單純下咽部狹窄）

術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行PSG復(fù)查，I期手術(shù)失敗者

II期手術(shù)下頜及上頜前徙術(shù)

阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

國內(nèi)最常用的術(shù)式：懸雍垂腭咽成形術(shù)（Uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）及其改良手術(shù)適應(yīng)證：上氣道口咽部阻塞（包括咽部粘膜組織肥厚、咽腔狹小、懸雍垂肥大、軟腭過低、扁桃體肥大）并且AHI<20次/小時(shí)者；禁忌證：肥胖者及AHI>20次/小時(shí)者。阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征懸雍垂腭咽成形術(shù)：

經(jīng)鼻插管全身麻醉后以剝離法切除雙側(cè)腭扁桃體。去除部分腭咽弓黏膜,將腭舌弓向前與腭咽弓縫合,展平咽側(cè)壁；自懸雍垂根部兩側(cè)分別向上做一切口，切口最高水平根據(jù)睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）的嚴(yán)重程度而不同，中度至懸雍垂根部與腭小凹連線的1/2水平，重度者到懸雍垂根部與腭小凹連線的上中1/4交界處，然后轉(zhuǎn)折向兩側(cè)做弧形切口至腭舌弓與腭咽弓縫合處，剔除腭帆間隙及懸雍垂根部脂肪組織，修剪多余的軟腭鼻咽側(cè)切緣黏膜，向前上拉攏與軟腭口腔側(cè)切緣縫合；肥大的懸雍垂可剪除兩側(cè)部分黏膜，保留懸雍垂全長。阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征OSAHS患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)大1.存在潛在的上呼吸道梗阻2.圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率13%，國內(nèi)有死亡報(bào)告3.病因呈多因素：鼻咽部、舌咽部狹窄及先天性面部畸形(小下頜、巨舌、舌后墜)、肥胖等，且常有合并癥。4.手術(shù)操作與麻醉通氣共用氣道阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征氣管拔管時(shí)機(jī)選擇患者最好能迅速、平穩(wěn)、徹底從麻醉狀態(tài)蘇醒。警覺鎮(zhèn)靜(OAA／S)評分達(dá)5分方可拔除氣管導(dǎo)管，并且準(zhǔn)備正壓通氣、吸引器、氣管插管設(shè)備。早期拔管有呼吸道梗阻或誤吸的危險(xiǎn)。一旦發(fā)生會(huì)給患者帶來嚴(yán)重危害甚至死亡。阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征早期拔管的危害早期拔管有呼吸道梗阻或誤吸的危險(xiǎn)。一旦發(fā)生會(huì)給患者帶來嚴(yán)重危害甚至死亡。阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征OSAHS圍拔管期特點(diǎn)圍拔管期是整個(gè)圍麻醉期麻醉管理的重點(diǎn)。導(dǎo)管對咽喉部刺激逐漸增加，對氣管導(dǎo)管的耐受性降低，患者易出現(xiàn)恐懼、躁動(dòng)不安、嗆咳，甚至暴力拔出管子。手術(shù)后頭位的復(fù)原，口咽部會(huì)有較多積血，影響呼吸通暢，拔管前一定要徹底吸凈積血和痰液。阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者經(jīng)歷中度以上的拔管期疼痛。拔管操作常引起劇烈咳嗽及屏氣，使通氣量減小，易發(fā)生一過性缺氧，OSAS患者多具有狹窄氣道，更易加重缺氧。拔管期疼痛導(dǎo)致體內(nèi)兒茶酚胺釋放，機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的心血管反應(yīng)，表現(xiàn)為血壓升高，心動(dòng)過速，心肌耗氧量升高，誘發(fā)心腦血管意外。阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征術(shù)后并發(fā)癥24h內(nèi)最常見的并發(fā)癥是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（呼吸道阻塞，低通氣）及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥如出血等。阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征病例討論：

朱先發(fā)，男，33Y，夜間睡眠打鼾十年體查：雙側(cè)扁桃體可捫及腫大，咽狹窄。術(shù)前診斷OSAHS。術(shù)式：腭咽成形術(shù)麻醉方式：慢誘導(dǎo)下全麻+經(jīng)鼻插管阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征手術(shù)經(jīng)過：病人于12：30入手術(shù)室，BP：128/75mmHg,BR:88次/分，SPO2：98%，術(shù)中SPO2波動(dòng)在97-98%，術(shù)中生命體片平穩(wěn)，術(shù)畢于15：30入PACU，行常規(guī)監(jiān)護(hù)，生命體征平穩(wěn).16：40，患者突然劇烈嗆咳，躁動(dòng)，伸手暴力拔出管子，隨及口鼻涌出大量血液，