1循證醫(yī)學(xué)和META分析

Evidence-BasedMedicine(EBM)＆

Meta-Analysis肖蘇妹

副教授

PhD中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院xiaosm3@2目的與要求了解循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景及為什么推行循證醫(yī)學(xué)掌握循證醫(yī)學(xué)的核心思想、概念及實施的五步驟了解實施循證醫(yī)學(xué)的障礙與出路了解Meta-分析的基本概念、步驟及結(jié)果的解讀3一個極少被人關(guān)注的重要問題

臨床知識的主要范圍：病因、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸

是誰第一次把這些知識放到教科書里的？ 他們是依據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)選擇記載了這些知識？ 這些記載到書本里的知識未來還有可能會改變嗎？ 如果改變了，我們怎么才能快速地接受到新知識？

4

Harvard大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長SydneyBurwell教授曾對學(xué)生說過這樣一段話： 在十年內(nèi)，你們現(xiàn)在學(xué)習(xí)的知識有一半會證明是錯誤的，更糟糕的是我們不知道哪一半是錯的。

5醫(yī)療防治知識中的謬誤放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年乳房切除用于孕婦子癇所致的驚厥打雞血治百病Beta胡蘿卜素用于預(yù)防心臟病維他命E用于預(yù)防肺癌大劑量的維生素C與流感大劑量的抗氧化維生素預(yù)防心臟病、癌癥6在我們的醫(yī)學(xué)臨床教科書里怎么會出現(xiàn)這樣嚴(yán)重的謬誤？7影響治療后疾病轉(zhuǎn)歸的因素治療開始疾病結(jié)局疾病自然轉(zhuǎn)歸的結(jié)果治療的非特異安慰作用回歸中位作用治療的特異作用時間年齡、性別等影響轉(zhuǎn)歸的因素的作用8對照研究及混雜問題

好轉(zhuǎn)不變或惡化時間總體人群研究樣本治療組:治療+其他因素非治療組:其他因素

好轉(zhuǎn)不變或惡化9其他因素非特異作用真實治療作用臨床轉(zhuǎn)歸對照組治療組其他因素非特異作用正確估計療效10隨機對照臨床試驗的發(fā)展和應(yīng)用

RANDOMIZEDCONTROLLEDCLINICALTRIALS1948:世界上第一個RCT誕生1950年代:

方法學(xué)上進(jìn)一步完善1960年代:開始應(yīng)用于臨床各個學(xué)科1970年代:已完成大量隨機臨床試驗11布拉福德.希爾爵士

(BradfordA.Hill,1897-91)

英國著名醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)家

流行病學(xué)家

世界第一個隨機對照臨床試驗的設(shè)計者12阿奇.考克蘭

(ArchieCochrane,1909-1988)英國著名流行病學(xué)家英國著名流行病學(xué)家阿奇.考克蘭醫(yī)生看到了這些研究證據(jù)對臨床實踐的巨大的潛在意義和價值，尖銳地指出了整個醫(yī)學(xué)界對這些研究成果的忽視，從而喚起了社會對系統(tǒng)總結(jié)、傳播和利用臨床研究證據(jù)的極大重視。131989年一項震驚整個醫(yī)學(xué)界的研究

在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗證明:20%有效的，即療效大于副作用30%有害或療效可疑50%缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)

伊恩.查默斯

(IainChalmers)14伊恩.查默斯爵士(IainChalmers)英國著名流行病學(xué)家英國國家考克蘭中心創(chuàng)始人，世界考克蘭協(xié)作網(wǎng)創(chuàng)始人。15無效干預(yù)措施典型實例從上世紀(jì)50年代起，醫(yī)學(xué)教科書均推薦利多卡因為心肌梗塞后各類室性心律失常的首選藥（見下）。從60年代到90年代的9個隨機對照試驗8745人的研究結(jié)果證明，該治療無效甚至可能是有害的。陳敏章主編 張繼平主編中華內(nèi)科學(xué) 臨床內(nèi)科學(xué)人民衛(wèi)生出版社 天津科學(xué)技術(shù)出版社1999版第947-5頁 1999年版第1376頁16延誤有效干預(yù)措施使用的典型實例鏈激酶治療急性心肌梗塞:延遲使用20-30年時間RCT數(shù)病人數(shù)無效的概率教科書70年代:62540小于1/百無推薦/試用80年代中:126125小于1/千無推薦/試用80年代末:1521059小于1/萬偶有推薦90年代:1948154小于1/十萬仍有無推薦17這些研究的重要啟示實踐經(jīng)驗和理性推理是不完全可靠的。

醫(yī)學(xué)干預(yù)，不管新舊，都應(yīng)接受嚴(yán)格的臨床評估。我們應(yīng)有意識地、積極地和系統(tǒng)地采取措施，淘汰醫(yī)學(xué)實踐中無效的干預(yù)措施，并防止新的無效措施引入醫(yī)學(xué)實踐。所有醫(yī)學(xué)實踐的決策都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上。181992年:循證醫(yī)學(xué)的誕生

美國醫(yī)學(xué)會雜志(JAMA)1992刊登了加拿大McMaster大學(xué)循證醫(yī)學(xué)工作組一篇題名為

“循證醫(yī)學(xué):醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)的新模式”(Evidence-BasedMedicine–ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine)

的文章，循證醫(yī)學(xué)第一次在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中亮相。 “一種新的醫(yī)學(xué)實踐模式正在興起……”

(Source:JAMA1992;268:420-5)19循證醫(yī)學(xué)誕生1992JAMA：加拿大McMaster大學(xué)循證醫(yī)學(xué)工作組：“循證醫(yī)學(xué)：醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)新模式”核心思想：由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的飛速發(fā)展，醫(yī)生應(yīng)不斷地、直接地從發(fā)表的臨床科研論文中學(xué)習(xí)新的知識。為此，醫(yī)生首先必須掌握文獻(xiàn)檢索、分析理解（評估）和正確利用科學(xué)研究結(jié)果的能力。(Source:JAMA1992;268:420-5)20DavidSackett加拿大臨床流行病學(xué)家循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū)英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心首任主任21Evidence-BasedMedicine(EBM) “Evidence-basedmedicineistheconscientious,explicit,andjudicioususeofcurrentbestevidenceinmakingdecisionsaboutthecareofindividualpatients.”DavidSackett,MuirGrayetal.BMJ1996;312:71-72.

循證醫(yī)學(xué)是有意識地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的研究證據(jù)制定關(guān)于個體病人的診治方案。22WhatisEvidence-BasedMedicine?ThepracticeofEBMistheintegration(整合)

ofindividualclinicalexpertise(個人臨床專業(yè)知識)

withthebestavailableexternalclinicalevidence(最好的現(xiàn)有的外部臨床證據(jù))

fromsystematicresearch. andpatient’svaluesandexpectations(病人的意見--價值取向與期望)

(SackettDL,etal.BMJ1996;312:71-72)23臨床經(jīng)驗 臨床經(jīng)驗 臨床經(jīng)驗臨床經(jīng)驗 臨床經(jīng)驗 臨床經(jīng)驗臨床經(jīng)驗 臨床經(jīng)驗 臨床經(jīng)驗臨床經(jīng)驗 臨床經(jīng)驗 臨床經(jīng)驗臨床經(jīng)驗 臨床經(jīng)驗 臨床經(jīng)驗臨床經(jīng)驗 臨床經(jīng)驗 臨床經(jīng)驗影響醫(yī)學(xué)決策的因素證據(jù)資源價值取向24Individualclinicalexpertise

(個人臨床技能）Meanstheabilitytouseclinicalskillsandpastexperiencetorapidlyidentifyeachpatient’suniquehealthstateanddiagnosis,theirindividualrisksandbenefitsofpotentialinterventions,andtheirpersonalvaluesandexpectations. (SackettDL,2000)25研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗的特征及其在決策中的關(guān)系研究證據(jù)：相關(guān)，明晰，準(zhǔn)確，可靠，容易總結(jié)和傳播臨床經(jīng)驗：模糊，雜亂，準(zhǔn)確性、可靠性和相關(guān)性差，不易總結(jié)和傳播26Patientvalues病人意見Meanstheuniquepreferences,concernsandexpectationseachpatientbringstoaclinicalencounterandwhichmustbeintegratedintoclinicaldecisionsiftheyaretoservethepatient.

(SackettDL,2000)27

一個原發(fā)高血壓病人是否會應(yīng)該給予抗高血壓藥物治療？[對降血脂藥可以問同樣的問題]

答案取決于病人自己對以下問題回答：不治療的危險有多大？治療的益處和害處有多大？病人現(xiàn)有資源有多少？病人如何看待治療的總體價值？若相關(guān)資源用在別的方面是否更可?。?8中國有一億六千萬原發(fā)性高血壓病人，有一億六千萬高血脂病人?？垢哐獕核幤骄咳嗣磕昙s需上千元人民幣，這對一些家庭造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；降脂藥更加昂貴！假如治療一個高血壓病人每天只需一元錢，治療一個高血脂病人只需兩元錢，治療這兩個病的全國總費用將是全中國醫(yī)療衛(wèi)生總費用的三分之一。高血壓和高血脂的標(biāo)準(zhǔn)直接影響需要治療的人數(shù)，必須考慮一個地區(qū)的經(jīng)濟(jì)狀況和衛(wèi)生資源的多少！中國高血壓和高血脂藥物控制的決策29Bestavailable

externalclinicalevidence

最佳臨床證據(jù)Meansclinicallyrelevantresearch,

oftenfromthebasicsciencesofmedicine,butespeciallyfrom

patientcentredclinicalresearchintotheaccuracyandprecision

ofdiagnostictests,the

powerofprognosticmarkers,andtheefficacyandsafetyof

therapeutic,rehabilitative,andpreventiveregimens.

(SackettDL,etal.BMJ1996;312:71-72) 循證醫(yī)學(xué)所指的證據(jù)指來自以人為基本觀察單位的、關(guān)于健康和疾病一般規(guī)律的科學(xué)研究的結(jié)果，是可以直接用來指導(dǎo)臨床實踐和宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策的研究證據(jù)。這些研究的方法論是流行病學(xué)。30Whatisthebestevidence?FriendoncetoldmeGroupofoldProfessorsCasereport/seriesSystematicReviewRCT(隨機對照試驗）CasecontrolstudyCohortstudyWholeanimalstudyCellculturestudy31TheEvidencePyramid32證據(jù)及其在決策中的作用33圖

生物醫(yī)學(xué)研究的分類和應(yīng)用基礎(chǔ)研究轉(zhuǎn)化性研究應(yīng)用性研究醫(yī)學(xué)實踐：循證醫(yī)學(xué)是一場將知識轉(zhuǎn)化為醫(yī)學(xué)實踐的運動科學(xué)研究和醫(yī)學(xué)實踐間存在的距離從基礎(chǔ)研究到醫(yī)學(xué)實踐的遞減現(xiàn)象34基礎(chǔ)研究與醫(yī)學(xué)實踐乳腺癌基因的發(fā)現(xiàn)及其醫(yī)學(xué)實踐中的應(yīng)用維他命E預(yù)防癌癥機理和臨床試驗結(jié)果35醫(yī)學(xué)應(yīng)用性研究的特征探索臨床實踐和醫(yī)療衛(wèi)生實踐直接相關(guān)的問題以人為基本研究單位以病人關(guān)心的、相關(guān)的、重要的臨床結(jié)局為研究變量結(jié)果可以直接用于醫(yī)學(xué)實踐和衛(wèi)生決策流行病學(xué)是這類研究的科學(xué)方法論，如隨機對照試驗36證據(jù)以區(qū)分益害比不同的醫(yī)學(xué)干預(yù)

研究充分證明害大于益處(有害)研究充分證明益害相當(dāng)(無用)益害比不明(不明)

沒有任何嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)研究證據(jù)現(xiàn)有證據(jù)質(zhì)量不高或數(shù)量不足

研究充分證明益大于害(有益)物有所值的成本效益劃算的干預(yù)措施成本效益不劃算的干預(yù)措施37循證醫(yī)學(xué)的最終目標(biāo) 使用無效的防治措施既誤害病人又浪費資源。循證醫(yī)學(xué)將通過促進(jìn)物有所值的措施的利用防止無效措施引入醫(yī)學(xué)實踐淘汰現(xiàn)行使用的無效措施限制使用昂貴低效的措施從而不斷增加醫(yī)學(xué)實踐中有效防治措施的比例，提高服務(wù)的質(zhì)量和效益，有效利用寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源38圖

循證醫(yī)學(xué)對西方醫(yī)療衛(wèi)生管理模式變革的影響降低費用提高效率提高質(zhì)量做的更好把事情做好做應(yīng)該做的事情做好應(yīng)該做的事情1970198019902000－1992循證醫(yī)學(xué)出現(xiàn)39HowtopracticeEBM

AskanswerableClinicalQuestion.

（提出可回答的臨床問題）Search&FindtheBestEvidence.

（查找最佳證據(jù)）CriticalappraisaltheEvidence.

（批判性地評估證據(jù))ApplytheEvidence.

（證據(jù)使用）EvaluatethePerformance.(效果評價)40HowtopracticeEBM1.AsktheClinicalQuestion.

疑難、重要、發(fā)展、提高Theclinicalquestionshouldincorporatefourelements(四要素）:

Patient

Intervention

Comparison

Outcomes41Thefourelementsofwellbuiltclinicalquestions

PatientorproblemInterventionComparisoninterventionoutcomeTipsforbuildingStartingwithyourpatientask“howwouldIdescribeagroupofpatientssimilartomine?”Ask:“WhichmaininterventionamIconsidering?”Ask“Whatisthemainalternativetocomparewiththeintervention?”

Ask“WhatcanIaccomplish?”or“Whatcouldthisexposurereallyaffect?”

ExampleInhealthy1yearoldinfantsDoesgivingcombinedHBVvaccineWhencomparedtonotgivingLeadtoincreasedincidenceofHepatitisB?42

2.FindtheBestEvidence

Tofindthebestevidence,youneedtofollowthesesteps:檢索詞＋檢索系統(tǒng)或數(shù)據(jù)庫Translatetheclinicalquestionintoausablesearchstrategy.Selectanappropriatedatabaseresource.Enteryoursearchstrategyaccordingtotherulesofthedatabaseyouselected.Browsetherecordsyoulocatedtoidentifythosethatyouthinkarebest.43Databaseresource(example)Textbooks/Guidelines/RecommendationsSecondaryevidencedatabaseCochraneLibraryEvidenceBaseMedicineReviewsOriginalevidencedatabaseMedline/PubMed/OvidISI中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫44453.CritiquetheEvidence

Papersthatarelocatedmustbeevaluatedaccordingtoavarietyofcriteriaincluding:Isthisevidencevalid?Isittrue,accurate,correct?（真實性與可靠性）

Isthisevidenceimportant?Isitusefulinclinicalpractice?（重要性與實用性）46Canyouapplythisevidenceintoclinicalpractice?Cantheresultsbeextrapolatedtoyourpatient?(結(jié)果能否外推)

Availabilityoftests/treatment(實用性)Affordabilityoftests/treatment(經(jīng)濟(jì)條件)Arethereadverserisks?(副作用)Aretherealternatives?(替代方法)Whatarethepatientpreferences?(病人選擇)474.ApplytheEvidence

Integratetheevidenceintoyourclinicalpractice.

Doesmoregoodthanharm:（好處多于害處）PromoteuseifitisaffordableDoesmoreharmthangood:（害處多于好處）StarttostopStopthemstartingSlowthemstartingUnknowneffect（作用不明）StopthemstartingPromotetheconductofRCTsbothfornewinterventionsandfortheinterventionsalreadyinpractice485.

EvaluatePerformance

Clinicalefficacy Costanalysis Patientsurveys Mortality/morbidityrates49循證醫(yī)學(xué)內(nèi)涵和外延的演變

新的教學(xué)模式

（文獻(xiàn)評估和終生學(xué)習(xí)）循證臨床實踐（關(guān)于個體病人的決策）循證醫(yī)學(xué)決策（關(guān)于個體病人和宏觀政策的決策）循證醫(yī)學(xué)的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)（循證決策及其支持系統(tǒng)）50醫(yī)療衛(wèi)生立法醫(yī)療衛(wèi)生政策的制訂公共衛(wèi)生策略的制訂醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)準(zhǔn)入醫(yī)療衛(wèi)生組織和管理醫(yī)療保險計劃的制訂新藥審批臨床指南規(guī)范化的臨床服務(wù)臨床醫(yī)生自發(fā)的嘗試病人的選擇醫(yī)療法律訴訟貫徹和實施循證醫(yī)學(xué)的具體方式51循證醫(yī)學(xué)對整個醫(yī)學(xué)界的啟示醫(yī)學(xué)教育:培養(yǎng)醫(yī)生檢索、評估和利用證據(jù)的意識和能力醫(yī)生和醫(yī)療衛(wèi)生決策管理人員：終生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)研究:加強臨床研究，改變資助模式，促進(jìn)證據(jù)的“生產(chǎn)”

醫(yī)學(xué)情報:儲存、收集、總結(jié)、更新與傳播證據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生的組織系統(tǒng):促進(jìn)證據(jù)的生產(chǎn)、傳播和利用醫(yī)療衛(wèi)生管理:督促與監(jiān)督證據(jù)的使用實施EBM的困難和出路53收集、總結(jié)、傳播和正確利用研究證據(jù)的困難IncreasingMedicalKnowledgeProblemsinsearchingandfindingevidenceVariationsinqualityandresultsofevidenceBarriersinsystematicreviewofevidenceBarriersinaccessingandreadingbestevidence54不同檢索方案在MEDLINE

里檢出隨機對照臨床試驗的比例檢索方案

檢出百分?jǐn)?shù)95%可信限有檢索經(jīng)驗的臨床醫(yī)生

18 15-21最佳檢索方案

52 48-56手檢醫(yī)學(xué)雜志

94 93-9555解決證據(jù)的收集總結(jié)和傳播的問題個人解決方法提高文獻(xiàn)檢索能力提高儲存和評估文獻(xiàn)的能力集體的解決方法使用超文本(hypertext)技術(shù)的電子醫(yī)學(xué)圖書館醫(yī)學(xué)信息經(jīng)紀(jì)人世界考克蘭協(xié)作56世界考克蘭協(xié)作

WORLDCOCHRANECOLLABORATION

世界考克蘭協(xié)作是在1992年成立的英國考克蘭中心基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一個國際性協(xié)作組織。它的主要任務(wù)是收集、總結(jié)、傳播經(jīng)過科學(xué)分析和整理的臨床研究證據(jù)，從而加速科學(xué)研究的成果在實踐中的應(yīng)用。它的標(biāo)志性成果是各種醫(yī)學(xué)干預(yù)臨床試驗的系統(tǒng)綜述或meta-分析。57總結(jié)和傳播醫(yī)學(xué)證據(jù)—二次研究數(shù)據(jù)庫介紹WorldCochraneCollaboration—CochraneLibrary():提供整合證據(jù)。是目前臨床療效研究證據(jù)最好來源。主要內(nèi)容：系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫（CDSR)RCT注冊數(shù)據(jù)庫(CENTRAL/CCTR)療效評價文摘數(shù)據(jù)庫(DARE)衛(wèi)生技術(shù)評價數(shù)據(jù)庫（HTAD)NHS衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評價數(shù)據(jù)庫（NEED)其他：Cochrane系統(tǒng)評價方法數(shù)據(jù)庫等。58圖

各種證據(jù)形式和指南的比較原始證據(jù)(大量、快速)系統(tǒng)綜述(局限、易檢索)證據(jù)概要(局限、無需評估)臨床證據(jù)按臨床問題歸納總結(jié)的證據(jù)實踐指南綜合證據(jù)、資源和價值觀的建議廣泛適用局限單一廣泛適用綜合全面建議不是證據(jù)只可用來參考59二次研究證據(jù)—指南NationalGuidelineClearinghouse;NGC:國立指南庫：由NIH、美國醫(yī)學(xué)會、美國衛(wèi)生健康計劃協(xié)會聯(lián)合制作。提供臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫。/

BriefintroductionofMeta-analysis

Meta-分析簡介61Howdowesummarizemedicalinformation?TraditionalApproachExpertOpinionNarrativereviewarticlesConsensusstatements(groupexpertopinion)NewApproach(Systematicreviews)ExplicitquantitativesynthesisofALLtheevidence62META-分析或系統(tǒng)綜述 META-分析或系統(tǒng)綜述是一種科學(xué)的、系統(tǒng)的、客觀的、定量的整合與總結(jié)證據(jù)的研究方法。 回答三個問題： 定性結(jié)論 定量結(jié)論

在什么病人或條件下療效更大63概念Meta-分析：對所有同質(zhì)的研究進(jìn)行定量匯總分析(合并效應(yīng)量)同質(zhì)：即具有相同的研究目的、實驗設(shè)計、研究對象、干預(yù)條件或暴露因素、觀察指標(biāo)64META-ANALYSISDefinitionStatisticalanalysisofresultsfrom2independentstudies(usuallyRCT’s)forthepurposeofintegratingfindingsObjectiveTouseaccumulatedevidenceaboutaninvestigationortreatmenttoprovideguidancetocliniciansfortreatingfuturepatients65WHY?Resultsofstudiesofsimilarinterventions(Dx/Rx)usuallydiffertosomedegree.SomemaynotachievestatisticalsignificanceDifferencesmaybedueto: -inadequatesamplesize -differentstudydesign -differenttreatmentprotocols -differentpatientfollow-up -differentstatisticalanalysis -differentreporting -differentpatientresponsetoRx66RATIONALEOFMETA-ANALYSISCombiningtheresultsofseveral(similar)studiesthroughmeta-analysiscanstrengthentheevidenceforatreatmenteffect(oreffectofanintervention)byprovidinga‘moreprecise’estimateoftheeffectthatcanbederivedfromindividualstudies67Meta-分析步驟和方法擬定研究計劃收集資料根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選擇合格的研究復(fù)習(xí)每個研究并進(jìn)行質(zhì)量評估提取信息，填寫記錄表，建立數(shù)據(jù)庫計算各獨立研究的效應(yīng)大小異質(zhì)性檢驗敏感性分析總結(jié)報告68明確研究目的提出檢驗假設(shè)特殊注意的亞組確定和選擇研究的方法和標(biāo)準(zhǔn)提取和分析資料的方法和標(biāo)準(zhǔn)一、擬定研究計劃69原則多途徑、多渠道、最大限度途徑利用多途徑廣泛收集資料多種電子資源數(shù)據(jù)庫

參考文獻(xiàn)的追溯

注意未正式發(fā)表“灰色文獻(xiàn)”（greyliterature）——這些文獻(xiàn)中可能包含陰性研究結(jié)果會議專題論文

未發(fā)表的學(xué)位論文二、收集資料專著內(nèi)的章節(jié)制藥工業(yè)的報告臨床試驗注冊登記系統(tǒng)手工檢索70檢索大量的文獻(xiàn)根據(jù)入選和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行仔細(xì)的篩選挑出合格的研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述和Meta分析三、根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選擇合格的研究7172方法學(xué)質(zhì)量研究設(shè)計和實施過程中避免或減小偏倚的程度精確度（隨機誤差的程度）一般用可信限的寬度來表示外部真實性研究結(jié)果外推的程度四、復(fù)習(xí)每個研究并進(jìn)行質(zhì)量評估73記分為1～5分（1或2分：低質(zhì)量，3～5分：高質(zhì)量）：隨機化方法恰當(dāng)如計算機產(chǎn)生的隨機數(shù)字或類似的方法(2分)不清楚試驗描述為隨機試驗，但沒有告知隨機分配產(chǎn)生的方法(1分)不恰當(dāng)如采用交替分配或類似方法的半隨機化(0分)盲法：恰當(dāng)使用完全一致的安慰劑或類似的方法(2分)不祥試驗稱為雙盲法，但未交代具體的方法(1分)非盲法未采用雙盲法或盲的方法不恰當(dāng)(0分)RCT質(zhì)量評價的Jadad

量表失訪與退出：具體描述了撤除與退出的數(shù)量和理由(1分)未報告撤除或退出的數(shù)目或理由(0分)74按事先制定的資料摘錄表內(nèi)容提取相應(yīng)變量并填表用meta分析軟件MetaView或SPSS、SAS、EXCEL等建立數(shù)據(jù)庫注意對計量資料必須注明單位比較的兩組有x和S計數(shù)資料要使用相同的率來表示雙重錄入五、提取信息，填寫記錄表，建立數(shù)據(jù)庫75提取數(shù)據(jù)文獻(xiàn)作者、年代、來源研究設(shè)計特征研究對象：人口學(xué)、臨床特征、來源、招募方法暴露與結(jié)局指標(biāo)：名稱、診斷或測量方法、可靠性效應(yīng)指標(biāo)：每組人數(shù)、效應(yīng)值及可信區(qū)間定性資料：相對危險度（優(yōu)勢比）、危險度差值定量資料：均數(shù)之差或標(biāo)準(zhǔn)化的均數(shù)之差校正變量質(zhì)量76研究的基本特征77可以用直觀的圖示方法表示

總結(jié)報告研究結(jié)果(線寬表示其95%CI)研究結(jié)果點估計值,其大小代表該研究在Meta分析中的權(quán)重?zé)o效應(yīng)線各個研究合并后的效應(yīng)估計)78Meta-AnalysisofAlendronatefortheTreatmentof

PostmenopausalWomen

79AveragingstudiesAsimpleaveragewouldgiveeachstudyequalweightThisiswrongSomestudiesaremorelikelytogiveananswerclosertothe‘true’effectthanothers80WeightingTheweightsarechosentoreflecttheamountofinformationthateachtrialcontains.Givemoreweighttothemoreinformativestudies.Weightby:Size(samplesize(n))EventrateHomogeneity(inverseofthevariance)QualityOtherfactors…81TheInverseVarianceWeightStudiesgenerallyvaryinsize.AnEffectSize(ES)basedon100subjectsisassumedtobe