第四章酸堿平衡紊亂

H+OH–H2O(Acid-BaseDisturbances)酸堿平衡酸堿平衡紊亂：酸堿過(guò)負(fù)荷、不足、或調(diào)節(jié)障礙致使體液酸堿穩(wěn)態(tài)破壞如動(dòng)脈血pH大于7.45或小于7.35酸堿平衡：機(jī)體通過(guò)調(diào)節(jié)，維持體液酸堿度在相對(duì)恒定范圍平衡，如動(dòng)脈血pH7.35~7.45酸堿平衡第一節(jié)機(jī)體內(nèi)酸堿來(lái)源及平衡的調(diào)節(jié)

H+H+

酸堿平衡一、體液酸堿的來(lái)源酸：釋H+者為酸堿：受H+者為堿酸堿概念酸堿平衡體內(nèi)酸堿種類(lèi)揮發(fā)酸：碳酸（H2CO3）、肺排除，呼吸因素固定酸：H2SO4、H2PO4、酮體等，腎臟排泄,代謝因素酸堿：HCO3-、Hb-、Na2HPO4

、

NH3酸堿平衡

（一）血液緩沖系統(tǒng)

二、機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)

酸堿平衡

紅細(xì)胞系統(tǒng)：

Hb-/HHbHbO2-/HHbO2HPO42-/H2PO4-

血漿緩沖系統(tǒng)：

HCO3-/H2CO3

HPO42-/H2PO4-酸堿平衡（二）肺的調(diào)節(jié)作用

通過(guò)改變呼吸運(yùn)動(dòng)，調(diào)節(jié)CO2排出量，控制血漿H2CO3濃度

酸堿平衡（三）腎的調(diào)節(jié)作用

泌H+泌NH3（排固定酸）HCO3-重吸收（保堿）調(diào)節(jié)血漿[HCO3-]酸堿平衡水+CO2碳酸酐酶H2CO3HCO3-+H+回收入血隨HCO3-排出隨NH3排出隨HPO42-排出酸堿平衡CO2+

H2OCAH2CO3H2CO3H+

+HCO3-

HPO42-

Na+

+HCO3-CAH2O+CO2H+NH3H+NH4+H2PO4-

酸堿平衡注意1腎小管不同段保[HCO3-]和排H+的機(jī)制不同；2腎小管上皮細(xì)胞的碳酸酐酶活性對(duì)H+的分泌和[HCO3-]的重吸收非常重要；3NH3的分泌受谷氨酰胺酶活性和H+的分泌量影響；4尿液酸化（Na2HPO4）

排出一些H+酸堿平衡（四）細(xì)胞的緩沖作用

1.細(xì)胞內(nèi)外H+-K+交換

——影響血[K+]

2.紅細(xì)胞內(nèi)外Cl--HCO3-交換

——影響血[Cl-]

3.骨骼緩沖作用

——骨質(zhì)疏松

酸堿平衡狀況的常用指標(biāo)及意義

第二節(jié)反映血液酸堿平衡酸堿平衡一、酸鹼度（pH）

概念：溶液中H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)

正常值：動(dòng)脈血7.35～7.45意義：區(qū)分酸鹼中毒7.357.45酸中毒6.8堿中毒7.8deathdeathpH16nmol/L40160【H+】酸堿平衡pH=-log[H+]血pH=pKa+log[HCO3-]/[H2CO3]=pKa+log[HCO3-]0.03x[PCO2][HCO3-/H2CO3]=20/1時(shí)，pH=7.4酸堿平衡因pKa為常數(shù)故血pH∝[HCO3-]/[H2CO3]該比值維持在20/1，pH就正常[HCO3-]/[H2CO3]比值的改變，決定pH的改變pH=pKa+log[HCO3-]/[H2CO3]酸堿平衡二動(dòng)脈血二氧化碳分壓（partialpressureofcarbondioxide,PaCO2）概念：物理溶解在血漿中的CO2所產(chǎn)生的張力正常值：4.39～6.25kPa(33～46mmHg,平均40mmHg)意義：反映呼吸因素的指標(biāo)酸堿平衡PaCO2↑

＞46mmHg反映的意義：

——

呼酸，[H2CO3]

——代堿后的代償，[H2CO3]↑確定：①病史②代償限值（時(shí)限、極限）③公式推算[HCO3-]/[H2CO3]↑酸堿平衡三標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和

實(shí)際碳酸氫鹽（AB）

1.SB（standardbicarbonate)概念：在標(biāo)準(zhǔn)條件下（380C、SO2100%、PCO240mmHg）測(cè)得血漿中HCO3-濃度正常值：22～27mmol/L（24mmol/L）意義：反映代謝因素的指標(biāo)酸堿平衡2.AB（actualbicarbonate)概念：隔絕空氣的全血標(biāo)本，在實(shí)際血氧飽和度和PaCO2條件下測(cè)得血漿中HCO3-濃度正常值：AB=SB意義：（1）判斷呼吸及代謝雙因素的指標(biāo)（2）AB與SB差值反映呼吸因素的變化

酸堿平衡AB，SB變化意義AB=SBAB

SBAB

SBAB

SB

AB

SB

正常

急性呼酸急性呼堿代堿

代酸酸堿平衡四緩沖鹼（bufferbase,BB）

概念：血液中具有緩沖作用的負(fù)離子總和正常值：45～55mmol/L意義：反映代謝因素的指標(biāo)酸堿平衡五鹼剩余（baseexcess,BE）

和鹼缺失（basedeficit,-BE）

概念：在標(biāo)準(zhǔn)條件下（380C、Hb150g/L、SO2100%、PCO240mmHg），將1L全血或血漿滴定到pH為7.4時(shí)所用酸或鹼的量

BE——

用酸滴定稱(chēng)鹼剩余

-BE——

用鹼滴定稱(chēng)鹼缺失酸堿平衡正常值：0±3mmol/L意義：反映代謝因素的指標(biāo)

7.357.407.45酸中毒6.8堿中毒7.8pH1640160【H+】酸滴定，BE鹼滴定，-BE酸堿平衡六陰離子間隙（aniongap,AG）

概念：血漿中未測(cè)定陰離子（UA）與未測(cè)定陽(yáng)離子（UC）的差值A(chǔ)G=UA-UC正常值：10～14mmol/L酸堿平衡血漿中離子陽(yáng)離子：Na++{K++Ca+++Mg++….}UC陰離子：HCO3-+CL-+[Pr-+HPO4--+有機(jī)酸…]UA酸堿平衡AG=Na+-(HCO3-+CL-)=140-(24+104)=12mmol/LAG=UA-UC酸堿平衡AG意義：

AG增大血氯正常型：固定酸↑區(qū)分代酸

AG正常血氯增大型：HCO3-丟失酸堿平衡常用指標(biāo)小結(jié)

1區(qū)分酸鹼中毒：pH2反映代謝因素指標(biāo)：SB，BB，BE，

AG（區(qū)分代酸）

3反映呼吸因素指標(biāo)：PaCO2、

AB與

SB差值酸堿平衡第三節(jié)單純性酸堿平衡紊亂

酸堿平衡酸堿平衡紊亂分類(lèi)

(1)酸中毒(2)鹼中毒1.pH(1)呼吸性~(2)代謝性~2.病因(1)代償性(2)失代償性3.代償(1)單純性~：

(2)混合性~：①相加混合性~②相消混合性~③三重混合性~4.酸鹼丟失狀況酸堿平衡一.代謝性酸中毒

（metabolicacidosis）

概念：血漿[HCO3-]的原發(fā)性減少

所引起的酸堿平衡紊亂酸堿平衡指標(biāo)變化病生基礎(chǔ)pHPaCO2SBABBBBE？[HCO3-]原發(fā)性減少H2CO3繼發(fā)性減少[HCO3-]/[H2CO3]比值＜20/1or=20/1酸堿平衡基本機(jī)制：1固定酸生成↑→消耗HCO3

-2

HCO3-丟失↑

（一）原因、機(jī)制和分類(lèi)酸堿平衡1.AG增高性代酸特點(diǎn)：AG升高，血Cl-正常機(jī)制：血漿固定酸↑（1）固定酸產(chǎn)生過(guò)多（2）腎排酸減少

（3）攝入過(guò)多酸性藥物酸堿平衡2.AG正常性代酸特點(diǎn)：AG正常，血Cl-↑機(jī)制：HCO3-丟失↑；Cl-攝入↑（1）消化道丟失HCO3-

（2）腎小管性酸中毒

（3）碳酸酐酶抑制劑使用不當(dāng)

（4）成酸性藥物攝入過(guò)多

酸堿平衡（二）機(jī)體的代償調(diào)節(jié)各調(diào)節(jié)機(jī)制相繼發(fā)揮作用

1.細(xì)胞外液緩沖

2.肺代償

3.腎代償4.細(xì)胞緩沖

酸堿平衡（三）對(duì)機(jī)體的影響

1心血管系統(tǒng)（1）血管系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性降低（2）心律失常（血鉀增高所致）

（3）心肌收縮力降低

（與鈣競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合肌鈣蛋白；

抑制鈣內(nèi)流；

抑制肌漿網(wǎng)釋放鈣）

酸堿平衡2CNS中樞抑制機(jī)制：

（1）GABA生成增多（2）ATP生成降低

酸堿平衡3電解質(zhì)代謝高鉀血癥機(jī)制：（1）細(xì)胞內(nèi)外H+-K+交換↑（2）腎臟排H+↑，排鉀↓酸堿平衡（四）防治原則

1防治原發(fā)病

2改善微循環(huán)，維持電解質(zhì)平衡

3應(yīng)用鹼性藥

NaHCO3、乳酸、Tris(THAM)酸堿平衡二.

呼吸性酸中毒

（respiratoryacidosis）

概念：由[H2CO3]（PaCO2）原發(fā)性升高所引起的酸堿平衡紊亂酸堿平衡指標(biāo)變化病生基礎(chǔ)

pHPaCO2SBABBBBE？[HCO3-]繼發(fā)性增高H2CO3原發(fā)性增高[HCO3-]/[H2CO3]比值＜20/1or=20/1酸堿平衡（一）原因和機(jī)制基本機(jī)制：CO2排出減少，吸入過(guò)多，使血漿[H2CO3]升高

1.肺通氣障礙

2.CO2吸入過(guò)多

酸堿平衡（二）機(jī)體的代償調(diào)節(jié)

1.細(xì)胞緩沖（急性呼酸主要代償）

(1)細(xì)胞內(nèi)外H+-K+交換

(2)RBC內(nèi)外HCO3--Cl-交換

結(jié)果：血鉀↑，血氯↓2.腎代償（慢性呼酸主要代償）

酸堿平衡紅細(xì)胞血漿CO2

CO2

H2CO3

H+HCO3-Hb-HCO3-Cl-Cl-H+K+Pr-+H2O[HCO3-]

[H2CO3]?酸堿平衡基本同代酸，較代酸嚴(yán)重：

（三）對(duì)機(jī)體的影響

脂溶性、擴(kuò)血管、迅速H++CO2酸堿平衡（四）防治原則

1.防治原發(fā)病2.改善通氣,加強(qiáng)呼吸機(jī)管理3.應(yīng)用鹼性藥(同代酸)NaHCO3、乳酸、Tris(THAM)酸堿平衡三.代謝性堿中毒（metabolicalkalosis）概念：由血漿

引起的酸堿平衡紊亂[HCO3-]的原發(fā)性升高酸堿平衡指標(biāo)變化病生基礎(chǔ)

pHPaCO2SBABBBBE？[HCO3-]原發(fā)性增高H2CO3繼發(fā)性增高[HCO3-]/[H2CO3]比值＞20/1,pH↑or=20/1,pHnor酸堿平衡(一）原因和機(jī)制基本機(jī)制：H+丟失，HCO3-過(guò)量負(fù)荷，使血中HCO3-增多

酸堿平衡1.H+丟失

（1）從消化道丟失大量胃液丟失H+丟失CL-———

低氯性堿中毒丟失K+———

低鉀性堿中毒丟失體液——ADS↑酸堿平衡胃十二指腸血管H2CO3HCO3-H+HCO3-H+H+H2CO3H+HCO3-Cl-Na+Na+Cl-Cl-胃液丟失與代堿發(fā)生模式圖胰HCO3-Na+食管酸堿平衡

（2）從腎丟失

——

藥物和疾病如利尿劑、ADS↑2.HCO3-過(guò)量負(fù)荷

——

攝入、補(bǔ)堿、輸庫(kù)存血

3.H+內(nèi)移——

低鉀血癥酸堿平衡（二）機(jī)體的代償調(diào)節(jié)1.細(xì)胞外液緩沖

2.肺代償

3.細(xì)胞內(nèi)外離子交換

4.腎代償例外：低血鉀→腎臟保K+排H+→堿中毒，反常酸性尿

[HCO3-][H2CO3]酸堿平衡（三）對(duì)機(jī)體的影響

1CNS：中樞興奮機(jī)制：（1）GABA減少（2）氧離曲線左移→腦組織缺氧

2.神經(jīng)肌肉：興奮性

（血漿游離鈣減少）

3.電解質(zhì)代謝：低鉀血癥

4.氧離曲線左移：組織缺氧酸堿平衡[Ca2+]+血漿蛋白結(jié)合鈣血鈣作用形式運(yùn)輸形式酸中毒堿中毒酸堿平衡酸堿平衡（四）防治原則

1防治原發(fā)病

2糾正血pH

（1）鹽水反應(yīng)性堿中毒：輸NS

（2）鹽水抵抗性堿中毒：

CA抑制劑——乙酰咗胺

ADS拮抗劑——安體舒通補(bǔ)鉀酸堿平衡四.呼吸性堿中毒(respiratoryalkalosis）

概念：由[H2CO3]（PaCO2）原發(fā)性降低所引起的酸堿平衡紊亂酸堿平衡指標(biāo)變化病生基礎(chǔ)pHPaCO2SBABBBBE？[HCO3-]繼發(fā)性減少H2CO3原發(fā)性減少[HCO3-]/[H2CO3]比值＞20/1，pHor=20/1,pH酸堿平衡（一）原因和機(jī)制

基本機(jī)制：

通氣過(guò)度，CO2呼出過(guò)多，使血中[H2CO3]降低

1低張性缺氧

2肺疾患

3呼吸中樞受刺激

4人工呼吸機(jī)使用不當(dāng)酸堿平衡（二）機(jī)體的代償調(diào)節(jié)

１細(xì)胞緩沖（急性呼堿主要代償）

(1)細(xì)胞內(nèi)外H+-K+交換

(2)紅細(xì)胞內(nèi)外HCO3--Cl-交換結(jié)果：血鉀降低，血氯增高

２腎的代償調(diào)節(jié)（慢性呼堿主要代償）

酸堿平衡

基本同代堿手足搐搦，在急性呼堿時(shí)更易出現(xiàn)腦血管收縮，腦組織缺氧加重

（三）對(duì)機(jī)體的影響酸堿平衡（四）防治原則1同代堿2急性呼堿可吸入5%CO2混合氣體酸堿平衡1概念：根據(jù)原發(fā)變化因素及方向命名

2代償變化規(guī)律：代償變化與原發(fā)變化方向一致單純型ABD小結(jié)酸堿平衡代償變化規(guī)律代酸[HCO-3][H2CO3]↓代堿[HCO-3][H2CO3]↑呼酸[HCO-3]↑[H2CO3]呼堿[HCO-3]↓[H2CO3]酸堿平衡3基本特征：呼吸性ABD，血液pH與其它指標(biāo)變化方向相反代謝性ABD，血液pH與其它指標(biāo)變化方向相同

酸堿平衡4原因和機(jī)制代酸：固定酸生成↑及HCO3-丟失↑→HCO3-降低呼酸：

CO2排出減少吸入過(guò)多，使血漿[H2CO3]升高酸堿平衡代堿：

Ｈ＋丟失，ＨＣＯ３－過(guò)量負(fù)荷，血ＨＣＯ３－增多呼堿：

通氣過(guò)度CO2呼出過(guò)多，使血中[H2CO3]降低酸堿平衡5對(duì)機(jī)體的影響：

CNS離子改變其它酸中毒抑制性紊亂血鉀增高血管麻痹心律失常收縮力降低堿中毒興奮性紊亂血鉀降低肌肉痙攣或麻痹酸堿平衡6代償調(diào)節(jié)

1代謝性ABD：各調(diào)節(jié)機(jī)制都起作用，尤其是肺和腎

2呼吸性ABD：肺一般不起作用；急性紊亂細(xì)胞內(nèi)外二對(duì)離子交換；

慢性紊亂腎調(diào)節(jié)酸堿平衡

第四節(jié)混合型酸堿平衡紊亂

酸堿平衡一.概念

同一病人有兩種或三種單純型酸堿平衡紊亂同時(shí)存在酸堿平衡二.類(lèi)型（一）二重性

1相加型：兩種異常都是酸中毒或堿中毒（呼酸+代酸，呼堿+代堿）

2相消型：兩種異常pH呈相反方向改變（呼酸+代堿，呼堿+代酸，代酸+代堿）（二）三重性

（呼酸+代酸+代堿;呼堿+代酸+代堿）酸堿平衡三.原因在原發(fā)病基礎(chǔ)上有并發(fā)癥或受飲食、治療措施等影響酸堿平衡四.血?dú)庾兓攸c(diǎn)（一）相加性混合型ABD：兩因素變化方向相反；PH明顯不正常20/1

20/1酸堿平衡（二）相消性混合型ABD兩因素變化方向一致（代酸+代堿除外）；PH變化可正常，偏高或偏低20/1=20/1

20/120/1=20/1

20/1酸堿平衡程度均已超過(guò)正常代償范圍，死亡率高（三）混合型ABD代償因素的變化酸堿平衡

第五節(jié)酸堿平衡紊亂類(lèi)型的判斷

酸堿平衡一劃五看簡(jiǎn)易判斷法

一劃：將多種指標(biāo)簡(jiǎn)化成三項(xiàng)，并用箭頭表示其升降

SB

AB

BB↓，BE(-)↑[HCO3-]

[H2CO3]PaCO2↓pH[H+]酸堿平衡五看：一看pH定酸堿

1pH升高：失償型堿中毒

pH降低：失償型酸中毒

2pH正?？赡苁牵?）

酸堿平衡（2）

代償性單純性ＡＢＤ

（3）混合性相消型ＡＢＤ

酸堿平衡二看原發(fā)因素定代呼１．病史中有＂獲酸＂，＂失堿＂或相反情況，為代謝性ABD２．病史中有肺過(guò)度通氣或相反情況，為呼吸性

ABD酸堿平衡例1[HCO-3]↓[H2CO3]↓pHN病史？酸堿平衡

三看“繼發(fā)性變化”定單混

1＂繼發(fā)性變化＂的方向

(1)與原發(fā)性變化方向一致：?jiǎn)渭冃虯BDor混合型ABD(2)與原發(fā)性變化方向相反：混合型酸堿平衡例2PaCO2↑，HCO-3↓，pH↓↓↓酸堿平衡例3PaCO2↑HCO-3↑

pH接近正常酸堿平衡

２．“繼發(fā)性變化”的數(shù)值

(代償預(yù)計(jì)值）（1）數(shù)值在代償預(yù)計(jì)值范圍內(nèi)，為單純型ABD（2）數(shù)值明顯超過(guò)或低于代償預(yù)計(jì)值，為混合型ABD

酸堿平衡代償預(yù)計(jì)值慢性呼酸代償預(yù)計(jì)公式：

Δ[HCO-3]↑=0.4ΔPaCO2±3慢性呼酸代償預(yù)計(jì)值：

HCO-3={Δ[HCO-3]+正常HCO-3值}±3=[0.4ΔPaCO2+24]±3酸堿平衡例4一位慢性肺心病人出現(xiàn)酸堿平衡紊亂，其PaCO2為60mmHg/L，這位病人的代償最大限值是多少？HCO-3=[0.4x(60-40)+24]±3=32mmol/L±3=29~35mmol/L酸堿平衡例5一位肝性腦病病人，pH=7.47,PaCO2=26.6