重癥肺炎廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院急診教研室李際強(qiáng)1重癥肺炎2重癥肺炎學(xué)習(xí)重點(diǎn)重癥肺炎概念重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)護(hù)與中西醫(yī)治療感染性休克的治療抗生素的合理應(yīng)用3重癥肺炎病案患者羅某，男，27歲主訴：發(fā)熱5天，加重伴呼吸困難2天現(xiàn)病史：5天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫高達(dá)39.2℃，伴畏寒及寒戰(zhàn)自服退熱藥后體溫可下降。2日前再次發(fā)熱，體溫高達(dá)40.5℃，伴惡寒，咳嗽咳黃色粘痰，量少，伴氣促，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予對(duì)癥處理后病情無(wú)明顯緩解而就診。癥見(jiàn)：燥動(dòng)不安，惡寒發(fā)熱，咳嗽，痰多色黃質(zhì)粘，氣促，口渴欲飲，二便調(diào)。舌紅苔黃稍膩，脈滑數(shù)。4重癥肺炎查體：T：39.8℃，P：120次/分，R：32次/分，

BP：89/55mmHg。煩躁，雙肺叩診清音，聽(tīng)診雙肺呼吸音清，雙肺可聞及散在干濕性羅音。心率120次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。急查血常規(guī)：WBC：15*10e9/L，Ne%:96.2%胸片示雙肺多發(fā)性團(tuán)片狀影。入院后查急查胸部CT顯示雙肺團(tuán)片狀影片狀融合。病案5重癥肺炎問(wèn)題主訴：發(fā)熱5天，加重伴呼吸困難2天還應(yīng)做哪些檢查？初步診斷？中醫(yī)診斷？治療？6重癥肺炎概念是嚴(yán)重的中毒癥狀或有并發(fā)癥的肺炎是以周?chē)h(huán)衰竭為主要表現(xiàn)的重癥細(xì)菌性肺炎占肺炎的8%左右，具有起病急、癥狀重、治療矛盾多、預(yù)后差、病死率高的特點(diǎn)“肺熱病”、“風(fēng)溫”、“肺炎喘嗽”7重癥肺炎中醫(yī)病因機(jī)體正氣不足外感風(fēng)熱病邪風(fēng)寒之邪入里化熱8重癥肺炎中醫(yī)病機(jī)病位：肺病機(jī)：痰熱交阻、肺失宣肅如正能勝邪，則本病可表現(xiàn)出氣陰受傷的證候若正不勝邪，則易發(fā)生嚴(yán)重證候，如熱入營(yíng)血、熱入心包、熱極生風(fēng)、熱極生風(fēng)、血熱妄行等若邪盛正衰，則可出現(xiàn)陽(yáng)氣欲脫，陰液驟耗的陰竭陽(yáng)脫之急危證候9重癥肺炎既往有上呼吸道感染、慢性肺疾病史和其他疾病史如免疫功能低下，長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等1、病史10重癥肺炎2、臨床表現(xiàn)（1）癥狀：寒戰(zhàn)、高熱，體溫波動(dòng)在38℃－40℃之間。伴有咳嗽、胸疼，與呼吸有關(guān)。咯痰，鐵銹色痰提示肺炎球菌；黃色或金黃色痰提示金葡菌、鏈球菌；綠色痰提示綠膿桿菌。11重癥肺炎2、臨床表現(xiàn)（2）體征1）全身表現(xiàn)：急性病容，呼吸急促、血壓下降、出汗、乏力、衰竭狀態(tài)。2）胸部體征：①肺實(shí)變征：病變部位叩濁、語(yǔ)顫增強(qiáng)、可聞及干濕羅音。②胸膜炎征：語(yǔ)顫減低；語(yǔ)音減低、呼吸音消失或明顯減低，可聞胸膜摩擦音，氣管偏向健側(cè)。12重癥肺炎2、臨床表現(xiàn)體征：③心臟體征：包括心肌炎體征，如嚴(yán)重中毒引起心臟擴(kuò)大、心率增快、心律不齊，奔馬律；及心包炎體征，如心界擴(kuò)大、心音變遠(yuǎn)，奇脈、頸靜脈怒張。④腹部體征：肝臟腫大、肝頸返流陽(yáng)性是心包炎的表現(xiàn)。13重癥肺炎3、實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查（1）血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可達(dá)20,000~30,000/mm3，中性粒細(xì)胞增至80%以上，核左移，胞漿有中毒顆粒。老年患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以不增高，而中性粒細(xì)胞增高。（2）痰涂片革蘭氏染色或痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。14重癥肺炎3、實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查（3）血液檢查血培養(yǎng)可分離出致病菌。支原體抗體陽(yáng)性，軍團(tuán)菌抗體陽(yáng)性。（4）X線檢查可見(jiàn)大葉陰影或肺段片狀陰影。15重癥肺炎診斷（1）病史及臨床表現(xiàn)、肺實(shí)變征（2）胸片顯示大葉形或肺段片狀陰影或雙肺有點(diǎn)片狀陰影（3）痰或血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌16重癥肺炎我國(guó)制定的重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）意識(shí)障礙；（2）呼吸頻率>30次/分，PaO2<60mmHg，PaO2/FO2<300，需行機(jī)械通氣治療；（3）血壓<90/60mmHg；（4）并發(fā)膿毒癥休克（5）胸片雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%；（6）少尿，尿量<20ml/h，或<80ml/h，或急性腎衰竭需要透析治療符合一條或以上者即可診斷為重癥肺炎。（肺炎患者需要呼吸支持、循環(huán)支持和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療者）17重癥肺炎18嚴(yán)重CAP的識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)#呼吸頻率≥30次/minPaO2/FIO2≤250*多肺段浸潤(rùn)意識(shí)模糊/定向障礙尿毒血癥（BUN≥20mg/dL）白細(xì)胞減少＋（白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4,000個(gè)/mm3）血小板減少（血小板計(jì)數(shù)＜100,000個(gè)/mm3）低體溫（深部體溫＜36℃）低血壓，須進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇主要標(biāo)準(zhǔn)有創(chuàng)機(jī)械通氣感染性休克，需使用血管升壓藥物PaO2:動(dòng)脈氧分壓；FIO2:吸入氧濃度；BUN:血尿素氮;WBC:白細(xì)胞計(jì)數(shù)。#其他需考慮的標(biāo)準(zhǔn)包括低血糖（非糖尿病患者），急性酒精中毒/酒精戒斷綜合征，低鈉血癥，不明原因的代謝性酸中毒或血乳酸水平升高，肝硬化，無(wú)脾癥。*需進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性通氣可替代呼吸頻率≥30次/min或PaO2/FiO2≤250;+:感染是其唯一原因18重癥肺炎鑒別診斷1）肺結(jié)核①輕度毒血癥狀：發(fā)冷而不寒戰(zhàn)，午后重，盜汗，消瘦，兩顴骨皮膚發(fā)紅。②咯血：痰中帶血或大口鮮血。③胸片：大片密度增高陰影，其中有多個(gè)不規(guī)則的無(wú)壁空洞，并可見(jiàn)支氣管擴(kuò)散灶。④痰PCR陽(yáng)性，血結(jié)核菌抗體陽(yáng)性。⑤抗癆治療有效，按一般肺炎治療無(wú)效。

19重癥肺炎鑒別診斷2）肺癌

原發(fā)性肺癌從支氣管壁生長(zhǎng)阻塞管腔引起肺不張和阻塞性肺炎，發(fā)冷，寒戰(zhàn)，高燒，胸痛，片狀或大葉狀陰影，酷似大葉肺炎。但是仍有以下特點(diǎn)：①由于肺不張，患側(cè)膈肌抬高，氣管偏向患側(cè)。②抗生素應(yīng)用后，熱退、癥狀減輕，但是仍咳嗽，甚至咳血。③胸片顯示炎性陰影消退，出現(xiàn)團(tuán)塊，周邊有毛刺。④痰液可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。20重癥肺炎西醫(yī)急救治療（1）抗菌素治療（2）對(duì)癥支持治療（3）感染性休克的治療

①補(bǔ)充血容量②糾正酸中毒③腎上腺皮質(zhì)激素④血管活性藥物⑤注意心肺功能21重癥肺炎中醫(yī)急救治療病位：肺病性：痰熱治療大法：清熱化痰初期：邪在肺衛(wèi)，可配以辛涼解表極期：痰熱壅肺，當(dāng)清肺化痰后期：正虛邪戀，余熱未清，治以益氣養(yǎng)陰潤(rùn)肺若見(jiàn)正氣欲脫者，則當(dāng)急以回陽(yáng)救逆22重癥肺炎中醫(yī)辨證論治（1）邪犯肺衛(wèi)治宜辛涼解表，清肺化痰。方選銀翹散加減。（2）痰熱壅肺治宜清熱化痰，宣肺平喘。方選麻杏石甘湯合千金葦莖湯加減。高熱神昏者加安宮牛黃丸1粒沖服。（3）正虛邪戀，余熱未清方選麥冬湯合瀉白散加減。（4）正氣欲脫方選參附湯加減、生脈散。臨床上可用參附注射液、參麥注射液靜脈推注。23重癥肺炎病例特點(diǎn)：青年男性“發(fā)熱5天，加重伴呼吸困難2天”為主訴癥見(jiàn)：燥動(dòng)不安，惡寒發(fā)熱，咳嗽，痰多色黃質(zhì)粘，氣促，口渴欲飲，二便調(diào)。舌紅苔黃稍膩，脈滑數(shù)。查體：T：39.8℃，P：120次/分，R：30次/分，BP：89/55mmHg。神志清楚，雙肺可聞及散在干濕性羅音。急查血常規(guī)：WBC：15*10e9/L，Ne%:96.2%，胸片示雙肺多發(fā)性團(tuán)片狀影。入院后查急查胸部CT顯示雙肺團(tuán)片狀影片狀融合。病案分析

24重癥肺炎病案分析診斷：中醫(yī)診斷：肺熱?。ㄌ禑巅辗危Ｎ麽t(yī)診斷：重癥肺炎。25重癥肺炎病案分析

（一）診斷思路：中醫(yī)：肺熱?。ㄌ禑巅辗危┗颊吒惺芡庑昂笃鸩?，咳嗽、咳痰，伴痰、熱之象，病位在肺，辨證為痰熱壅肺型。西醫(yī)：重癥肺炎1.初步診斷為肺部感染：惡寒、高熱，咳嗽咳黃色粘痰，雙肺可聞及散在干濕羅音。2.明確為重癥肺炎：根據(jù)患者病史及臨床表現(xiàn)，初步考慮為肺部感染，血壓低，呼吸促，血常規(guī)提示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高，胸片示雙肺多發(fā)性團(tuán)片狀影，胸部CT顯示雙肺團(tuán)片狀影片狀融合，考慮為重癥肺炎。3.可進(jìn)一步查PPD、結(jié)核抗體、腫瘤標(biāo)志物等以排除合并肺結(jié)核、肺部腫瘤等。予查痰培養(yǎng)+藥敏以指導(dǎo)使用敏感抗生素。26重癥肺炎病案分析（二）治療思路中醫(yī)：治療當(dāng)以急則治標(biāo)為原則，以清熱化痰，宣肺平喘為法，擬麻杏石甘湯合千金葦莖湯加減，配合靜脈滴注痰熱清注射液，口服鮮竹藶口服液。西醫(yī)：囑多喝開(kāi)水，注意保暖，予能量支持治療，氨溴索針30mgbid靜推化痰，可先予舒普深（頭孢哌酮舒巴坦）2gbid+阿奇霉素0.5gqd二聯(lián)抗生素治療，并予查痰