重癥手足口病的早期識別與醫(yī)療救治

基本概念急性傳染病腸道病毒引起多發(fā)于學齡前兒童，尤以3歲以下發(fā)病率最高手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹個別重癥病例病情兇險、死亡率高患者和隱性感染者為傳染源傳播途經為消化道、呼吸道和分泌物密切接觸等腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版）重癥病例病情兇險，病死率高多由腸道病毒71型（EV71）感染引起2010年衛(wèi)生部印發(fā)了《手足口病診療指南》2011年衛(wèi)生部手足口病臨床專家組制定了《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識》供醫(yī)療機構和醫(yī)務人員參考使用

臨床分期根據發(fā)病機制和臨床表現將EV71感染分為5期第1期（手足口出疹期）第2期（神經系統(tǒng)受累期）第3期（心肺功能衰竭前期）第4期（心肺功能衰竭期）第5期（恢復期）第1期（手足口出疹期）主要表現為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹）可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎個別病例可無皮疹此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數病例在此期痊愈第2期（神經系統(tǒng)受累期）少數EV71感染病例可出現中樞神經系統(tǒng)損害多發(fā)生在病程1-5天內表現為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現，MRI檢查可見異常此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數病例可痊愈第3期（心肺功能衰竭前期）多發(fā)生在病程5天內目前認為可能與腦干炎癥后植物神經功能失調或交感神經功能亢進有關，亦有認為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機制之一本期病例表現為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細胞（WBC）升高，心臟射血分數可異常此期病例屬于手足口病重癥病例危重型及時發(fā)現上述表現并正確治療是降低病死率的關鍵第5期（恢復期）體溫逐漸恢復正常對血管活性藥物的依賴逐漸減少神經系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復少數可遺留神經系統(tǒng)后遺癥狀重癥病例早期識別

EV71感染重癥病例診療關鍵在于及時準確地甄別確認第2期、第3期下列指標提示可能發(fā)展為重癥病例危重型1.持續(xù)高熱體溫(腋溫)大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳2.神經系統(tǒng)表現出現精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個別病例出現食欲亢進3.呼吸異常呼吸增快、減慢或節(jié)律不整若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分(按年齡)，需警惕神經源性肺水腫下列指標提示可能發(fā)展為重癥病例危重型4.循環(huán)功能障礙出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（>140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（>2秒）5.外周血WBC計數升高外周血WBC超過15×109/L，除外其他感染因素6.血糖升高出現應激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L下列指標提示可能發(fā)展為重癥病例危重型可疑神經系統(tǒng)受累的病例應及早進行腦脊液檢查EV71感染重癥病例甄別的關鍵是密切觀測患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時記錄第1期治療要點

無須住院治療，以對癥治療為主門診醫(yī)生要告知患兒家長細心觀察，一旦出現EV71感染重癥病例的早期表現，應當立即就診第2期治療要點

使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內高壓適當控制液體入量對持續(xù)高熱、有脊髓受累表現或病情進展較快的病例可酌情應用丙種球蛋白密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內、病程5天以內的病例

第3期治療要點

應收入ICU治療在第2期治療基礎上，阻斷交感神經興奮性，及時應用血管活性藥物，如米力農、酚妥拉明等同時給予氧療和呼吸支持酌情應用丙種球蛋白、糖皮質激素不建議預防性應用抗菌藥物第4期治療要點

在第3期治療基礎上，及早應用呼吸機，進行正壓通氣或高頻通氣肺水腫和肺出血病例，應適當增加呼氣末正壓，不宜頻繁吸痰低血壓休克患者可應用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等嚴重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療

第5期治療要點

給予支持療法，促進各臟器功能恢復肢體功能障礙者給予康復治療個別病例需長期機械通氣治療以維持生命

治療措施：一般治療注意隔離，避免交叉感染清淡飲食，做好口腔和皮膚護理藥物及物理降溫退熱保持患兒安靜驚厥病例使用地西泮、咪達唑侖、苯巴比妥等吸氧，保持氣道通暢注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質平衡治療措施：液體療法第4期休克病例在應用血管活性藥物同時，予生理鹽水10-20ml/kg進行液體復蘇，30分鐘內輸入，此后可酌情補液，避免短期內大量擴容仍不能糾正者給予膠體液輸注有條件的醫(yī)療機構可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動脈血壓（ABP）、脈搏指數連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PICCO）指導補液治療措施：脫水藥物應用應在嚴密監(jiān)測下使用脫水藥物無低血壓和循環(huán)障礙的腦炎及肺水腫患者，液體管理以脫水劑和限制液體為主如患者出現休克和循環(huán)衰竭，應在糾正休克、補充循環(huán)血量的前提下使用脫水藥物治療措施：脫水藥物應用2.利尿劑有心功能障礙者，可先注射速尿1-2mg/kg，進行評估后再確定使用脫水藥物和其他救治措施（如氣管插管使用呼吸機）3.人血白蛋白人血白蛋白通過提高血液膠體滲透壓，減輕腦水腫，且半衰期長，作用時間較長。用法：0.4g/（Kg·次），常與利尿劑合用治療措施：血管活性藥物使用第3期此期血流動力學常是高動力高阻力，表現為皮膚花紋、四肢發(fā)涼，但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴血管藥物為主常用米力農注射液：負荷量50-75μg/kg，維持量0.25-0.75μg/（kg·min），一般使用不超過72小時血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普鈉0.5-5μg/（kg·min），一般由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調整至合適劑量治療措施：靜脈丙種球蛋白（IVIG）應用在病毒感染治療中應用IVIG，主要是針對嚴重膿毒癥從EV71感染重癥病例發(fā)病機制看，有證據支持下丘腦和/或延髓的損傷導致交感神經系統(tǒng)興奮，發(fā)生神經源性肺水腫和心臟損害，但EV71感染能否導致嚴重膿毒癥尚不清楚，而且IVIG治療EV71感染重癥病例的確切療效尚缺乏足夠的循證醫(yī)學證據目前，已有國內企業(yè)生產出特異性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗體的IVIG，但尚未應用于臨床治療措施：糖皮質激素應用糖皮質激素有助于抑制炎癥反應，降低微血管通透性，穩(wěn)定細胞膜并恢復鈉泵功能，防止或減弱自由基引起的脂質過氧化反應多數專家認為，糖皮質激素有助于減輕EV71感染所致的腦水腫和肺水腫，但尚缺乏充分循證醫(yī)學證據支持第2期一般不主張使用糖皮質激素第3期和第4期可酌情給予糖皮質激素治療可選用甲基潑尼松龍1-2mg/(kg·d)，氫化可的松3-5mg/(kg·d)，地塞米松0.2-0.5mg/(kg·d)

病情穩(wěn)定后，盡早停用是否應用大劑量糖皮質激素沖擊治療還存在爭議治療措施：抗病毒藥物應用目前尚無確切有效的抗EV71病毒藥物利巴韋林體外試驗證實有抑制EV71復制和部分滅活病毒作用，可考慮使用；用法為10-15mg/(kg·d)，分2次靜脈滴注，療程3-5天治療措施：機械通氣應用機械通氣時機早期氣管插管應用機械通氣，尤其是PEEP對減少肺部滲出、阻止肺水腫及肺出血發(fā)展、改善通氣和提高血氧飽和度非常關鍵治療措施：機械通氣應用機械通氣指征為（1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性（3）短期內肺部出現濕性啰音（4）胸部X線檢查提示肺部滲出性病變（5）脈搏容積血氧飽和度（SpO2）或動脈血氧分壓（PaO2）明顯下降（6）頻繁抽搐伴深度昏迷（7）面色蒼白、紫紺；血壓下降

治療措施：機械通氣應用機械通氣模式常用壓力控制通氣，也可選用其他模式有氣漏或頑固性低氧血癥者可使用高頻振蕩通氣治療措施：機械通氣應用機械通氣參數調節(jié)（1）目標：維持PaO2在60-80mmHg以上，PaCO2在35-45mmHg，控制肺水腫和肺出血（2）有肺水腫或肺出血者，建議呼吸機初調參數：吸入氧濃度60%-100%，PIP20-30cmH2O（含PEEP），PEEP6-12cmH2O，f20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg呼吸機參數可根據病情變化及時調高與降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP2cmH2O，一般不超過20cmH2O，注意同時調節(jié)PIP，確保潮氣量穩(wěn)定（3）僅有中樞性呼吸衰竭者，吸入氧濃度21%-40%，PIP15-25cmH2O（含PEEP），PEEP4-5cmH2O，f20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg（4）呼吸道管理：避免頻繁、長時間吸痰造成氣道壓力降低，且要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導管治療措施：機械通氣應用此外，適當給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥常用藥物包括咪唑安定0.1-0.3mg/（kg·h）芬太尼1-4μg/（kg·h）預防呼吸機相關性肺炎及呼吸機相關性肺損傷治療措施：機械通氣應用撤機指征 （1）自主呼吸恢復正常，咳嗽反射良好；（2）氧合指數（OI=PaO2/FiO2×100）≥300mmHg，胸片