糖尿病患者體重管理專家共識(shí)（2024版）一、糖尿病患者超重的流行病學(xué)二、超重或肥胖的評估三、糖尿病患者的體重管理獲益四、糖尿病患者的體重管理目標(biāo)五、糖尿病患者的體重管理策略六、糖尿病患者體重管理的注意事項(xiàng)前言肥胖是糖尿病最為重要的危險(xiǎn)因素，糖尿病患者合并超重或肥胖的比例高，超重和肥胖嚴(yán)重影響糖尿病患者的血糖、血脂、血壓等代謝指標(biāo)的控制。大量研究結(jié)果表明，糖尿病患者不同程度的體重減輕可以帶來血糖改善、降糖藥使用減少，甚至糖尿病緩解。生活方式、藥物和代謝手術(shù)是目前體重管理的主要手段，在超重和肥胖的糖尿病患者中廣泛使用。由于腸促胰素類降糖藥物具有顯著的減重作用，越來越多的糖尿病患者接受這類藥物治療。為進(jìn)一步規(guī)范糖尿病患者的體重管理，內(nèi)分泌代謝科肥胖診療聯(lián)盟邀請國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的專家，依據(jù)已發(fā)表的相關(guān)國內(nèi)外指南或?qū)＜夜沧R(shí)及最新研究進(jìn)展，共同撰寫了《糖尿病患者體重管理專家共識(shí)（2024版）》，以期為臨床診療中從事糖尿病患者體重管理工作的臨床醫(yī)師提供指導(dǎo)。

01糖尿病患者超重的流行病學(xué)推薦意見：糖尿病患者超重的流行病學(xué)Part01推薦意見1

超重或肥胖人群的糖尿病患病率均明顯高于體重正常人群，且中國成人糖尿病患者中，超過60%的患者合并超重或肥胖（1B）推薦意見2

中國人群更易形成腹型肥胖，中國成人2型糖尿?。═2DM）患者中，近40%存在腹型肥胖（1B）糖尿病患者超重的流行病學(xué)Part01隨著生活方式的改變，超重或肥胖及糖尿病的患病率同步呈現(xiàn)快速上升趨勢。近40年來（1982至2018年），中國成人的平均體重指數(shù)（body

massindex，BMI）從20.9kg/m2增加至24.4kg/m2；2002年，超重及肥胖的患病率分別為22.8%和7.1%，到2015至2019年，已分別增加至34.3%和16.4%；預(yù)計(jì)到2030年，將有70.5%的成人超重或肥胖。與此同時(shí)，從1980年至2015—2017年，中國成人糖尿病的患病率也由0.67%增加至11.2%。糖尿病患者超重的流行病學(xué)Part01根據(jù)世界衛(wèi)生組織1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，歷年全國性糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果均顯示，超重或肥胖人群的糖尿病患病率均明顯高于體重正常人群（表2）。糖尿病患者超重的流行病學(xué)Part01中國成人糖尿病患者中，超過60%的患者合并超重或肥胖，2015至2017年的全國性橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，成人糖尿病患者中超重（BMI為24.0~27.9kg/m2）比例達(dá)42.4%，肥胖（BMI≥28.0kg/m2）比例達(dá)25.3%。值得注意的是，雖然中國人群的肥胖程度較白種人相對較輕，但體脂分布更趨向于腹腔內(nèi)積聚，更易形成腹型肥胖。針對中國成人2型糖尿?。╰ype2diabetesmellitus，T2DM）患者的調(diào)查顯示，39.7%的T2DM患者存在腹型肥胖，即內(nèi)臟脂肪面積（visceralfatarea，VFA）≥100cm2，其中，超重患者中49.8%存在腹型肥胖，肥胖患者中83.1%存在腹型肥胖，即使在體重正常的患者中，也有11.5%存在腹型肥胖。02超重或肥胖的評估推薦意見：超重或肥胖的評估Part02推薦意見3

：臨床上可從體重和體脂兩種不同維度對超重或肥胖情況進(jìn)行全面評估。此外，還可結(jié)合代謝異常程度或并發(fā)癥情況進(jìn)行評估（1C）推薦意見4：體重指數(shù)（BMI）是目前國際上通用肥胖程度評估指標(biāo)，但BMI不能反映身體脂肪分布。臨床上可采用腰圍、腰臀比這些間接指標(biāo)評估腹型肥胖（1D）推薦意見5：體脂率、內(nèi)臟脂肪面積（VFA）和異位脂肪均可反映體脂情況。VFA是腹型肥胖診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但測量方法相對復(fù)雜（2D）推薦意見6：中國人群超重或肥胖的診斷：BMI≥24.0kg/m2可診斷為超重，BMI≥28.0kg/m2可診斷為肥胖；腰圍≥85cm（男性）或80cm（女性）可診斷為超重，腰圍≥90cm（男性）或85cm（女性）可診斷為肥胖（1C）一、體重超重或肥胖的評估Part021.體重：是人體的總重量。成人無標(biāo)準(zhǔn)體重，對于兒童及特殊人群（如血液透析患者、癌癥患者等），可采用標(biāo)準(zhǔn)體重百分率來判斷肥胖癥。標(biāo)準(zhǔn)體重百分率=被檢者實(shí)際體重/標(biāo)準(zhǔn)體重×100%。其中，標(biāo)準(zhǔn)體重百分率≥120%為輕度肥胖，≥125%為中度肥胖，≥150%為重度肥胖。2.BMI：是目前國際上通用的評估肥胖程度的測量指標(biāo)，計(jì)算公式為體重（kg）除以身高（m）的平方。中國體重正常成人BMI的范圍為18.5kg/m2≤BMI<24.0kg/m2。然而，BMI存在一定局限性，不能反映脂肪組織的分布或功能，不能反映與體重相關(guān)的健康結(jié)局，并且對于肌肉發(fā)達(dá)或身體虛弱，以及具有不同身體成分和心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)的人群，BMI易造成分級錯(cuò)誤。因此，BMI不應(yīng)被視為超重或肥胖唯一的診斷和分期工具。一、體重超重或肥胖的評估Part023.腰圍、腰臀比及腰高比：是反映腹型肥胖的間接測量指標(biāo)。腰圍測量方法是被測者站立，雙腳分開25~30cm，取被測者骼前上嵴和第12肋下緣連線中點(diǎn)，水平位繞腹1周圍長，皮尺應(yīng)緊貼軟組織，但不壓迫，測量值精確到0.1cm。中國成人腰圍的正常范圍是男性<85cm，女性<80cm。腰臀比是腰部圍度與臀部圍度的比值，中國成人腰臀比≥0.90（男性）或0.85（女性）定義為肥胖。然而，腰臀比的解釋比較復(fù)雜，而臀圍的生物學(xué)意義不太明確，近年來已不推薦使用。腰高比為腰圍與身高的比值，以腰高比≥0.5作為判定腹型肥胖的臨界點(diǎn)。腰高比適用于不同種族和年齡的人群，近年來其使用有增加的趨勢，尤其是在兒童中。然而，這些指標(biāo)均不能區(qū)分皮下脂肪和內(nèi)臟脂肪，僅能反映二者的總和。二、體脂超重或肥胖的評估Part021.體脂率：體脂率或體脂含量指體內(nèi)脂肪的含量或脂肪占總體重的百分比，可初步評估體內(nèi)脂肪成分的多少和分布。正常成人脂肪含量占體重的10%~20%（男性）或15%~25%（女性）。目前測量脂肪含量的方法有雙能X線吸收法（DEXA）、生物電阻抗法（BIA）、超聲、皮下褶厚度法、水下稱重系統(tǒng)法，其中DEXA可較為準(zhǔn)確地評估脂肪、肌肉、骨骼肌的含量和分布，是目前公認(rèn)的檢測方法，BIA存在一定的誤差，可作為初步篩查應(yīng)用。2.VFA：是腹型肥胖診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可以準(zhǔn)確直觀地反映內(nèi)臟脂肪聚積，常用檢測方法有腹部CT檢查和磁共振成像（MRI）。然而，這些測量方法對于設(shè)備、人員和檢測技術(shù)均有較高要求，難以在基層大范圍開展。二、體脂超重或肥胖的評估Part023.異位脂肪：在能量過剩的情況下（如肥胖癥），脂肪組織不能有效地將多余的能量儲(chǔ)存在脂肪組織中，大量的脂肪隨著血液循環(huán)到達(dá)非脂肪組織，比如肝臟、骨骼肌、胰腺、腎臟、血管、心臟，引起脂肪異位沉積，導(dǎo)致器官代謝異常。臨床上可使用CT、MRI、磁共振波譜成像、DEXA來評估異位脂肪。肝臟脂肪含量與T2DM患者全身代謝紊亂及慢性并發(fā)癥的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。肝臟脂肪含量<5%>25%或幾乎所有肝細(xì)胞均發(fā)生脂肪變）。內(nèi)臟脂肪指數(shù)（VAI）是一個(gè)線性數(shù)學(xué)模型，根據(jù)簡單的參數(shù)（如BMI、腰圍、甘油三酯和高密度脂蛋白膽固醇）計(jì)算得出，反映了脂肪的分布和功能。VAI對T2DM的發(fā)生以及對T2DM患者并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)測價(jià)值，均在中國人群中得到了驗(yàn)證。三、超重或肥胖的定義超重或肥胖的評估Part02根據(jù)體重評估結(jié)果進(jìn)行超重或肥胖的判定，是T2DM患者進(jìn)行體重管理的基礎(chǔ)。BMI、腰圍、腰臀比、腰高比、體脂率對應(yīng)的超重或肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)見表3。三、超重或肥胖的定義超重或肥胖的評估Part02世界衛(wèi)生組織建議將VFA≥80

cm2診斷為腹型肥胖。我國《超重或肥胖人群體重管理流程的專家共識(shí)（2021年）》將內(nèi)臟型肥胖定義為VFA>100cm2。當(dāng)前的糖尿病相關(guān)指南和共識(shí)中，尚無使用VFA診斷內(nèi)臟肥胖的明確定義，但國內(nèi)有研究顯示，體重正常但VFA>100cm2的T2DM患者10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)，高于采用BMI定義的超重或肥胖但VFA正常的T2DM患者。03糖尿病患者的體重管理獲益推薦意見：糖尿病患者的體重管理獲益Part03推薦意見

7：超重或肥胖T2DM患者減重可帶來諸多獲益，如改善代謝、實(shí)現(xiàn)糖尿病緩解、降低糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，并且體重減少越多，獲益越大（1A）推薦意見8：體重減輕的同時(shí)，還需關(guān)注體重控制的長期穩(wěn)定性，以實(shí)現(xiàn)持續(xù)獲益（2A）減重可顯著改善超重或肥胖T2DM患者的血糖、血脂、血壓等代謝紊亂，并降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。通常體重減少越多，獲益越大（圖1）。一、代謝獲益糖尿病患者的體重管理獲益Part03超重或肥胖T2DM患者通過合理的體重管理，可以實(shí)現(xiàn)血糖獲益，并有助于減少降糖藥物的使用。Counterbalance研究、DiRECT研究、LookAHEAD研究結(jié)果均顯示，T2DM患者早期通過生活方式干預(yù)減重有助于改善血糖控制。其中，LookAHEAD研究顯示，減重2%~5%即可實(shí)現(xiàn)血糖獲益，且減重幅度越大，獲益越大，2%≤減重幅度<5%，糖化血紅蛋白（HbA1c）下降0.5%的可能性增加80%；5%≤減重幅度<10%、10%≤減重幅度<15%、減重幅度≥15%時(shí)，HbA1c下降0.5%的可能性分別增加3.5、5.4和10.0倍。真實(shí)世界研究結(jié)果與之相符，T2DM患者減重幅度越大，HbA1c達(dá)標(biāo)率（HbA1c<7.0%）越高。一、代謝獲益糖尿病患者的體重管理獲益Part03減重還有助于血糖的平穩(wěn)控制，一項(xiàng)行為干預(yù)減重研究結(jié)果顯示，糖尿病前期和血糖適度控制（HbA1c<8%）的T2DM患者日間葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（timeinrange，TIR）改善與減重幅度密切相關(guān)，其中日間TIR改善組和日間TIR不變組減重幅度分別為7.0%和3.7%（P=0.006）。減重在改善血糖控制的同時(shí)，有助于減少降糖藥物的使用。英國一項(xiàng)研究的結(jié)果顯示，與體重穩(wěn)定（變化<3%）者相比，體重增加≥5%者糖尿病處方增加10%，而體重減輕3.0%~5.4%者糖尿病處方減少5%。一、代謝獲益糖尿病患者的體重管理獲益Part03超重或肥胖T2DM患者減重后還可實(shí)現(xiàn)血壓和血脂的改善。LookAHEAD研究結(jié)果顯示，5%≤減重幅度<10%，可使舒張壓下降5mmHg（1mmHg=0.133kPa）的可能性增加48%，收縮壓下降5mmHg的可能性增加56%；使高密度脂蛋白膽固醇升高5mg/dl的可能性增加近70%，甘油三酯下降40mg/dl的可能性增加2.2倍，且體重降幅更大者血壓和血脂的獲益更大。二、降低糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，幫助實(shí)現(xiàn)糖尿病緩解糖尿病患者的體重管理獲益Part03DPP研究顯示，生活方式干預(yù)以實(shí)現(xiàn)減重7%并進(jìn)行每周150min的活動(dòng)，2.8年隨訪時(shí)可使糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低58%，15年隨訪時(shí)仍可使糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低27%。韓國的一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，減重有助于降低糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，與BMI穩(wěn)定（±3%）的肥胖人群相比，BMI降低>9%的患者糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低26%。T2DM患者減重后，部分患者還可實(shí)現(xiàn)糖尿病“緩解或逆轉(zhuǎn)”。DiRECT研究中，T2DM患者強(qiáng)化體重管理第1年和第2年時(shí)的糖尿病緩解率分別達(dá)到45.6%和35.6%，均顯著高于根據(jù)指南進(jìn)行糖尿病管理達(dá)到的緩解率（均P<0.0001）。二、降低糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，幫助實(shí)現(xiàn)糖尿病緩解糖尿病患者的體重管理獲益Part03此外，體重降幅越大，糖尿病緩解率越高，總體人群干預(yù)第1~2年，5%≤減重幅度<10%，29%~34%的患者可實(shí)現(xiàn)T2DM緩解；10%≤減重幅度<15%以及減重幅度≥15%時(shí)，分別有57%~60%和70%~86%的患者實(shí)現(xiàn)T2DM緩解。國內(nèi)的一項(xiàng)研究顯示，T2DM患者診斷后1年內(nèi)減重幅度越大，中位隨訪7.9年期間實(shí)現(xiàn)T2DM緩解的可能性越高，與1年內(nèi)體重增加的患者相比，1年內(nèi)減重≥10%的患者糖尿病緩解幾率增加3.3倍，1年內(nèi)減重5.0%~9.9%者糖尿病緩解幾率增加2.3倍，1年內(nèi)減重0~4.9%者糖尿病緩解幾率增加1.3倍。三、降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)糖尿病患者的體重管理獲益Part03LookAHEAD研究長期隨訪（中位隨訪10.2年）結(jié)果顯示，與體重保持穩(wěn)定或增加者相比，第1年減重至少10%的患者主要結(jié)局（心血管死亡、非致死性急性心肌梗死、非致死性卒中或因心絞痛住院的復(fù)合結(jié)局）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低21%，次要結(jié)局（主要結(jié)局加上冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、因充血性心力衰竭住院、周圍血管疾病或總死亡率）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低24%。四、長期體重穩(wěn)定的獲益糖尿病患者的體重管理獲益Part03在關(guān)注體重減輕的同時(shí)，還需關(guān)注體重控制的長期穩(wěn)定性。ACCORD研究中，體重變異性（試驗(yàn)期間體重的平均連續(xù)變化率）每增加1SD，3P主要不良心血管事件（majoradversecardiovascularevents，MACE）風(fēng)險(xiǎn)增加1.25倍。薈萃分析結(jié)果顯示，T2DM患者體重變異性與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加54%相關(guān)。因此，超重或肥胖T2DM患者減重后需注意維持體重的穩(wěn)定性，減少波動(dòng)，以實(shí)現(xiàn)體重管理的持續(xù)獲益。04糖尿病患者的體重管理目標(biāo)推薦意見：糖尿病患者的體重管理目標(biāo)Part04推薦意見

9：超重或肥胖T2DM患者，建議至少減重5%以上，以實(shí)現(xiàn)血糖、血壓、血脂方面的獲益，更大幅度減重（如10%、15%）可實(shí)現(xiàn)更多獲益。建議結(jié)合患者的BMI進(jìn)行個(gè)體化減重目標(biāo)的設(shè)定（1C）推薦意見10：建議大多數(shù)超重或肥胖T2DM患者可以考慮以BMI<24.0kg/m2作為體重管理的參考目標(biāo)；部分特殊人群（如老年T2DM患者）可適當(dāng)放寬BMI控制目標(biāo)（2D）推薦意見11：腰圍、腰臀比、體脂率、VFA等指標(biāo)的控制目標(biāo)尚缺乏明確推薦，可考慮結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)置（2D）一、體重目標(biāo)糖尿病患者的體重管理目標(biāo)Part041.減重幅度：美國糖尿病學(xué)會(huì)（American

DiabetesAssociation，ADA）糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)指出，對于多數(shù)超重和肥胖的T2DM患者，需要減重5%才能在血糖、血脂和血壓方面實(shí)現(xiàn)有益結(jié)果；減重>10%可帶來更大的益處，如疾病修正、T2DM緩解，并可能改善長期心血管結(jié)局和死亡率；根據(jù)需要、可行性和安全性，更強(qiáng)化的減重目標(biāo)（即15%）可能使益處最大化?！吨袊?型糖尿病防治指南（2020年版）》指出，對于超重和肥胖的T2DM患者，體重減輕3%~5%是體重管理的基本要求，亦可根據(jù)患者的具體情況，制定更嚴(yán)格的減重目標(biāo)（例如減去基礎(chǔ)體重的5%、7%、15%等）。因此，超重或肥胖的T2DM患者減重幅度目標(biāo)的設(shè)定應(yīng)個(gè)體化，建議結(jié)合患者的BMI進(jìn)行設(shè)定（圖2）。一、體重目標(biāo)糖尿病患者的體重管理目標(biāo)Part04一、體重目標(biāo)糖尿病患者的體重管理目標(biāo)Part042.BMI：T2DM患者BMI≥24.0kg/m2會(huì)影響血糖及其他多種心血管危險(xiǎn)因素的控制，但超重或肥胖T2DM患者是否以BMI正常化（<24.0kg/m2）為目標(biāo)尚缺乏充足證據(jù)?！吨袊?型糖尿病防治指南（2020年版）》推薦將BMI<24.0kg/m2作為T2DM患者的綜合控制目標(biāo)之一。值得注意的是，BMI目標(biāo)不能“一刀切”，英國一項(xiàng)針對2萬余例T2DM患者的研究發(fā)現(xiàn)，≤65歲的T2DM患者保持正常BMI范圍（23.0~25.0kg/m2）與最低的心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，然而>65歲的T2DM患者，適度超重（BMI

26.0~28.0kg/m2）心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)最低。因此，建議大多數(shù)超重或肥胖T2DM患者可以考慮以BMI<24.0kg/m2作為體重管理的參考目標(biāo)；部分特殊人群（如老年T2DM患者）可適當(dāng)放寬BMI控制目標(biāo)。一、體重目標(biāo)糖尿病患者的體重管理目標(biāo)Part04值得注意的是，若以BMI24.0kg/m2為目標(biāo)，對于肥胖患者，可能需要更大的減重幅度（如15%）才能實(shí)現(xiàn)BMI達(dá)標(biāo)。以BMI24.0kg/m2為目標(biāo)，不同基線BMI人群不同減重幅度對應(yīng)的減重后BMI值詳見表4。05糖尿病患者的體重管理策略推薦意見：糖尿病患者的體重管理策略Part05推薦意見

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建議對T2DM患者進(jìn)行分層管理，結(jié)合患者BMI、是否存在心血管風(fēng)險(xiǎn)因素等情況，進(jìn)行生活方式調(diào)整，使用具有體重獲益的降糖藥物或代謝手術(shù)進(jìn)行體重管理（1C）推薦意見13：生活方式干預(yù)是超重或肥胖T2DM患者體重管理的基礎(chǔ)，應(yīng)貫穿體重管理全程（1C）推薦意見14：超重或肥胖T2DM患者推薦使用具有強(qiáng)效減重作用的降糖藥物（1B）推薦意見15：超重或肥胖T2DM患者實(shí)現(xiàn)減重目標(biāo)后，需進(jìn)行長期體重管理，以減少體重反彈（1D）一、分層管理糖尿病患者的體重管理策略Part05超重或肥胖管理需要結(jié)合患者的預(yù)期目標(biāo)、肥胖并發(fā)癥、其他合并癥、心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)、年齡和體脂分布等多個(gè)因素進(jìn)行個(gè)性化管理?！睹绹R床內(nèi)分泌學(xué)協(xié)會(huì)共識(shí)聲明：2型糖尿病綜合管理方案》提出了以并發(fā)癥為中心的分層管理方法，第一步是計(jì)算BMI；第二步是評估并發(fā)癥，并確定患者分層；第三步是根據(jù)患者分層給出對應(yīng)的管理策略，包括營養(yǎng)、體力活動(dòng)、睡眠、咨詢、藥物治療和代謝手術(shù)等干預(yù)策略。一、分層管理糖尿病患者的體重管理策略Part05其中，BMI超過25.0~27.0kg/m2（東亞人群≥23.5kg/m2）且合并≥1個(gè)輕度/中度基于肥胖的慢性病（adiposity?basedchronicdisease，ABCD）并發(fā)癥（包括糖尿病前期、血脂異常、高血壓、代謝相關(guān)脂肪性肝病、ASCVD）時(shí)，即可考慮使用減重藥物；BMI>27.0kg/m2且合并≥1個(gè)嚴(yán)重ABCD并發(fā)癥者，推薦聯(lián)用減重藥物，可考慮采用代謝手術(shù)；BMI>35.0kg/m2且合并≥1個(gè)嚴(yán)重ABCD并發(fā)癥者，考慮采用代謝手術(shù)。一、分層管理糖尿病患者的體重管理策略Part05ADA的糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)推薦超重或肥胖糖尿病患者在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，可考慮進(jìn)行減重藥物治療；對于BMI≥30.0kg/m2（亞裔BMI≥27.5kg/m2）的T2DM患者，考慮代謝手術(shù)治療。T2DM患者體重管理診療路徑見圖2。建議對T2DM患者進(jìn)行定期評估（每個(gè)月對體重、腰圍進(jìn)行評估），經(jīng)評估診斷為超重或肥胖的T2DM患者，需結(jié)合實(shí)際情況設(shè)置個(gè)性化的減重目標(biāo)，并進(jìn)行生活方式調(diào)整、使用具有體重獲益的降糖藥物或采用代謝手術(shù)進(jìn)行治療，并進(jìn)行長期體重管理。二、生活方式干預(yù)糖尿病患者的體重管理策略Part05通過改變生活方式進(jìn)行體重管理是預(yù)防和管理T2DM的基石，超重或肥胖糖尿病患者在體重管理全程均需進(jìn)行生活方式干預(yù)。LookAHEAD研究顯示，強(qiáng)化生活方式干預(yù)（實(shí)現(xiàn)并保持至少7%減重）可帶來體重、血糖、各種其他心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素的持續(xù)改善。ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)建議超重或肥胖T2DM患者通過飲食、運(yùn)動(dòng)、行為治療實(shí)現(xiàn)并維持減重≥5%。常見飲食模式包括限制能量平衡膳食、高蛋白膳食、間歇性禁食；建議進(jìn)行每周約300min中等強(qiáng)度的耐力活動(dòng)，或150min的更高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，以顯著減少內(nèi)臟脂肪，并預(yù)防減重后的體重反彈。二、生活方式干預(yù)糖尿病患者的體重管理策略Part05此外，美國臨床內(nèi)分泌學(xué)家協(xié)會(huì)共識(shí)聲明還指出，睡眠時(shí)間縮短與不良結(jié)局（如肥胖、T2DM、高血壓、心血管疾病和死亡率增加）相關(guān)，因此推薦每晚睡眠時(shí)間6~8h，并對睡眠障礙進(jìn)行常規(guī)篩查。需要注意的是，雖然生活方式干預(yù)可以為超重或肥胖T2DM患者帶來代謝獲益，但生活方式干預(yù)的減重幅度有限，且患者對生活方式干預(yù)的依從性通常欠佳。因此，僅通過生活方式干預(yù)實(shí)現(xiàn)和維持體重管理目標(biāo)存在挑戰(zhàn)。DiRECT研究中，T2DM患者生活方式干預(yù)1年，僅24%的患者實(shí)現(xiàn)減重15kg，到第2年時(shí)，僅11%的患者維持這一減重幅度。三、藥物干預(yù)糖尿病患者的體重管理策略Part05考慮到生活方式干預(yù)對體重的影響有限，因此，超重或肥胖T2DM患者需重視具有體重獲益降糖藥物的使用，并注意使用窗口需前移。降糖藥物按照減重作用程度不同，分為以下幾類：（1）作用非常強(qiáng)：替爾泊肽、司美格魯肽；（2）作用較強(qiáng)：度拉糖肽、利拉魯肽；（3）作用中等：除上述以外的胰高糖素樣肽?1受體激動(dòng)劑（GLP?1RA）、鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）、二甲雙胍；（4）無影響：二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP?4i）、α糖苷酶抑制劑；（5）體重增加：胰島素促泌劑、噻唑烷二酮類、胰島素。三、藥物干預(yù)糖尿病患者的體重管理策略Part05具有減重效果降糖藥物的作用機(jī)制及對體重的影響見表5。根據(jù)ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)推薦，超重或肥胖T2DM患者選擇降糖藥物時(shí)，優(yōu)先考慮對體重有益的藥物，并推薦優(yōu)先選擇具有較強(qiáng)減重作用的GLP?1RA或葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）/GLP?1RA。對于超重或肥胖的中國T2DM患者，合并心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的BMI≥24.0kg/m2的患者，推薦使用減重效果非常強(qiáng)的降糖藥物；未合并心血管風(fēng)險(xiǎn)因素、24.0kg/m2≤BMI<26.0kg/m2者，可使用減重效果中等或較強(qiáng)的降糖藥物，BMI≥26.0kg/m2者，則推薦使用減重效果非常強(qiáng)的降糖藥物（圖2）。此外，使用具有減重效果降糖藥物實(shí)現(xiàn)體重獲益后，建議持續(xù)使用，以維持血糖和體重的長期控制。三、藥物干預(yù)糖尿病患者的體重管理策略Part05四、代謝手術(shù)糖尿病患者的體重管理策略Part05肥胖的成人T2DM患者盡量采取生活方式及藥物治療，血糖仍然控制不佳者可考慮代謝手術(shù)治療。代謝手術(shù)治療可以明顯改善肥胖T2DM患者的血糖控制，其中部分患者的糖尿病可達(dá)到“緩解”狀態(tài)。代謝手術(shù)常用手術(shù)方式包括腹腔鏡下胃袖狀切除術(shù)（SG）、腹腔鏡下Roux?en?Y胃旁路術(shù)（RYGB）和膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（BPD?DS）。目前認(rèn)為SG是中重度肥胖伴T2DM患者的首選術(shù)式。不同術(shù)式的特征見表6。手術(shù)治療有一定的短期和長期風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后常見并發(fā)癥包括出血、吻合口瘺、消化道梗阻、潰瘍等。遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括營養(yǎng)缺乏、膽石癥、內(nèi)疝形成等。多項(xiàng)薈萃分析顯示，胃旁路術(shù)后30d死亡率為0.3%~0.5%，90d死亡率為0.35%。深靜脈血栓形成和肺栓塞是手術(shù)引起死亡的重要原因。糖尿病患者的體重管理策略Part05五、超重或肥胖T2DM患者的長期管理糖尿病患者的體重管理策略Part05超重或肥胖T2DM患者體重達(dá)到目標(biāo)或達(dá)到個(gè)體最大程度的減重幅度后，還需進(jìn)行長期體重管理，以減少體重反彈。應(yīng)進(jìn)一步制定長期（例如1年）綜合減重計(jì)劃，如每個(gè)月測量1次體重和腰圍；使用具有體重獲益降糖藥物實(shí)現(xiàn)減重達(dá)標(biāo)的患者，建議盡量保持原有藥物和生活方式干預(yù)不變，但也需結(jié)合患者個(gè)體情況（如經(jīng)濟(jì)情況、依從性等）進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。接受代謝手術(shù)實(shí)現(xiàn)減重達(dá)標(biāo)的患者，應(yīng)接受長期醫(yī)療和行為支持，以及常規(guī)的微量營養(yǎng)素、營養(yǎng)和代謝狀態(tài)監(jiān)測，并且至少每6~12個(gè)月進(jìn)行1次體重減輕不足或體重反彈的監(jiān)測。對于那些體重減輕不足或體重反彈的患者，評估潛在的易感因素，并在適當(dāng)?shù)那闆r下考慮額外的減重干預(yù)措施（如減重藥物治療）。06糖尿病患者進(jìn)行體重管理的注意事項(xiàng)推薦意見：糖尿病患者進(jìn)行體重管理的注意事項(xiàng)Part06推薦意見16：需根據(jù)孕前BMI確定孕期體重增加的目標(biāo)，并定期監(jiān)測，以保證妊娠期體重的合理增長（1C）推薦意見17：所有1型糖尿病患者均需控制并維持理想體重。嚴(yán)重超重或肥胖患者應(yīng)調(diào)整生活方式以減少體重的過度增加（1C）推薦意見18：對于低體重患者，應(yīng)分析體重過低的原因并予以糾正、調(diào)整生活方式或降糖藥物，以減少低體重帶來的不良影響（2D）一、妊娠期糖尿病患者的體重管理糖尿病患者進(jìn)行體重管理的注意事項(xiàng)Part06孕期體重過度增加與巨大兒、妊娠期高血壓等不良母嬰結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。建議根據(jù)孕前BMI確定孕期體重增加的目標(biāo)（表7），并于孕期規(guī)律產(chǎn)檢，監(jiān)測體重變化（每周至少測量1次體重，測量時(shí)間為每個(gè)孕周的最后1天），以保證體重的合理增長。二、1型糖尿病體重管理糖尿病患者進(jìn)行體重管理的注意事項(xiàng)Part06中國1型糖尿病患者中，16.9%的患者存在超重或肥胖，其中成人發(fā)病人群的超重或肥胖患者比例高于青少年發(fā)病人群（分別為24.6%和9.5%，P=0.002）。肥胖和超重的1型糖尿病患者可能發(fā)展為“雙重糖尿病”，即同時(shí)存在胰島素缺乏和胰島素抵抗，其心血管患病風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。因此，所有1型糖尿病患者均需控制并維持理想體重。兒童期BMI≥同年齡與性別參考人群的P95為肥胖，P85≤BMI<P95為超重。成人BMI≥28.0kg/m2為肥胖，24.0kg/m2≤BMI<28.0kg/m2為超重。嚴(yán)重超重或肥胖患者應(yīng)調(diào)整生活方式以減少過度的體重增加。三、體重反彈糖尿病患者進(jìn)行體重管理的注意事項(xiàng)Part06生物學(xué)、行為和環(huán)境因素共同阻礙糖尿病患者的減重并促進(jìn)減重后的反彈。因此，需對體重管理予以長期關(guān)注。1.制定長期綜合計(jì)劃：對于已經(jīng)實(shí)現(xiàn)短期目標(biāo)的患者，應(yīng)進(jìn)一步制定長期（如1年）綜合減