臨床原發(fā)性膜性腎病輔助檢查要點(diǎn)膜性腎?。╩embranousnephropathy，MN）是以腎小球基底膜（GBM）外側(cè)、上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積伴GBM彌漫增厚為特征的一組疾病，其臨床特征是腎病范圍蛋白尿伴水腫。病因未明者稱為原發(fā)性MN。原發(fā)性MN起病隱匿，水腫逐漸加重，患者中

80%表現(xiàn)為腎病綜合征，20%為無癥狀蛋白尿。20%～55%的患者有鏡下血尿，肉眼血尿罕見（多見于腎靜脈血栓形成或伴新月體腎炎時(shí)）。20%～40%伴有高血壓。大多數(shù)患者起病時(shí)腎功能正常，但有4%～8%的患者存在腎功能不全，部分患者可于多年后逐步進(jìn)展為終末期腎臟病。

一、常規(guī)檢查

完善血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、凝血功能、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、腫瘤標(biāo)志物、免疫球蛋白等檢查?？赏ㄟ^測定血清肌酐、血清白蛋白、24h尿蛋白排泄量等對MN患者進(jìn)行臨床評估。MN腎病綜合征患者都應(yīng)該常規(guī)查D-二聚體，血白蛋白低于28g/L時(shí)，應(yīng)開始預(yù)防性抗凝。

二、靶抗原的檢測

首先進(jìn)行基礎(chǔ)的

PLA2R和NELL1

的免疫組織化學(xué)分析（IHC）/免疫熒光法（IF）染色，因?yàn)檫@2種抗原最常見。若為陰性，可采取以下方法:

1、靶向方法

根據(jù)臨床疾病關(guān)聯(lián)進(jìn)行抗原檢測，按照以下方法進(jìn)行染色檢查，其中許多檢測可能需要將樣本送往專業(yè)實(shí)驗(yàn)室。疑似自身免疫病患者進(jìn)行EXT1/EXT2和NCAM1染色；造血干細(xì)胞移植（hematopoieticstemcelltransplant，HSCT）患者進(jìn)行FAT1染色；慢性多神經(jīng)病患者進(jìn)行CNTN1染色；梅毒患者進(jìn)行NDNF染色；非甾體抗炎藥使用者進(jìn)行PCSK6染色；MN兒童應(yīng)進(jìn)行SEMA3B染色。如果這些檢查結(jié)果呈陰性，或者不存在明確的疾病關(guān)聯(lián)，可以對不太常見的抗原（包括THSD7A、PCDH7和HTRA1）進(jìn)行染色。組合檢測方法實(shí)驗(yàn)室也可以采用一組標(biāo)準(zhǔn)的抗原抗體組合，這些抗原可能因檢測量和人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征而異，包括THSD7A、SEMA3B、PCHD7、EXT1/EXT2、NCAM1、FAT1和PCSK6等抗原。無論方法1和方法2，對福爾馬林固定、石蠟包埋的材料進(jìn)行IHC或IF染色檢查，都應(yīng)當(dāng)預(yù)先額外切下6~8份切片，以節(jié)省時(shí)間和活檢組織。蛋白質(zhì)組學(xué)方法先進(jìn)行MN腎小球激光顯微切割，隨后進(jìn)行質(zhì)譜分析。質(zhì)譜分析數(shù)據(jù)表明，抗原是互斥的，在任何給定的MN病例中都未檢測到多種抗原。▼靶抗原的檢測方法腎臟病理檢查

腎活檢的組織病理學(xué)一直是MN的主要診斷方法，提示原發(fā)性疾病與相關(guān)疾病可能性特征仍然很重要。腎臟病理第4期：膜性腎病

1、光鏡

(1)早期腎小球大致正常，毛細(xì)血管袢可略顯擴(kuò)張、僵硬，可見GBM空泡樣改變，上皮細(xì)胞下可見細(xì)小的嗜復(fù)紅蛋白沉積。

(2)病變明顯時(shí)表現(xiàn)為GBM彌漫增厚，釘突形成（嗜銀染色），上皮細(xì)胞下、釘突之間顆粒狀嗜復(fù)紅蛋白沉積。

(3)晚期則表現(xiàn)為GBM明顯增厚，可呈鏈環(huán)狀，毛細(xì)血管袢受到擠壓閉塞，系膜基質(zhì)增多，腎小球硬化。伴發(fā)的不同程度的腎小管及腎間質(zhì)病變有：腎小管上皮細(xì)胞變性，腎小管灶狀萎縮，腎間質(zhì)灶狀炎癥細(xì)胞浸潤及纖維化。

2、免疫熒光

典型者表現(xiàn)為

IgG、C3沿毛細(xì)血管壁顆粒樣沉積；可伴有其他免疫球蛋白沉積，但強(qiáng)度較弱。檢測IgG亞型，通常原發(fā)者IgG4最強(qiáng)，而繼發(fā)者較弱或陰性。

3、電鏡

根據(jù)電鏡表現(xiàn)可將原發(fā)性MN進(jìn)行分期，光鏡有一定的輔助作用，公認(rèn)的是Ehrenreich-Churg的分期法：Ⅲ、Ⅳ期的治療反應(yīng)及預(yù)后相對較差，但也有療效較好的病例；臨床緩解的患者重復(fù)腎活檢，雖有的可表現(xiàn)為分期程度減輕或恢復(fù)正常，但也可沒有病理變化。

四、其他有助于并發(fā)癥診斷的檢查

1、彩色多普勒超