第一部分日常工作流程

一、入院接待的流程

患者入院到病區(qū)，護(hù)士立即站身熱情迎接，安排患者先在護(hù)士站坐下，立即為

患者安排床位，通知輔責(zé)護(hù)士輔床。

如暫時(shí)無(wú)床位，則安排患者坐好，遞上一杯熱水，并做好解釋工作；有床位,

鋪好后，先給患者稱(chēng)體重后直接帶患者到病床旁

通知主管醫(yī)生接診

注意事項(xiàng)：

1.若患者是空腹入院應(yīng)立即通知主管醫(yī)生、主管護(hù)士查患者后根據(jù)病情開(kāi)

出關(guān)的檢查單，護(hù)士查對(duì)無(wú)誤后，為患者抽血，同時(shí)告知患者還要做的

檢查項(xiàng)目、時(shí)間和注意事項(xiàng)，并介紹負(fù)責(zé)送檢的人員，。

2.若急、危、重癥患者入院，護(hù)士應(yīng)迅速通知醫(yī)生，前去檢查患者，同時(shí)

為患者吸氧、開(kāi)通靜脈通道等，并準(zhǔn)備相應(yīng)的搶救用物。

3.向患者和家屬?gòu)?qiáng)調(diào)物品保管、防火、防盜、防跌仆、請(qǐng)假等制度，

4.告知患者如用餐有特殊需求，通知護(hù)士。

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二：病人院內(nèi)轉(zhuǎn)科流程

注意事項(xiàng)：

1、送病人到新科室時(shí)，一定要將所有病歷資料帶起，做好交接班。

2、與新科室護(hù)士做好病情、皮膚等全面交接。

3、病人物品收拾齊全，避免遺漏。

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三、辦理出院的流程

注意事項(xiàng)：

1、凡接到出院通知后，當(dāng)班護(hù)士進(jìn)行出院宣教前應(yīng)與主管醫(yī)生溝通好，

避免產(chǎn)生不必要誤會(huì)。

2、告訴患者辦出院手續(xù)的詳細(xì)過(guò)程，收到出院通知單后，可先到出院處

打印住院期間的免費(fèi)清單，核對(duì)收費(fèi)無(wú)誤后在繳費(fèi)。

3、由責(zé)任護(hù)士將出院患者意見(jiàn)征詢(xún)表交給患者（考核主管醫(yī)生和主管護(hù)

士），指導(dǎo)患者填寫(xiě)并收回。

4、取出院藥回來(lái)后，按出院醫(yī)囑重新核對(duì)后，把藥物和出院病歷及所需

交回給患者的資料整理好集中在一起。

5、護(hù)士接到患者的結(jié)賬發(fā)票后，核對(duì)患者的出院藥，并在發(fā)藥本相對(duì)應(yīng)

的項(xiàng)目上打勾作標(biāo)記，發(fā)藥時(shí)在患者或家屬面前，每樣清點(diǎn)清楚并做

好用藥指導(dǎo)。

8、送患者出院時(shí)，要主動(dòng)按好電梯，目送患者進(jìn)電梯后在離開(kāi)。

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四、科內(nèi)病人轉(zhuǎn)床流程

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五、晨會(huì)交班的流程

注意事項(xiàng)：

1、交班時(shí)使用普通話(huà)，聲音要響亮，儀表要端正。

2、交班時(shí)應(yīng)注意有無(wú)修正診斷，不應(yīng)只看住院證或首次病程記錄。

4、交班者應(yīng)熟悉患者的病情而不能光靠死記硬背或照本宣科。

5、重點(diǎn)交代入院后患者的病情變化，以及病人的夜間睡眠情況。

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六、床邊交班的流程

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把異常皮膚的真實(shí)情況登記在本子上，記

錄面積、時(shí)間、部位。

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七、巡視病房的流程

注意事項(xiàng)：

1、重視患者主訴，注意病情變化（如生命體征、輸液、輸血的情

況，各種管道、服藥情況，口腔、皮膚、會(huì)陰部清潔情況，毛

發(fā)、指趾甲等）。

2、如患者不配合翻身時(shí)-，應(yīng)詳細(xì)做好解釋工作。

3、如患者不在時(shí)，要馬上追蹤直至查明去向?yàn)橹梗匾獣r(shí)聯(lián)系家

屬并報(bào)告護(hù)長(zhǎng)及總值班。

4、巡視病房的次數(shù)按級(jí)別護(hù)理要求進(jìn)行。

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八、外出檢查流程

注意事項(xiàng)：

1、交代患者或家屬外出檢查時(shí)，?定要告知護(hù)士。

2、同一時(shí)間有多個(gè)患者需要輪椅或平車(chē)檢查時(shí)，可根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整或

到其它科室借用。

3、所需檢查時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)向患者或家屬交代相關(guān)的注意事項(xiàng)。

4、使用輪椅、平車(chē)運(yùn)送患者時(shí)，不可離開(kāi)患者，等候電梯或檢查時(shí)要上

鎖。檢查結(jié)果要及時(shí)取回。

5、準(zhǔn)時(shí)送患者檢查，不可提前或推遲，以免造成患者誤解和影響功能科

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九、安全防范

注意事項(xiàng)：

1、當(dāng)班護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行巡視制度（尤其是夜間），消除一切危險(xiǎn)因素。

2、定時(shí)檢查床欄完好性，對(duì)不配合者，應(yīng)與家屬溝通后，使用適當(dāng)約束,

注意約束時(shí)局部應(yīng)使用棉墊保護(hù)，防損傷。

3、食物應(yīng)去核、刺，藥物去包裝，以防患者誤食，誤吞；需及時(shí)提醒和

耐心勸導(dǎo)患者按時(shí)服藥，并嚴(yán)格藥物管理。

4、密切觀察住院患者的動(dòng)向，加強(qiáng)看護(hù)，不宜讓患者單獨(dú)外出，以防患

者自殺、自殘、走失等以外發(fā)生。

5、使用熱水袋時(shí)，注意水溫，外包布套，不能直接接觸皮膚，局部使用

時(shí)不宜過(guò)長(zhǎng)，做好交接班，定時(shí)巡視。

6、照燈時(shí):注意燈距、時(shí)間，外敷刺激性強(qiáng)藥物，不能與照燈同時(shí)進(jìn)行。

7、患者褲子不宜過(guò)長(zhǎng)，防絆倒；宜穿平底鞋，防滑，大小合適。

8、進(jìn)食時(shí)：進(jìn)食速度宜慢，防嗆咳和窒息。

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十、發(fā)西藥及中成藥流程

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第二部分

常

規(guī)

操

作

流

程

一、靜脈輸液流程

1、輸液加藥查對(duì)的流程

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2、輸液的流程

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三：更換液體的流程

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四：輸液反應(yīng)送檢:

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五：靜脈輸液注意事項(xiàng)（含加藥、輸液、反應(yīng)送檢）

1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則和查對(duì)制度。

2、根據(jù)病情需要，有計(jì)劃的安排輸液順序，如需加入藥物，應(yīng)合理

安排，以盡快達(dá)到榆液目的，注意配伍禁忌。

3、需長(zhǎng)期輸液者，要注意保護(hù)和合理使用靜脈，一般從遠(yuǎn)端靜脈開(kāi)

始。

4、輸液前應(yīng)排凈輸液器及針頭內(nèi)空氣，藥液滴盡前要及時(shí)更換溶液

瓶或拔針，嚴(yán)防控制空氣栓塞。

5、輸液過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)巡視，耐心聽(tīng)取病人的主訴，嚴(yán)密觀察注射部

位皮膚有無(wú)腫脹，針頭有無(wú)脫出、阻塞或移動(dòng)，針頭和輸液器銜

接是否緊密，輸液管有無(wú)扭曲受壓、輸液滴速是否適宜及輸液瓶

內(nèi)容量等，并告訴病人每瓶補(bǔ)液大概要滴多少時(shí)間。

6、需24h連續(xù)榆液者，應(yīng)每天更換輸液器。

7、頸管留置者，應(yīng)在每天輸液完后用稀釋肝素溶液封管，以免硅膠

管被血塊堵塞，如遇輸液不暢，應(yīng)注意是否存在硅膠頸管彎曲或

滑出血管外等情況。

8、根據(jù)某種藥物性狀不同，安排調(diào)好滴速，對(duì)于特殊藥物，如甲硝

喳100ml半小時(shí)滴完、125nli甘露醇15分鐘滴完一

9、補(bǔ)液時(shí)票注意進(jìn)針后松止血帶，并注意打針時(shí)一定要先消毒后進(jìn)

針。

10、給病人補(bǔ)液完后固定位置時(shí)，要把固定物平齊手指。

11、輸液夾應(yīng)放在輸液管中上處。

12、拔針時(shí)，棉簽應(yīng)放在針口上方順血管位置上，勿壓著針尖。

13、換瓶時(shí)應(yīng)先插排氣管，再插榆液管，并將接瓶補(bǔ)液掛好，將透

明面面向病人。

14、如病人輸液過(guò)程中或拔針后出現(xiàn)腫脹或淤血，用紅歸酊外敷。

15、輸液卡要對(duì)好后在執(zhí)行處簽全名，滴速要跟輸液卡處一致。

16、補(bǔ)液側(cè)肢盡量減少使用監(jiān)測(cè)機(jī)測(cè)血壓，可用另外一側(cè)肢體。

17、靜脈推針后連接輸液管時(shí)，將輸液管內(nèi)的補(bǔ)液滴出連接處，減

少空氣的進(jìn)入。

18、補(bǔ)液滴空時(shí)，如滴空段在1/3以下輸液管時(shí)，可將空氣彈上去，

滴空段1/3以上時(shí)，則等補(bǔ)液滴到頭皮針與榆液管連接處時(shí)將

空氣排出。

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二、靜脈采血的流程

注意事項(xiàng)：

1、采血量較大時(shí)（如新收病人）要用8號(hào)或9號(hào)采血針，多管采集

換管時(shí)應(yīng)反折采血針頭，防止血液流出造成污染，拔針時(shí)要反折

采血針針管。

2、除紅色無(wú)抗凝管不搖勻外，其他顏色的抗凝管均搖勻，搖勻方式

為顛倒180度3~5次。

3、在多管操作時(shí)，應(yīng)邊搖勻，邊采血，有抗凝的采血管采血量搖準(zhǔn)

確，以免影響抗凝效果。

4、禁止用注射器帶針頭將血液打入采血管內(nèi)，以免造成溶血。

5、血流變學(xué)檢查時(shí)備一支肝素鋰抗凝管5ml,一支枸掾酸鈉（1：4）

抗凝管2ml（抗凝劑0.4ml,全血0.6ml）并立即輕輕顛倒180

度5?8次使之混勻。

6、接采血管排列順序：檸檬酸鈉1：9f檸檬酸鈉1：4-EDTA.K2

管f肝素鋰3ml-肝素鋰5ml一無(wú)抗凝管，

7、禁止在輸液同側(cè)采血，同時(shí)在檢驗(yàn)申請(qǐng)單上注明“輸液時(shí)采血”。

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三、中心吸氧的流程

注意事項(xiàng)：

1、氧表裝上后應(yīng)回拉一下檢查是否牢固，防止流量表脫落砸傷病人；檢

查流量表與氧管的連接是否牢固。

2、向病人交代安全用氧注意事項(xiàng)，囑病人及家屬不藥自行調(diào)整氧流量，

禁止在室內(nèi)吸煙。

3、用氧過(guò)程隨時(shí)觀察病人的氧療效果，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)挠醚鯘舛取?/p>

4、若病人在吸氧過(guò)程中，同時(shí)又需要氧氣做其他治療時(shí);如用氧吹傷口

或做氧氣霧化等，要另備氧氣，不能自行停氧。

5、每天更換濕化瓶?jī)?nèi)的水，保證水量在1/2?2/3瓶之間。

6、吸氧時(shí)，應(yīng)先調(diào)號(hào)氧流量再戴上氧管；關(guān)氧時(shí)，應(yīng)先取下氧管，在關(guān)

氧氣開(kāi)關(guān)。

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四、負(fù)壓吸痰的流程

注意事項(xiàng)：

1、吸痰前后應(yīng)給予患者高流量吸氧。

2、調(diào)節(jié)負(fù)壓在安全范圍內(nèi)，以免造成氣道黏膜損傷。

3、注意無(wú)菌操作，吸痰動(dòng)作要輕柔，持續(xù)吸引時(shí)間不超過(guò)15秒。

4、如痰液粘稠可叩打胸背部或給霧化吸入后再吸痰。

5、吸痰用物每天更換消毒，吸痰管每次更換。

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五、氧氣霧化吸入的流程

注意事項(xiàng)：

1、流量表與中心管道要插穩(wěn)，防止掉落扎傷患者。

2、霧化器連接管必須與流量表接緊，防止氧流量大時(shí)脫落。

3、霧化后用溫水漱口，囑病人飲水，鼓勵(lì)排痰。

4、流量表用后要套上膠袋以防塵。

5、霧化時(shí)濕化瓶不需加水。

6、霧化器一人一套專(zhuān)用。

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六、口腔護(hù)理的流程

注意事項(xiàng)：

1、擦洗動(dòng)作輕柔，特別對(duì)凝血功能差的病人，防止損傷牙齦及黏膜。

2、昏迷病人禁漱口，需用開(kāi)口器時(shí)應(yīng)從齒放入，動(dòng)作輕柔。

3.擦洗前清點(diǎn)棉球個(gè)數(shù)，擦洗時(shí)需用血管鉗夾住棉球，一次只能夾一個(gè)

棉球，棉球不能過(guò)濕，擦洗后再次清點(diǎn)棉球個(gè)數(shù)，防止棉球遺留在口

腔內(nèi)。

3、如為傳染病人，用物按消毒隔離原則處理。

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七、床上洗頭的流程

注意事項(xiàng)：

1、床上洗頭水溫40?50℃,病人手背試溫。

2、化療病人應(yīng)用天然洗發(fā)水，勿用手指甲抓傷頭皮。

3、病人病情較重不宜洗頭時(shí)可用酒精洗頭。

4、應(yīng)保持被褥及衣物不濕，勿使水流入病人的眼、耳內(nèi)，洗頭后用風(fēng)筒

吹干。

5、洗頭過(guò)程中，應(yīng)注意觀察病人的病情變化，如面色、脈搏、呼吸異常,

應(yīng)停止洗頭。

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八、膀胱沖洗的流程

注意事項(xiàng)：

1嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，在膀胱沖洗過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)出現(xiàn)以下不

適。

患者訴尿急、腹脹，處理：應(yīng)先關(guān)緊輸液器，開(kāi)放尿管，把液體放出后，

再繼續(xù)進(jìn)行膀胱沖洗。

若患者為不穩(wěn)定性膀胱或低容性膀胱,在操作過(guò)程中需少量、分次沖洗。

2、沖洗量根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行，原則上每次不超過(guò)250ml,以免引起逆行感染。

3、注意觀察引出液的量、顏色、性質(zhì)，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

4、針頭穿刺時(shí)，不要穿刺氣囊管。

5、膀胱沖洗過(guò)程中，注意巡視，觀察是否固定、通暢，是否滲漏。

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九、血?dú)夥治鰳?biāo)本采集的流程

注意事項(xiàng)：

1、采集標(biāo)本時(shí)要同時(shí)測(cè)量體溫，記錄吸養(yǎng)氧流量，并登記在送檢單上。

2、拔針后按壓口最少5分鐘以上，并觀察局部有無(wú)血腫。

3、采血前將肝素鈉1ml吸入無(wú)菌注射器中，潤(rùn)濕管壁后即推出，僅留乳

頭部分，立即將注射器刺入股動(dòng)脈（或槎動(dòng)脈）采血1ml,拔出注射

器后立即排掉氣泡，將針頭套回針頭套或橡皮塞封住。（現(xiàn)已有一次性

動(dòng)脈采血注射器，已配有干粉的的抗凝劑）

4、采集血過(guò)程中如果出現(xiàn)小氣泡須在采血后立即排出，注意隔絕空氣。

5、標(biāo)本及時(shí)送檢。

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十、尿培養(yǎng)的流程（非導(dǎo)尿留取中段尿）

注意事項(xiàng)：

1、操作時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，尿道口要徹底消毒，以免污

染尿液，影響檢查結(jié)果。

2、采集中段尿必須在膀胱充盈得情況下留取，最好是清晨第一次尿（在

膀胱內(nèi)留4?6小寸）。

3、尿液內(nèi)勿混入月經(jīng)、白帶及消毒液，以免影響檢驗(yàn)結(jié)果。

4、不能讓病人自己取標(biāo)本，應(yīng)到病人床邊執(zhí)行此操作。

5、試管裝入尿液后應(yīng)斜放，不要平放或倒放，以免污染。

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（十二）皮內(nèi)注射、各類(lèi)過(guò)敏試驗(yàn)

注意事項(xiàng):

1、執(zhí)行操作前應(yīng)認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑單并做好三查八對(duì)，選擇正確的注射部位。

2、進(jìn)行藥敏試驗(yàn)前要仔細(xì)詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史，若有該類(lèi)藥物過(guò)敏史者則停止該

項(xiàng)試驗(yàn)。

3、做完皮試后記錄觀察結(jié)果的時(shí)間，囑病人在此期間不要離床活動(dòng)，如

有不適及時(shí)按呼叫儀。

4、按時(shí)觀察結(jié)果，觀察結(jié)果時(shí)應(yīng)在自然光線下，態(tài)度要認(rèn)真，出現(xiàn)可疑

陽(yáng)性者應(yīng)與另一位護(hù)士一同鑒別。

5、及時(shí)準(zhǔn)確記錄結(jié)果，藥敏試驗(yàn)呈陽(yáng)性者在三測(cè)單上寫(xiě)上過(guò)敏藥物名稱(chēng)

床頭掛上過(guò)敏牌；病歷夾外頁(yè)用紅筆寫(xiě)上姓名、床號(hào)和過(guò)敏藥物名稱(chēng)。

6、PPD嚴(yán)禁作皮下注射，觀察結(jié)果的時(shí)間、部位應(yīng)在白板上。48小時(shí)看

第一次結(jié)果，72小時(shí)看第二次結(jié)果，并記錄在醫(yī)囑上、治療本上等。

7、碘過(guò)敏試驗(yàn)除做皮內(nèi)注射外，還可采用眼結(jié)膜（滴眼）、靜脈注射試驗(yàn)

方法，其試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)同時(shí)記錄在病歷和檢查單上。

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第三部分:神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)業(yè)的7類(lèi)常見(jiàn)疾

病的基本診療標(biāo)準(zhǔn)

1、昏迷病人的搶救及護(hù)理

一、昏迷的概念

(一)昏迷的定義

昏迷(coma)是意識(shí)障礙的嚴(yán)重階段，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失，對(duì)

內(nèi)外環(huán)境不能夠認(rèn)識(shí)，由于腦功能受到高度抑制而產(chǎn)生意識(shí)喪失和隨意運(yùn)動(dòng)消失，

并對(duì)刺激反應(yīng)異常或反射活動(dòng)異常的一種病理狀態(tài)。

(-)意識(shí)

1.意識(shí)定義

是機(jī)體對(duì)自身和環(huán)境的感知和對(duì)外界刺激做出恰當(dāng)反應(yīng)的能力。

2.意識(shí)清晰度(覺(jué)醒狀態(tài))

腦干上行網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)(ARAS)激活大腦皮層，使其維持一定的興奮性，在此

基礎(chǔ)上形成意識(shí)內(nèi)容。

3.意識(shí)內(nèi)容

是大腦皮層廣泛聯(lián)系區(qū)活動(dòng)的結(jié)果，包括思想、記憶、定向、情感等，并通過(guò)

視覺(jué)、語(yǔ)言、技巧性運(yùn)動(dòng)和復(fù)雜的機(jī)體反應(yīng)與外界環(huán)境保持正常的聯(lián)系。

4.意識(shí)的組成部分

人的意識(shí)需要一個(gè)完整而正常的中樞神經(jīng)系統(tǒng)維持，其中重要部分為：

(1)上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)；

(2)丘腦；

(3)丘腦下部激活系統(tǒng);

(4)大腦皮層。

當(dāng)發(fā)生器質(zhì)性或可逆性病變時(shí)，均可導(dǎo)致意識(shí)障礙或昏迷。

(三)意識(shí)障礙

意識(shí)障礙指覺(jué)醒系統(tǒng)的不同部位受到損傷，產(chǎn)生意識(shí)清晰度和意識(shí)內(nèi)容的異常

變化。

(1)覺(jué)醒狀態(tài)有賴(lài)于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的完整；

(2)意識(shí)內(nèi)容與行為有賴(lài)于大腦皮質(zhì)的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)的完整。

二、昏迷的原因

(-)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

1.局限性病變：腦出血、腦梗塞、腦腫瘤等：

2.彌漫性病變：腦炎、腦水腫、感染中毒性腦病等。

(二)全身性疾病

1.糖尿病酮癥酸中毒、低血糖、肘性腦病等；

2.各種中毒：一氧化碳中毒、急性有機(jī)磷中毒、巴比妥類(lèi)中毒、酒精中毒等。

三、臨床表現(xiàn)

(-)昏迷伴不同癥狀常見(jiàn)的病因

1.伴抽搐者：癲癇、感染中毒性腦病等；

2.伴顱內(nèi)壓升高者：腦水腫、腦炎等：

3.伴發(fā)熱者：腦炎、中暑、甲亢危象等；

4.伴有低體溫者：低血糖昏迷、安眠藥中毒等；

5.伴有高血壓者：高血壓腦病腦卒中、子癇等；

6.伴低血壓者：感染中毒性休克、心源性休克等；

7.伴有深大呼吸者：代謝性酸中毒；

8.伴有淺弱呼吸者：肺功能不全、藥物中毒;

9.伴有特殊氣味：爛蘋(píng)果味、肝臭味、酒味；

10.短暫意識(shí)障礙后清醒：腦震蕩、腦挫裂傷。

(二)昏迷進(jìn)程的臨床特征

昏迷的進(jìn)程有如下臨床特征：

嗜睡(somnolence)-----?昏睡(letharyg)-----?淺昏迷----?深昏

迷，其血壓、脈搏、呼吸等生命體征不穩(wěn)定，處于“瀕死狀態(tài)”。

1.嗜睡

昏迷初期表現(xiàn)，處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被痛覺(jué)及其他刺激或言語(yǔ)喚醒，并能

做適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)和言語(yǔ)反應(yīng)。醒覺(jué)狀態(tài)維持時(shí)間短，當(dāng)外界刺激停止即轉(zhuǎn)入嗜睡狀態(tài)。

2.昏睡

介于嗜睡和昏迷之間的一種狀態(tài)，醒覺(jué)功能?chē)?yán)重受損，需用較強(qiáng)烈的刺激才可

以喚醒，無(wú)自主語(yǔ)言或語(yǔ)言含混。對(duì)指令無(wú)反應(yīng)或不正確，當(dāng)外界刺激停止，立即

轉(zhuǎn)入昏睡。自發(fā)性言語(yǔ)較少見(jiàn)，常可見(jiàn)到自發(fā)性肢體運(yùn)動(dòng)，對(duì)痛覺(jué)刺激呈現(xiàn)防御性

回避動(dòng)作。

3.昏迷

最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，醒覺(jué)狀態(tài)、意識(shí)內(nèi)容及隨意運(yùn)動(dòng)完全喪失?；杳园\昏

迷和深昏迷。

(1)淺昏迷

強(qiáng)烈的痛覺(jué)刺激僅能引起肢體簡(jiǎn)單的防御性運(yùn)動(dòng)，但對(duì)外界一般的刺激無(wú)反

應(yīng)。自發(fā)性言語(yǔ)及隨意性運(yùn)動(dòng)消失。腦干生理反射存在或遲鈍，生理反射正常、減

弱或消失，可有病理反射。生命體征穩(wěn)定或不穩(wěn)定。

(2)深昏迷

所有反射均消失，生命體征不穩(wěn)定，血壓下降、自主呼吸不規(guī)則，多伴有通氣

不足，全身肌張力低下松弛，尿、便失禁或出現(xiàn)去腦強(qiáng)直狀態(tài)。

（三）鑒別診斷

1.木僵

對(duì)外界各種刺激均無(wú)反應(yīng)，四肢不動(dòng)、不語(yǔ)，不吃，不喝，身體呈蠟樣屈曲。

常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)，如流涎、尿潴留、低體溫等。常見(jiàn)于精神分裂癥

患者。（見(jiàn)右圖）

2.精神抑郁狀態(tài)

起病突然，對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，僵臥不語(yǔ)，呼吸急促或屏氣，四肢用力伸直或

亂動(dòng)，雙眼瞼急速輕眨，翻開(kāi)上眼瞼可見(jiàn)眼球活動(dòng)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。常見(jiàn)于瘴

癥。

3.去大腦皮質(zhì)狀態(tài)

患者能睜、閉雙眼或凝視、無(wú)目的眼球活動(dòng)，表現(xiàn)貌似清醒。意識(shí)內(nèi)容喪失（呼

之不應(yīng)，缺乏表情、思維、記憶、語(yǔ)言及情感活動(dòng)），但仍保持有覺(jué)醒與睡眠的周

期規(guī)律?；颊唠p上肢呈屈曲狀，雙下肢強(qiáng)直性伸直，四肢肌張力增高，深反射亢進(jìn)。

4.閉鎖綜合征

只有眼球活動(dòng)，不能言語(yǔ)，四肢不能動(dòng)。其思維表達(dá)方式為眼瞼和眼球的活動(dòng)。

（見(jiàn)右圖）

5.無(wú)動(dòng)性緘默

患者主要表現(xiàn)安靜臥床，緘默無(wú)語(yǔ)。但給予較強(qiáng)的疼痛刺激時(shí)，患者肢體出現(xiàn)

躲避反應(yīng)。四肢所以不活動(dòng)是因?yàn)橐庾R(shí)障礙之故。患者覺(jué)醒與睡眠周期尚正常。覺(jué)

醒時(shí)雖能睜眼和眼球追隨活動(dòng)，但均為無(wú)意識(shí)和無(wú)目的而且也無(wú)表情。常伴有二便

失禁。

6.暈厥

是一組綜合征，常因一時(shí)性全腦供血不足導(dǎo)致大腦功能障礙或呈抑制狀態(tài)從而

引起意識(shí)喪失。突然發(fā)生，持續(xù)時(shí)間短暫，很快恢復(fù)。

四、病情評(píng)估

(-)評(píng)估流程

1.急救流程

(1)急救的同時(shí)檢查生命體征，包括意識(shí)狀態(tài)、呼吸、脈搏、血壓等。

(2)保持呼吸道通暢：清除氣道分泌物和異物，進(jìn)行有效通氣和維持循環(huán)。

(3)迅速做出病因診斷。

2.病情評(píng)估流程

病情評(píng)估流程見(jiàn)上圖：

(1)急救：同時(shí)判斷患者生命體征是否穩(wěn)定。

(2)問(wèn)診：詢(xún)問(wèn)患者家屬哦或陪伴人員患者發(fā)病情況。

(3)體格檢查：包括一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)查體。

(4)輔助檢查：包括實(shí)驗(yàn)室檢查和其它方面檢查。

(二)病史及癥狀

1.病史包括：既往史、外傷史、酗酒史等。

2.癥狀包括突然昏迷則考慮腦出血、腦栓塞或高血壓腦病；短暫昏迷考慮一

過(guò)性腦供血不足；昏迷前劇烈頭痛、嘔吐考慮顱內(nèi)壓增高，腦腫瘤等。

3.昏迷伴隨的癥狀有：噴射性嘔吐；尿、便失禁；抽搐；高熱；體溫降低；

呼吸氣味的異常；不自主運(yùn)動(dòng)；偏癱；腦膜刺激征；面色、皮膚、眼底異常等。

（三）體格檢查

1.體溫：體溫高達(dá)39℃以上多為腦干、腦室出血及顱內(nèi)感染。

2.呼吸：潮式呼吸和畢奧氏呼吸多見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

3.脈搏：強(qiáng)弱、快慢不均多見(jiàn)與房顫引起的腦栓塞。

4.血壓：升高一顱內(nèi)壓升高、高血壓腦病、腦出血等；降低一感染性休

克、糖尿病性昏迷、藥物中毒等。

5.其它

（1）神經(jīng)系統(tǒng)檢查：瞳孔大小及對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、腦干功能及運(yùn)動(dòng)反

應(yīng)、各種反射和腦膜刺激征。

（2）眼底檢查。

（3）水腫、脫水、皮疹、外傷等。

（四）實(shí)驗(yàn)室檢

1.血、尿常規(guī)、血糖、尿素、肌酊、血?dú)夥治觥⒀奔半娊赓|(zhì)；

2.腦脊液檢查以了解顱內(nèi)壓、有無(wú)顱內(nèi)感染及出血；

3.肝功能、腎功能及血液生化檢查；

4.腦電圖、頭顱CT、核磁共振（見(jiàn)右圖）、血管造影等。

（五）昏迷的診斷流程

1.有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合病史判斷；

2.有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結(jié)合腦有液判斷；

3.無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，結(jié)合血糖及生化判斷。

五、急救與護(hù)理

(-)急救處理原則

1.保持呼吸道通暢，吸氧，應(yīng)用呼吸興奮劑，必要時(shí)氣管切開(kāi)或插管，行人

工輔助通氣。

2.開(kāi)放靜脈通道維持有效血循環(huán)，給予強(qiáng)心、升壓藥物，糾正休克。

3.急查血、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅?/p>

4.顱壓高者給予降顱壓藥物，如20%甘露醇、吠塞米，必要時(shí)行腦室穿刺引

流。

5.控制高血壓及過(guò)高體溫。

6.預(yù)防或抗感染治療

7.控制癲癇發(fā)作，用地西泮、苯巴比妥等。

8.糾正水、電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

9.給予腦代謝促進(jìn)劑，如ATP、輔酶A、胞二磷膽堿等。

10.給予促醒藥物，如納洛酮、醒腦靜等。

指在直立或直立傾斜試驗(yàn)(HUT試驗(yàn))的10分鐘內(nèi)心率增加超過(guò)35次/

分(或心率達(dá)120次/分)，伴有頭暈、頭痛、疲勞、視物模糊、胸悶、心悸、

手顫、不能耐受運(yùn)動(dòng)及嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)暈厥發(fā)作等直立不耐受的癥狀。

Stewart等在1999年提出兒童體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征(postural

orthostatictachycardiasyndrome,POTS)。

2.與血管迷走性暈厥的區(qū)別

(1)血流動(dòng)力學(xué)不同；

(2)直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)不同；

(3)體位性心動(dòng)過(guò)速平時(shí)會(huì)有頭痛、疲勞或胸悶等；血管迷走性暈厥平時(shí)

基本正常，沒(méi)有太多癥狀，只有病情發(fā)作時(shí)，才有暈厥的癥狀表現(xiàn)。

（-）護(hù)理

1.病情觀察

（1）生命體征的觀察

1）體溫一丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受累導(dǎo)致中樞性高熱，體溫在39~40℃以

上，多見(jiàn)于腦干病變、腦出血及腦炎。

2）脈搏一慢而洪大見(jiàn)于腦出血.、酒精中毒。

3）呼吸一節(jié)律、頻率變化，＞24次/分為呼吸增快，＜10次/分為呼吸減

慢。呼吸節(jié)律不整為腦干損傷。

4）血壓一收縮壓低于80nlmHg時(shí)，心腦等重要臟器血流減少，過(guò)高易導(dǎo)致

腦卒中。

5）瞳孔一正常瞳孔大小3-4mm。擴(kuò)大：＞5mm顱內(nèi)壓增高、腦疝晚期、

阿托品等藥物中毒?？s?。海?mm嗎啡中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、橋腦損傷等。

（2）昏迷程度的觀察

常用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)昏迷程度進(jìn)行評(píng)估。其內(nèi)容包括：

睜眼反應(yīng)（4分）；言語(yǔ)反應(yīng)（5分）；運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（6分）。正常值為15分，

表示為E4V5M6?

睜眼反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)分

按吩咐運(yùn)動(dòng)6

回答正確刺痛時(shí)能定位5

正常睜眼回答錯(cuò)亂刺痛時(shí)躲避4

呼喚睜眼含混不清刺痛時(shí)身體屈曲3

刺痛睜眼只有聲嘆刺痛時(shí)肢體過(guò)伸2

無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)1

（3）注意事項(xiàng)：

1）插管不能言語(yǔ)的患者囑睜眼閉眼；

2）失語(yǔ)的患者要注明；

3）患者四肢癱時(shí)評(píng)估運(yùn)動(dòng)反應(yīng)可讓患者伸舌；

4）偏癱患者評(píng)估運(yùn)動(dòng)反應(yīng)應(yīng)選擇健側(cè)肢；

5）疼痛刺激方法壓眶上神經(jīng)、捏耳。

（4）意識(shí)與GCS的相關(guān)性

GCS總分15分，最低3分。按得分多少，評(píng)定其意識(shí)障礙程度。12-14分

為輕度昏迷；9-11分為中度昏迷；8分以下為重度昏迷；4-7分者，預(yù)后極差，

3分者多不能存活。

我國(guó)腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)

1）先決條件：昏迷原因明確。

2）臨床判定三個(gè)條件全部具備：深昏迷、腦干反射消失、自主呼吸停止。

3）確認(rèn)實(shí)驗(yàn)：腦電圖呈電靜息狀態(tài)。

4）觀察時(shí)間：首次判定后觀察12小時(shí)仍無(wú)變化，方可判定腦死亡。

（6）WHO腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)

1）對(duì)外界刺激無(wú)任何反應(yīng)；

2）無(wú)反射活動(dòng)；

3）無(wú)自主性活動(dòng)；

4）必須依靠持續(xù)的人工機(jī)械維持呼吸；

5）腦電圖長(zhǎng)時(shí)間靜息。

（7）用藥觀察

1）掌握給藥速度。甘露醇成人120?200滴/分；

2）加壓注射時(shí)應(yīng)守護(hù)床旁，防止空氣注入:

3）腦水腫伴血容量不足時(shí)，使用脫水藥宜在補(bǔ)充血容量后酌情使用；

4）嚴(yán)格記錄出入量，觀察水、電解質(zhì)及酸堿平衡；

5）觀察療效；頭痛、惡心、嘔吐癥狀減輕；

6）防止藥液外滲。

2.基礎(chǔ)護(hù)理

（1）體位：平臥位或頭高腳低位，頭部抬高15—30°,頭偏向一側(cè)。

（2）保持呼吸道通暢：必要時(shí)吸痰及口鼻腔內(nèi)分泌物。有舌后墜時(shí)，可使

用口咽管等。

（3）適當(dāng)約束或安裝床擋，以防墜床，保證患者安全。

3.專(zhuān)科護(hù)理

（1）防止腦水腫

1）有效CPR——避免低氧血癥；

2）改善腦灌注——最適血壓；

3）降低顱內(nèi)壓——適度過(guò)度通氣；

4）應(yīng)用脫水劑——甘露醇激素；

5）盡早亞低溫——T32-34℃防過(guò)度低溫。

（2）預(yù)防并發(fā)癥

需要預(yù)防的并發(fā)癥有墜積性肺炎、角膜干燥、口腔感染、壓瘡、泌尿系感染等。

3.心理護(hù)理

與患者家屬做好有效溝通，使其配合治療及護(hù)理。

4.健康宣教

包括急性期和恢復(fù)期，主要是針對(duì)患者家屬進(jìn)行宣教。其內(nèi)容是教導(dǎo)家屬如何

護(hù)理患者。

（三）昏迷的救護(hù)程序

痛惜評(píng)拈---->昏迷-------?仰臥、頭侑向f

I

保持呼「道通楊-----?給氧

建立普麻通道

吃醫(yī)臂慧警？一癖

（必、尿、神轉(zhuǎn)系嫵）5

攵壓下降、心律不齊、呼吸困難

▼

及時(shí)搶救

救護(hù)程序如上圖，首先要對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估，若處于昏迷狀態(tài)，要使患者仰

臥、頭偏向一側(cè)，以保證其呼吸道通暢，給氧的同時(shí)建立靜脈通道。觀察患者生命

體征是否正常，若生命體征正常則需要配合醫(yī)生做全身系統(tǒng)檢查，若生命體征不平

穩(wěn)，則患者會(huì)表現(xiàn)血壓下降、心律不齊及呼吸困難，要給予及時(shí)搶救。

2、腦血管疾病

⑴、短暫腦缺血發(fā)作

診斷及鑒別診斷

很多病人來(lái)就診時(shí)已無(wú)癥狀，因此診斷主要依靠病史。此外需與以下疾病鑒別:

局灶性癲癇：為皮層刺激性癥狀，出現(xiàn)肢體的抽搐或發(fā)麻，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘,

腦電圖有改變。

梅尼爾綜合征：表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、耳鳴及聽(tīng)力下降三聯(lián)征。持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，大

于24小時(shí)，查體除眼震外，無(wú)陽(yáng)性體征。

治療及預(yù)后

1、病因治療如控制血壓、預(yù)防動(dòng)脈硬化、糾正糖尿病、高脂血癥等.

2、藥物治療

(1)、抗血小板治療阿司匹林：50-300mg,媚1次；睡氯匹定：250mg,

每日1次。

(2)、抗凝治療如TIA發(fā)作頻繁，且無(wú)出血傾向、嚴(yán)重高血壓及肝腎疾

患者，考慮應(yīng)用肝素治療。常用低分子肝素鈣(速碧林)，0.4ml皮下注射,

每日1-2次,5-7天一療程

(3)、鈣離子拮抗劑常用尼莫地平20-40mg,每日3次；或氟桂利嗪5-10

mg,每晚1次。

(4)、其他還可以選用活血化淤的中成藥，如川穹嗪等。對(duì)于頸部大動(dòng)

脈嚴(yán)重狹窄或閉塞所致TIA,可考慮行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。

未經(jīng)治療的TIA患者，1/3今后可發(fā)展為腦梗死，約1/3繼續(xù)有TIA發(fā)作，

另外1/3自行緩解。

⑵、腦梗死(腦血栓形成)

診斷及鑒別診斷

診斷要點(diǎn)：①50歲以上，有動(dòng)脈硬化、高血壓病史；②急性起病，進(jìn)行性加重，

1-3天達(dá)到高峰；③表現(xiàn)為腦血管閉塞后其供血范圍區(qū)功能缺損而出現(xiàn)相應(yīng)臨

床癥狀；④無(wú)明顯全腦癥狀；⑤影象學(xué)方面有支持。

鑒別診斷：

1、其他腦血管疾病。

2、顱內(nèi)占位性疾病。

治療及預(yù)后

急性期治療①一般處理：臥床休息，防治臥床并發(fā)癥，維持水電平衡及營(yíng)

養(yǎng)；

②調(diào)整血壓：使血壓保持在平時(shí)稍高水平，若大于

180/1lOmmHg方給予溫和降壓藥；

③防治腦水腫：對(duì)于梗死面積較大，病情較重者，給予20%

甘露醇靜滴，2-4次/日，連用7天，根據(jù)病情變化調(diào)整。注意腎功情況；

④溶栓治療：發(fā)病小于6小時(shí)者，可考慮給予尿激酶溶栓；

⑤抗血小板聚集

⑥抗凝治療：

⑦腦代謝活化劑：胞二磷膽堿，腦活素等；

⑧中藥治療：

恢復(fù)期治療①早期進(jìn)行功能鍛煉；

②預(yù)防復(fù)發(fā)；

③配合針灸理療促進(jìn)功能恢復(fù)。

腦血栓形成急性期死亡率約5-15%,多死于腦疝及臥床并發(fā)癥，存活者多

遺留不同程度后遺癥，完全恢復(fù)者僅占30%。

(3)、腦栓塞

診斷及鑒別診斷

診斷要點(diǎn)：①急驟發(fā)病，數(shù)分鐘或數(shù)秒內(nèi)達(dá)到高峰；②表現(xiàn)為相應(yīng)腦血管供應(yīng)區(qū)的

局灶性癥狀及體征；③無(wú)明顯顱壓增高表現(xiàn)；④CT可以表現(xiàn)為低密度影，偶可見(jiàn)梗

死灶內(nèi)有斑片狀高密度出血影；⑤有原發(fā)病的表現(xiàn)。

鑒別診斷：與其他腦血管疾病的鑒別。

治療及預(yù)后

急性期及恢復(fù)期治療大致同腦梗死，但腦栓塞因?yàn)槿菀壮鲅恢鲝埲芩?。另外?/p>

對(duì)于心源性腦栓塞，為預(yù)防再栓塞，在無(wú)出血傾向時(shí),，可以考慮抗凝治療。同時(shí)注

意原發(fā)病的治療。

急性期病死率5%-15%,多由于腦疝、肺部感染及心力衰竭。若栓子來(lái)源未去除，

半數(shù)以上患者可以再發(fā)栓塞，再發(fā)后病死率高。

⑷、腦出血

診斷及鑒別診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查即可診斷。

常見(jiàn)腦血管疾病鑒別診斷表:

缺血性腦血管病出血性腦血管病

腦血栓形成腦栓塞腦出血珠網(wǎng)膜下腔出血

年齡60歲以上輕壯年多見(jiàn)50-60歲多見(jiàn)中老年多見(jiàn)

病因動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)心病高血壓動(dòng)脈硬化動(dòng)脈瘤、畸形

發(fā)病時(shí)狀況安靜狀態(tài)下不定活動(dòng)狀態(tài)下同左

起病緩急較緩（時(shí)、日）最急（秒、分）急（分、時(shí)）急驟（分）

意識(shí)障礙常無(wú)或輕少，多短暫多且重少，短

頭痛多無(wú)少有常有劇烈

嘔吐少少多最多

血壓多正常多正常明顯增高正常或增高

錐體束受損有有有多無(wú)

輔助檢查腦內(nèi)低密度影低密度影腦內(nèi)高密度影珠網(wǎng)膜下腔高密影

治療及預(yù)后

急性期治療原則：防止繼續(xù)出血、減輕腦水腫、控制血壓、防治并發(fā)癥。

一般處理保持生命體征平穩(wěn)，翻身拍背防止臥床并發(fā)癥；

控制血壓血壓過(guò)低易引起腦灌注不良，因此血壓大于200/120mmHg時(shí)，才

開(kāi)始降壓，控制血壓在平時(shí)稍高水平。

降低顱內(nèi)壓可使用20%甘露醇125-250mI快速靜滴，每6-8小時(shí)一次；復(fù)方

甘油500ml靜滴，每日1-2次；速尿20mg間歇給藥。要注意腎功及水電平衡。

對(duì)癥治療應(yīng)用抗生素防治感染，合并消化道出血者應(yīng)用止血藥。單純就腦出

血者因其為壓迫止血，故不用止血藥。

外科手術(shù)對(duì)于出血量較大者，可考慮手術(shù)清除血腫。（基底節(jié)出血＞30ml,

小腦出血＞10ini及腦室出血影響腦有液循環(huán))

⑸、珠網(wǎng)膜下腔出血

診斷及鑒別診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)要點(diǎn)及輔助檢查即可診斷。

治療及預(yù)后

原則為防止繼續(xù)出血，防血管痙攣，防復(fù)發(fā)。

1、一般處理絕對(duì)臥床4-6周，避免血壓升高、用力排便、咳嗽、激動(dòng)等;

2、止血?jiǎng)?yīng)用應(yīng)用抗纖溶藥物，抑制動(dòng)脈瘤周?chē)獕K的溶解，預(yù)防再

出血。氨基己酸24-32g/日加入5%葡萄糖500ml靜滴，7-10天后改為口服，

漸減量，共3周；氨甲苯酸100-200mg入液靜滴，2-3次/日；

3、防治腦血管痙攣應(yīng)用鈣離子拮抗劑，30-40mg,3次/日，連續(xù)3周：

4、置換腦有液每次置換出3-5ml腦脊液，可減輕頭痛；

5、手術(shù)治療對(duì)于動(dòng)脈瘤、腦血管畸形行根治術(shù)。

3、顱內(nèi)高壓的病因檢查和對(duì)癥處理

顱內(nèi)高壓征分為急性和慢性?xún)深?lèi)；急性顱內(nèi)高壓征的病因：

1.急性感染

(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：各種病原引起的腦炎、腦膜炎(特別是流行性腦脊髓

膜炎)、腦膜腦炎、腦膿腫、瑞氏綜合征等。

(2)顱外感染：中毒型痢疾、重癥肺炎、敗血癥等的中毒性腦病。

2.其他原因

(1)腦缺氧：顱腦損傷、心跳驟停、窒息、重度休克、呼吸衰竭、肺性腦病、

一氧化碳中毒或氟化物中毒、癲癇持續(xù)狀態(tài)等。

(2)顱內(nèi)出血：顱內(nèi)畸形血管或動(dòng)脈瘤破裂出血，蜘蛛膜下腔出血、血液病(如

腦型白血病、血友病、血小板減少性紫瘢、再生障礙性貧血等)，偶見(jiàn)于顱內(nèi)血管

炎(如由風(fēng)濕病或感染所致)的血管破潰出血等。

(3)繼發(fā)性高血壓病：急性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎血管畸形、鉛中毒

等所致的高血壓腦病。

(4)水電解質(zhì)平衡紊亂：急性低鈉血癥、急性水中毒，腎功能衰竭所致的電解

質(zhì)失衡等。

（5）迅速發(fā)展的腦腫瘤（如后盧頁(yè)窩腫瘤）及較大的顱內(nèi)血腫。

（6）用腎上腺皮質(zhì)激素治療某些疾?。ㄈ缒I病綜合征、血液病、哮喘病等）數(shù)

月或數(shù)年，減量或停藥較快，經(jīng)幾日或幾周后，患兒可發(fā)生顱內(nèi)高壓征的表現(xiàn)（良

性顱內(nèi)高壓征），但較少見(jiàn)，臨床過(guò)程發(fā)展較慢。

（7）嬰兒期應(yīng)用四環(huán)素可發(fā)生顱內(nèi)高壓征，可于數(shù)小時(shí)至數(shù)日后出現(xiàn)前囪飽滿(mǎn)，

甚至嘔吐、昏睡，停藥后可緩解。對(duì)四環(huán)素引起的顱內(nèi)高壓征的機(jī)理尚不清楚。

（8）急性維生素A及/或D中毒時(shí)，可出現(xiàn)顱內(nèi)高壓征，患兒表現(xiàn)為激動(dòng)、嘔

吐、甚至前囪飽滿(mǎn)，停藥后可緩解。在慢性維生素A、D中毒時(shí);只有個(gè)別病例出

現(xiàn)顱內(nèi)高壓征。

慢性顱內(nèi)高壓征的病因：可見(jiàn)于腦積水、顱內(nèi)腫瘤，慢性硬腦膜下血腫、較大

的腦膿腫、顱內(nèi)靜脈栓塞、顱內(nèi)寄生蟲(chóng)?。X型囊蟲(chóng)病、腦型血吸蟲(chóng)病、腦型肺吸

蟲(chóng)病、腦型瘧疾、阿米巴原蟲(chóng)所致的腦膿腫等）。

內(nèi)科治療和緊急或急救處置：

⑴糖皮質(zhì)激素：為治療惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移繼發(fā)性腦水腫的極重要的有效的輔助藥物，

常用的藥物有地塞米松，甲潑尼龍（甲基強(qiáng)的松龍），潑尼松（強(qiáng)的松）它可阻斷腫瘤毒

性代謝對(duì)血管的影響；其臨床療效出現(xiàn)較快，可維持6?48h,甚至可達(dá)3?7天可

使60%?80%病人的臨床癥狀緩解。一般開(kāi)始用量為地塞米松15mg/d（其他糖皮質(zhì)

激素可按藥效折算）。對(duì)一般用量無(wú)效者可加量至每天30mg、60mg,甚至100mg；

對(duì)癥狀的改善優(yōu)于對(duì)體征的好轉(zhuǎn)。對(duì)有潰瘍病糖尿病、出血性疾病者應(yīng)慎用?？杉?/p>

用西咪替?。资筮溥桑├啄崽娑』驃W美拉理（洛賽克）以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。

（2）滲透療法：應(yīng)用滲透性利尿劑以減少腦細(xì)胞外液量和全身性水分。常用藥物

有甘露醇、尿素、山梨醇或甘油，須靜脈注入或快速靜脈滴入。這類(lèi)藥物進(jìn)入血管

后隨血管內(nèi)與細(xì)胞外間隙出現(xiàn)的滲透壓梯度差，使水順利地由腦細(xì)胞間隙透過(guò)血腦

屏障返回血管，并隨滲透性利尿劑由腎排出。顱內(nèi)壓隨腦細(xì)胞間隙水分減少而降低,

改善腦血流，?般在用藥后15?30min內(nèi)可改善癥狀和體征，2h左右作用最強(qiáng)，如

不作其他治療，4?6h后顱內(nèi)壓不僅可再次增高，而且可出現(xiàn)“反跳”，顱內(nèi)壓比

治療前更高，因此應(yīng)根據(jù)病情每6、8或12小時(shí)給藥1次，甘露醇或山梨醇為1?2

g/kg,尿素為0.5?lg/kg,甘油為Ig/kg即使堅(jiān)持治療，幾周內(nèi)病情可因腦轉(zhuǎn)移灶增

大而再度加重。在滲透療法時(shí)應(yīng)適當(dāng)限制液體入量，為配合滲透性利尿劑也可加用

吠塞米。

（3）腦轉(zhuǎn)移的緊急或急救處置：當(dāng)病人受到急性或亞急性功能障礙或神經(jīng)損傷，

出現(xiàn)癥狀或體征如發(fā)生頭痛、惡心、嘔吐、精神意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作或習(xí)性改變，

可能為腦轉(zhuǎn)移癌增大或出血腦有液回流受阻、腦水腫或交通性水腦、顱內(nèi)壓增高、

電解質(zhì)紊亂肝腎功能損傷或中樞神經(jīng)系感染。病變可以突然發(fā)生或隱匿進(jìn)展。這類(lèi)

情況就須臨床緊急緩解癥狀同時(shí)進(jìn)行檢查和治療。進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)體檢、腦CT或M

RI檢查，或其他特殊檢查，以確定臨床癥狀發(fā)生的原因，盡快采用內(nèi)科和（或）外科

手段糾正主要病因。根據(jù)病情需要立即采用的非特異性治療。

4、頭痛

一.首發(fā)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、起病緩急、癥狀加重或減輕的因素、治療情況和病程的

長(zhǎng)短等.

!?起病急緩：

（1）急性頭痛：病程在2周內(nèi)。

急性起病的第一次劇烈頭痛：多為器質(zhì)性病變。

（2）亞急性頭痛：病程在3個(gè)月內(nèi)。

（3）慢性頭痛：病程＞3個(gè)月。

2.起病年齡：

（1）青年：偏頭痛。

（2）老年：高血壓頭痛、顆動(dòng)脈炎。

—.頭痛的問(wèn)診：

包括：可能的原因、部位、性質(zhì)、時(shí)間、規(guī)律、程度、伴發(fā)癥狀，頭痛加劇或減輕

的因素等.

（-）原因

（二）部位：

A分類(lèi):

1.全頭痛：

腦腫瘤、腰穿后（的頭痛）、緊張性頭痛。

2.一側(cè)頭痛：

偏頭痛、頻動(dòng)脈炎、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、耳、鼻性頭痛。

3.前頭部疼痛：

叢集性頭痛、眼性頭痛、三叉神經(jīng)第一支痛。

4.部位不定的頭痛：

精神性頭痛。

B分類(lèi):

1.整個(gè)頭部：（全頭都痛，說(shuō)不出具體的部位，疼痛劇烈）

見(jiàn)于：顱內(nèi)外感染及出血性疾?。ㄈ缰刖W(wǎng)膜下腔出血）引起腦膜炎所致

的頭痛。

2.局部頭痛：

（1）痛在哪一側(cè)？

（2）前額：小腦幕上病變。

（3）頭部:

（4）枕后：①一側(cè)枕部疼痛：一側(cè)枕大神經(jīng)病變。

②后枕部疼痛：小腦幕下病變。

3.顱外結(jié)構(gòu)病變：

所致的頭痛部位可相當(dāng)精確，頭痛的部位常在病灶附近，提示病變的部位。

（1）由三叉神經(jīng)痛引起的頭痛，部位往往與三叉神經(jīng)的分布區(qū)相一致；

①上瞼和前額疼痛：三叉神經(jīng)第1支的疼痛。

②上唇、齒齦、頰部（亦有硬腭）疼痛者：三叉神經(jīng)第2支的疼痛。

③下唇、齒齦、下頜部痛（較少涉及到舌部）：三叉神經(jīng)第3支的疼痛。

（2）眼眶或眶額部、鼻根周?chē)弁矗?/p>

眼睛（青光眼所致頭痛）、鼻旁竇、牙齒病變。

（3）一側(cè)枕部疼痛：

提示一側(cè)枕大神經(jīng)病變。

4.顱內(nèi)病變或顱深部病變：

引起頭痛的部位與病變部位不一定完全相符。

（1）額顆部疼痛：小腦幕上病變引起的頭痛，頭痛多位于病變同側(cè)。

（2）后枕部疼痛：小腦幕下病變引起的頭痛。

（3）雙側(cè)垂體或蝶鞍附近疼痛：垂體瘤或蝶鞍附近腫瘤所引起的頭痛：

5.部位變幻不定的疼痛：

高度提示良性病變。

（三）性質(zhì)：

1.脹痛：

①癥狀：一種鈍性疼痛，多呈持續(xù)性全頭痛，常同時(shí)伴有頭部脹大感，或伴以頭暈、

頭沉。

②見(jiàn)于：神經(jīng)性頭痛、偏頭痛、腦積水、頭部器官疾病、高血壓、慢性腦供血不足

等。

2.鈍痛：

①癥狀：病勢(shì)緩慢，呈持續(xù)性，是多種疼痛的概括（如脹痛，緊壓痛）。

②見(jiàn)于：慢性疾患所致頭痛、顱內(nèi)腫瘤、肌緊張性頭痛。

3.隱痛:

4.鉆痛、刺痛:

①癥狀：在持續(xù)性隱痛的過(guò)程中，出現(xiàn)的尖銳的、不連續(xù)的快速疼痛，重者如鉆，

輕者如刺。②見(jiàn)于：神經(jīng)血管性頭痛、神經(jīng)痛等。

5.跳痛/搏動(dòng)性頭痛：

①癥狀：疼痛呈規(guī)律的振動(dòng)性。

②見(jiàn)于：血管擴(kuò)張性頭痛；感染、中毒、中暑；頭部血管疾患。

6.箍緊痛/緊壓痛：

①癥狀：頭痛伴有束緊感，壓迫感。

②見(jiàn)于：緊張性頭痛、頸椎性頭痛。

7.爆裂痛：蛛網(wǎng)膜下腔出血。

8.刀割痛：

①癥狀：系尖銳的連續(xù)性劇痛，似刀割樣，呈持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇。

②見(jiàn)于：三叉神經(jīng)痛（為閃電樣刀割痛）、蛛網(wǎng)蟆下腔出血、急性腦膜炎等病之早期。

9.燒灼痛：

①癥狀：在尖銳疼痛的同時(shí)伴灼熱感。

②見(jiàn)于：顱神經(jīng)痛、偏頭痛等。

10.牽扯痛：

①癥狀：頭痛連及周?chē)M織，如有鉤牽拉，相互加重，甚至有抽動(dòng)樣痛。

②見(jiàn)于：肌緊張性頭痛、占位性病變所致壓迫性頭痛等。

11.電擊樣痛：

①癥狀：為短促的劇烈的銳利疼痛，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分不等。

②見(jiàn)于：顱神經(jīng)痛，如三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、枕大神經(jīng)痛等。

12.撞擊痛：

①癥狀：一種不連續(xù)的、似重物敲打一樣的鈍性疼痛，較之搏動(dòng)性頭痛頻率更慢，

程度更重。

②見(jiàn)于：高血壓性頭痛、月經(jīng)期頭痛、偏頭痛等血管性頭痛。

（四）時(shí)間：

L凌晨或上午：顱內(nèi)腫瘤（可有睡眠中斷）、副鼻竇炎。

2.午后開(kāi)始：緊張性頭痛。

3.夜間睡眠后：從集性頭痛。

（五）規(guī)律：

1.根據(jù)頭痛的發(fā)作特點(diǎn)及持續(xù)時(shí)間可分為發(fā)作性頭痛和持續(xù)性頭痛。

（1）發(fā)作性頭痛：最常見(jiàn)的是偏頭痛、三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛等。

（2）持續(xù)性頭痛有以下幾種情況：①頭痛發(fā)生快（以分鐘計(jì)算）、呈持續(xù)性，既

往無(wú)類(lèi)似發(fā)作史者，若伴有陽(yáng)性體征：多見(jiàn)于動(dòng)脈瘤或血管畸形所致的顱內(nèi)出血。

②慢性持續(xù)性頭痛，病情時(shí)輕時(shí)重，且受情緒及體內(nèi)外多種因素影響者:多為神經(jīng)官

能癥性頭痛。③慢性持續(xù)性頭痛，呈緩慢進(jìn)行性加重者:常見(jiàn)于腦瘤、顱內(nèi)血腫、膿

腫等占位病變。

2.根據(jù)頭痛持續(xù)時(shí)間：

（1）數(shù)秒-數(shù)分鐘：顱、頸神經(jīng)痛。

（2）2-3小時(shí)或1-2天：偏頭痛、緊張性頭痛。

（3）持續(xù)數(shù)天：低顱壓頭痛、耳、鼻性頭痛。

（4）卒中樣發(fā)作、持續(xù)劇痛：蛛網(wǎng)膜下腔出血.、硬膜下血腫。

（六）程度：是否影響睡眠和工作。（選擇對(duì)癥治療的依據(jù)）

（七）伴發(fā)癥狀：

1.伴嘔吐：顱內(nèi)壓f

2.頭痛于嘔吐后減輕：偏頭痛。

3.伴眩暈：小腦病變、椎-基底動(dòng)脈供血不足。

4.伴發(fā)熱：感染性疾病。（顱內(nèi)或全身性感染）

5.伴焦慮、失眠：緊張性頭痛。

6.伴神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征：見(jiàn)于顱內(nèi)器質(zhì)性病變時(shí)，如：腦腫瘤、硬膜下血腫、顱內(nèi)

動(dòng)脈瘤等。

（A）頭痛加劇或減輕的因素：

1.過(guò)度勞累、睡眠缺乏、氣候改變、月經(jīng)誘發(fā)：提示良性病因。

2.洗臉、咀嚼一顏面痛：三叉神經(jīng)痛。

3.吞咽一咽后壁痛：舌咽神經(jīng)痛。

4.用力、搖頭、低頭、俯身、咳嗽、打噴嚏、f頭痛加重：顱內(nèi)高壓。

5.頸部運(yùn)動(dòng)一頭痛加重：頸肌急性炎癥。

三.頭痛常見(jiàn)原因：

1.顱內(nèi)病變：腦腫瘤、腦出血、顱內(nèi)高壓癥、各種腦動(dòng)脈炎、靜脈竇炎。

2.鄰近器官病變：鼻竇炎、中耳炎、青光眼。

3.功能性或精神性疾病：

（1）偏頭痛（顱內(nèi)外血管擴(kuò)張引起），

（2）緊張性頭痛（顱頸部肌肉收縮引起），

（3）神經(jīng)癥（失眠、抑郁、焦慮）

四.頭痛的治療，患者首先應(yīng)放下思想包袱，免除緊張情緒，起居規(guī)律，保證足夠

的睡眠，飲食宜清淡。

5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

腦炎的病原

1.皰疹樣病毒屬

（1）單純皰疹病毒1型、2型和6型；（2）水痘一帶狀皰疹病毒；（3）巨細(xì)胞病毒；

（4）EB病毒。

2.副黏病毒屬（I）腮腺炎病毒；（2）麻疹病毒；（3）沙粒病毒；（4）淋巴細(xì)胞性

脈絡(luò)膜腦膜炎病毒；（5）柯薩奇病毒、?？刹《尽?/p>

細(xì)菌的入侵途徑經(jīng)呼吸道、篩竇，及其他器官播散到腦膜。真菌隱球菌大多先感

染肺部，由肺部進(jìn)入血管侵犯腦膜。病毒機(jī)體具有防御病毒入侵的屏障功能，如果

這些病毒逃脫了宿主的防御功能，則它仍首選在侵入部位的上皮細(xì)胞中增值一進(jìn)入

血液一通過(guò)血腦屏障侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

病毒性腦炎共同臨床特點(diǎn)：

?"發(fā)熱'頭痛&嘔吐

，癲癇發(fā)作：全身或部分性發(fā)作

*■精神癥狀：淡漠'欣快'煩躁不安'視或聽(tīng)幻覺(jué)'虛構(gòu)

b智能障礙：定向力\記憶力'計(jì)算力'理解力\認(rèn)知力

等減退或喪失

-局灶神經(jīng)組織損害癥候：失語(yǔ)'偏盲'偏癱'腦神經(jīng)

核性麻痹&肌張力增高等

，頸強(qiáng)'腦膜刺激征(+)

O嚴(yán)重者可有意識(shí)障礙，發(fā)生腦疝等

神經(jīng)系統(tǒng)感染的實(shí)驗(yàn)室診斷

一、生物病原體的實(shí)驗(yàn)室診斷包括鏡檢、培養(yǎng)。

二、免疫學(xué)診斷抗體標(biāo)記技術(shù)，檢測(cè)腦脊液的抗原，此能夠采用的技術(shù)還存在敏度

及特異性不夠等問(wèn)題。

三、聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)應(yīng)用

四、腦脊液診斷細(xì)胞學(xué)

a.粒細(xì)胞增多：各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，如細(xì)菌性腦膜炎，早期結(jié)核性、真

菌性腦膜炎，早期腦膜血管梅毒等。

b.淋巴細(xì)胞增多：可分為感染性和非感染性?xún)纱箢?lèi)。感染性見(jiàn)手，結(jié)核性腦膜炎、

細(xì)菌性腦膜炎、神經(jīng)系統(tǒng)梅毒、鉤端螺旋體腦膜炎、寄生蟲(chóng)和麻疹引起的亞急性腦

膜炎；非感染性見(jiàn)于，多發(fā)性硬化、急性播散性腦脊髓膜炎、多神經(jīng)炎等。

c.單核細(xì)胞增多：多見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的慢性感染，如真菌性、結(jié)核性腦膜炎的慢

性期；

d.酸性粒細(xì)胞增多：最多見(jiàn)為腦寄生蟲(chóng)病，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)豬囊蟲(chóng)病、血吸蟲(chóng)病、

弓形體病、肺吸蟲(chóng)病等。多發(fā)性硬化患者腦有液中也可見(jiàn)到嗜酸性粒細(xì)胞增多；

e.紅細(xì)胞增多：提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)出血。

2.生物化學(xué)檢查

(1)蛋白：

正常人腦脊液總蛋白含量150—450mg/L,相當(dāng)于血漿蛋白的0.5%,其主要成分為

白蛋白、免疫球蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、糖蛋白等。腦脊液中蛋白含量是判斷血腦屏障完

整程度的重要指標(biāo)。

(2)葡萄糖:

正常人腦有液濃度為血糖的60%—70%左右，成人為2.5—3.3mmol/L,腦室內(nèi)要比

腰椎穿刺腦脊液量高，新生兒高于成人。與血糖濃度成正比關(guān)系

CSF糖降低常見(jiàn)于細(xì)菌性、真菌性、惡性腫瘤的中樞轉(zhuǎn)移(被原菌破壞的細(xì)胞釋放

葡酵解酶，使腦脊液中的葡萄糖酵解為乳酸，使糖含量降低。寄生蟲(chóng)感染也可使CSF

糖含量降低，但程度不如細(xì)菌、真菌感染明顯。腦脊液糖增高少見(jiàn)，可見(jiàn)于流行性

乙型腦炎、病毒性腦膜炎等。糖尿病患者合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)腦脊液糖可增高。

(3)氯化物：正常人腦有液中氯化物為120—127mmol/L。腦脊液中氯化物降低，

見(jiàn)于細(xì)菌、真菌感染時(shí)(糖酵解產(chǎn)生乳酸，使腦脊液PHI,氯化物也隨之降低，病

毒感染性疾病時(shí)可致腦脊液氯化物輕度增高，如果嚴(yán)重氯化物降低，常提示疾病預(yù)

后差。

3.免疫學(xué)檢查

(1)免疫球蛋白的測(cè)定凡能改變血腦屏障通透性的因素，如腦缺血、缺氧、神

經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病等均能影響腦脊液中免疫球蛋白的含量。由于濃度梯度關(guān)系，外

周血循環(huán)中免疫球蛋白升高時(shí)，雖然血腦屏障的通透性正常，腦脊液中免疫球蛋白

含量也相應(yīng)升高。

(2)免疫PCR(聚合酶鏈反應(yīng))免疫PCR是將抗原抗體反應(yīng)的特異性與體外擴(kuò)增

的PCR技術(shù)相結(jié)合的檢測(cè)系統(tǒng)，比通常應(yīng)用的ELISAC(酶聯(lián)免疫固相檢測(cè)法)靈

敏10萬(wàn)倍以上。其缺點(diǎn)是可出現(xiàn)假陽(yáng)性。

(3)腦脊液中寡克隆區(qū)帶分析Lateire等對(duì)MS病人腦脊液進(jìn)行電泳分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，

這些病人腦脊液中的Y球蛋白區(qū)域存在兩條不連續(xù)的區(qū)帶，并命名為寡克隆區(qū)帶。

正常人免疫球蛋白

血清濃度腦脊液濃度腦脊液/血清

（均值）（均值）（比值）

IgGI200mg/dl0.2-0.4mg/dl1/3（30-1/600

IgA260mg/dl0.08-0.2mg/dl<1/100

IgMlOOmg/dl5-25pg/dl<1/4000

IgD25pg/dl3.2pg/dl—

IgE0.2pg/dl33pg/dl—

影像學(xué)診斷

細(xì)菌感染腦膿腫CT、MRI增強(qiáng)掃描呈環(huán)