脾胃腸病證的定義鑒別診斷辨證論治【主要證候及特征】脾胃同居中焦，互為表里，既密不可分，又功能各異。胃主受納和腐熱水谷，脾主運化而輸布營養(yǎng)精微；脾主升清，胃主降濁，一納一化，一升一降，共同完成水谷的消化、吸收、輸布及生化氣血之功能。大小腸為腑，以通降為順。小腸司受盛、化物和泌別清濁之職，大腸則有傳導之能，二者又皆隸屬于脾的運化升清和胃的降濁。實則陽明，虛則太陰。胃病多實，常有寒客熱積，飲食停滯之患；脾病多虛，易現(xiàn)氣虛、陽虛之疾。胃為陽土，喜潤惡燥，因此胃病多熱，多燥（津傷）；脾為陰土，喜燥惡濕，故脾病多寒，多濕。小腸之疾多表現(xiàn)為脾胃病變，大腸之病則為傳導功能失常。若因飲食所傷，情志不遂，寒溫不適，渚蟲感染，藥物損傷，痰飲、瘀血內(nèi)停，勞逸失度，素稟脾胃虛弱和肝、膽、腎諸病干及，可致脾胃納運失司，升降失調(diào)，大腸傳導功能失常而罹患脾胃虛弱，脾陽虛衰，胃陰不足，寒邪客胃，脾胃濕熱，胃腸積熱，食滯胃腸，濕邪困脾，肝氣犯胃，瘀血內(nèi)停等諸多脾胃腸證候。·脾胃虛弱1．主要脈癥：食少便溏，體倦乏力，少氣懶言，脘腹脹滿，食后尤甚，面色無華，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈緩弱。2．證候特征：本證以脾胃對水谷吸收、運化、輸布的功能障礙并兼一般氣虛證候為特征。中氣下陷與本證有別，中氣下陷是在脾胃氣虛基礎(chǔ)上兼有下墜感或胃下垂、脫肛等臟器組織下垂證候。·脾陽虛衰1．主要脈癥：脘腹隱痛或不適，喜溫喜按，腹脹腸鳴，食少，泛吐清水，大便溏薄，面色毗白，肢冷畏寒，神倦乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。2．證候特征；具有一般脾氣虛的表現(xiàn)及脘腹隱痛，喜溫喜按，肢冷畏寒等陽虛生內(nèi)寒的證候特征?！の戈幉蛔?．主要脈癥：胃脘不舒或隱痛，饑不欲食，口干唇燥，干嘔呃逆，大便干燥，舌紅少苔，脈細數(shù)，2．證候特征：具有舌紅少苔，脈細數(shù)等一般陰虛的臨床表現(xiàn)及饑不欲食，干嘔便干等胃納減少，胃失和降的證候特征?！ず翱臀?．主要脈癥：胃脘冷痛，重則拘急作痛，遇寒加劇，得溫痛減，口淡不渴，呃逆嘔吐，舌淡，苔白滑，脈弦或遲。2．證候特征：具備寒邪襲胃的病史和胃脘冷痛拘急，喜熱惡冷等證候特征。·脾胃濕熱1．主要脈癥：胸脘痞悶，脘腹脹痛，終日不解，脘中嘈雜灼熱，口粘口苦，渴不欲飲，納呆，食甜則泛酸，大便粘滯不爽，尿黃短少，舌苔白厚膩或黃厚膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。2．證候特征：兼具胸脘痞悶，脘中灼熱，口粘口苦；，渴不欲飲，舌苔黃膩等脾濕胃熱的證候特征。·胃腸積熱1．主要脈癥：脘腹灼痛，吞酸嘈雜，渴喜冷飲，消谷善饑，或食人即吐，口干口臭，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈滑數(shù)。2．證候特征：具有脘腹灼痛，渴飲，便干等胃腸積熱傷津，胃失和降的證候特征。·食滯胃腸1，主要脈癥：脘腹脹滿疼痛，拒按，得食更甚，·吐瀉后則舒，噯腐吞酸，厭食，惡心嘔吐，吐出物臭穢，泄瀉或大便不爽，瀉出物臭如敗卵，舌苔厚膩，脈滑實。2．證候特征：具有暴飲暴食病史和脘腹脹滿疼痛，得食更甚，噯腐吞酸，厭食等食積的證候特征?！裥袄?．主要脈癥：脘悶納呆，口中粘膩，肢體困重，口淡不渴，大便稀溏，小便不利，苔白膩，脈濡緩。2．證候特征：具有脘悶納呆，肢體困重，苔白膩等濕邪困脾的證候特征。·肝氣犯胃1．主要脈癥：胃脘脹滿，攻撐作痛，脘痛連脅，胸悶噯氣，喜長嘆息，惡心嘔吐，吞酸嘈雜，憂思惱怒則痛甚，苔薄白，脈弦。2．證候特征：具有情志所傷病史及胸脅脹痛，急躁易怒，噯氣嘆息等肝胃氣滯的證候特征。·瘀血內(nèi)停1．主要脈癥：脘腹刺痛，痛處不移，按之痛甚，食后加劇，人夜尤甚，或胃腸有包塊，舌質(zhì)紫暗，脈澀。2．證候特征：具有刺痛有定處，舌質(zhì)紫暗等瘀血的證候特征?！静C述要】1．脾胃虛弱素體脾虛，或久病傷脾，或勞倦過度，或飲食所傷，均可損傷脾胃，導致脾胃虛弱，中氣不足，納運失司，升降失調(diào)，而成胃痛、痞滿、嘔吐、呃逆等病證。2．脾陽虛衰，素體陽虛，或脾病日久傷陽，或過服寒涼傷中，或腎陽不足，失于溫煦，均可致脾陽虛，中焦虛寒，脾失健運，而成腹痛、嘔吐等病證。3．胃陰不足素體陰虛，或年老津虧，或熱病日久，損傷津液，或久瀉久痢，或吐下太過，傷及陰津，或過食辛辣，或過服辛香燥熱之藥品，損傷胃陰，以致胃陰不足，胃失濡潤，受納與和降失司，而成胃痛、嘔吐、噎嗝等病證。4．寒邪傷胃外感寒邪，或脘腹受涼，寒邪內(nèi)客于胃，或過服寒涼藥物，或恣食生冷，導致寒邪傷中，胃腑受寒，胃氣失和，而成胃痛、呃逆等病證。5．脾胃濕熱素體陽盛，感受濕邪，濕從熱化，或嗜食肥甘厚味，或感受濕熱之邪，以致脾失健運，胃腸濕熱，脾胃納運失司，升降失調(diào)，形成胃痛、腹痛、泄瀉等病證。6．腸胃積熱素體熱盛，或寒郁化熱，或過食辛熱，或感受熱邪，陽明熱盛，以致腸胃積熱，胃失和降，大腸傳導功能失常，而成胃痛、腹痛、便秘等病證。7．食滯胃腸暴飲暴食，或嗜食粘膩，食而不消，食滯胃腸，損傷脾胃，胃失受納與和降之職，大小腸失傳化與分清別濁之功，致成嘔吐、泄瀉等病證。8．濕邪困脾冒雨涉水，或久臥濕地，或恣食生冷肥甘，以致濕邪內(nèi)停，困脾礙胃，脾失健運升清，胃失和降，脾胃升降失調(diào)，而成痞滿、泄瀉等病證。9．肝氣犯胃憂思惱怒，情志不遂，致肝失疏泄，氣機郁滯，肝氣犯胃，胃失和降，而成胃痛、嘔吐、泄瀉等病證。10．瘀血內(nèi)停肝胃氣滯，氣滯血瘀，或久病人絡(luò)，或離經(jīng)之血留滯，以致血絡(luò)受阻，瘀血內(nèi)停，而成胃痛、腹痛、噎嗝等病證?！局委熞c】1．太陰濕土，得陽始運；陽明燥土，得陰自安。所以在治療脾病時，應(yīng)酌用健脾祛濕之劑，脾濕盛者，少用甘潤滋膩之晶；在治療胃病時，宜酌用甘涼潤降之劑，燥熱傷陰者，慎用辛香燥熱之藥，以防傷陰。2．脾以升為健，胃以降為和。故在治療脾病時，常用健脾、升提之晶；在治療胃病時，習用和中、降逆之藥。3．脾病多虛、多寒；胃病多實、多熱。故療脾之虛常用健脾、益氣、溫中之晶；療胃之實多用消導、和胃、瀉熱之藥。4．胃以通為補，六腑以通為用，以降為順。故治療胃、大腸病證時，常施通降之法。5．有胃氣則生，無胃氣則死。治療脾胃病時，尤應(yīng)時時顧護胃氣，盡量避免大苦大寒傷脾，大辛大熱傷胃。6．五臟之邪，皆通脾胃。脾胃腸病證也可由他臟病變所致，如肝克脾土，腎陽不溫脾土等，所以在治療本類病證時，應(yīng)兼治相關(guān)臟腑，全面考慮，整體治療。7．防治脾胃腸病證時，應(yīng)注意生活調(diào)攝，特別應(yīng)注意飲食。宜進易消化的食物，必要時進食流質(zhì)飲食，慎食油膩、魚腥、辛辣，忌食生冷、粗硬、醇酒類食物。營養(yǎng)要平衡，避免偏食。進食要有規(guī)律，也可遵醫(yī)囑少食多餐。要注意飲食衛(wèi)生，忌食腐餿不潔之食物，可配合食療加以調(diào)養(yǎng)。居處要寒溫適宜，避免冷濕，防止外邪侵襲。注意勞逸結(jié)合，平時加強體育鍛煉，病情較重時，應(yīng)適當休息，必要時須臥床休息。保持心情舒暢，避免精神刺激。服藥時要冷熱適宜，對于嘔吐病人，應(yīng)該少量頻服。第一節(jié)胃痛胃痛是由于胃氣阻滯，胃絡(luò)瘀阻，胃失所養(yǎng)，不通則痛導致的以上腹胃脘部發(fā)生疼痛為主癥的一種脾胃腸病證。胃痛，又稱胃脘痛。本病在脾胃腸病證中最為多見，人群中發(fā)病率較高，中藥治療效果頗佳。古典醫(yī)籍中對本病的論述始見于《內(nèi)經(jīng)》。如《素問，六元正紀大論篇》謂：“木郁之發(fā)，……民病胃脘當心而痛，上支兩脅，膈咽不痛，食飲不下。”《素問·至真要大論篇》也說：“厥陰司天，風淫所勝，民病胃脘當心而痛?！闭f明胃痛與木氣偏勝，肝胃失和有關(guān)?！端貑?，舉痛論篇》還闡發(fā)了寒邪入侵，引起氣血壅滯不通而作胃痛的機理?！秱摚罕尕赎幉∶}證并治》曰：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之，利不止?！逼渲械摹靶闹刑邸保词俏竿?，此為后世辨治寒熱錯雜胃痛提供了有益的借鑒。后世醫(yī)家因《內(nèi)經(jīng)》胃脘當心而痛一語，往往將心痛與胃痛混為一談，如《千金要方·卷十三·心腹痛》中有九種心痛，九種心痛是蟲心痛、注心痛、風心痛、悸心痛、食心痛、飲心痛、冷心痛、熱心痛、去來心痛。這里所說的心痛，實際上多指胃痛而言。《濟生方·腹痛門》對胃痛的病因作了較全面的論述：九種心痛“名雖不同，而其所致皆因外感，內(nèi)沮七情，或飲啖生冷果實之類，使邪氣搏于正氣，邪正交擊，氣道閉塞，郁于中焦，遂成心痛。”《和劑局方》《太平圣惠方》《圣濟總錄》等書，采集了大量醫(yī)方，其治胃痛，多用辛燥理氣之晶，如白豆蔻、砂仁、廣薷香、木香、檀香、了香、高良姜、干姜等等。金元時期，《蘭室秘藏，卷二》立“胃脘痛”一門，論其病機，則多系飲食勞倦而致脾胃之虛，又為寒邪所傷導致。論其治法，大旨不外益氣、溫中、理氣、和胃等?！兜は姆āば钠⑼础分^：“大凡心膈之痛，須分新久，若明知身受寒氣，口吃冷物而得病者，于初得之時，當與溫散或溫利之藥；若病之稍久則成郁，久郁則蒸熱，熱久必生火，……。”胃痛亦有屬熱之說，至丹溪而暢明。胃痛與心痛的混淆引起了明代醫(yī)家的注意，如明代《證治準繩·心痛胃脘痛》中寫道：“或問丹溪言心痛即胃脘痛然乎?曰心與胃各一臟，其病形不同，因胃脘痛處在心下，故有當心而痛之名，豈胃脘痛即心痛哉?”《醫(yī)學正傳，胃脘痛》更進一步指出前人以胃痛為心痛之非：“古方九種心痛，……詳其所由，皆在胃脘而實不在心也?！睆亩鴮刹∵M行了較為明確的區(qū)分。其后《景岳全書，心腹痛》對胃痛的病因病機、辨證論治進行了較為系統(tǒng)的總結(jié)。清代《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》的“久痛人絡(luò)”之說，《醫(yī)林改錯》《血證論》對瘀血滯于中焦，脹滿刺痛者，采用血府逐瘀湯治療，都作出了自己的貢獻。本病證以胃脘部疼痛為主癥，西醫(yī)學中的急性胃炎、慢性胃炎、消化性潰瘍、胃痙攣、胃下垂、胃粘膜脫垂癥、胃神經(jīng)官能癥等疾病，當其以上腹部胃脘疼痛為主要臨床表現(xiàn)時，均可參照本節(jié)辨證論治?！静∫虿C】胃痛的病因主要為外感寒邪，飲食所傷，情志不遂，脾胃虛弱等。1．寒邪客胃寒屬陰邪，其性凝滯收引。胃脘上部以口與外界相通，氣候寒冷，寒邪由口吸人，或脘腹受涼，寒邪直中，內(nèi)客于胃，或服藥苦寒太過，或寒食傷中，致使寒凝氣滯，胃氣失和，胃氣阻滯，不通則痛。正如《素問，舉痛論篇》所說：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引，故痛?！?．飲食傷胃胃主受納腐熟水谷，其氣以和降為順，故胃痛的發(fā)生與飲食不節(jié)關(guān)系最為密切。若飲食不節(jié)，暴飲暴食，損傷脾胃，飲食停滯，致使胃氣失和，胃中氣機阻滯，不通則痛；或五味過極，辛辣無度，或恣食肥甘厚味，或飲酒如漿，則傷脾礙胃，蘊濕生熱，阻滯氣機，以致胃氣阻滯，不通則痛，皆可導致胃痛。故《素問，痹論篇》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷?！薄夺t(yī)學正傳，胃脘痛》曰：“初致病之由，多因縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎爝，復(fù)餐寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深，……故胃脘疼痛?！?．肝氣犯胃脾胃的受納運化，中焦氣機的升降，有賴于肝之疏泄，《素問，寶命全形論篇》所說的“土得木而達”即是這個意思。所以病理上就會出現(xiàn)木旺克土，或土虛木乘之變。憂思惱怒，情志不遂，肝失疏泄，肝郁氣滯，橫逆犯胃，以致胃氣失和，胃氣阻滯，即可發(fā)為胃痛。所以《雜病源流犀燭，胃病源流》謂：“胃痛，邪干胃脘病也。……唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也。”肝郁日久，又可化火生熱，邪熱犯胃，導致肝胃郁熱而痛。若肝失疏泄，氣機不暢，血行瘀滯，又可形成血瘀，兼見瘀血胃痛。膽與肝相表里，皆屬木。膽之通降，有助于脾之運化及胃之和降。《靈樞，四時氣》曰：“邪在膽，逆在胃。”若膽病失于疏泄，膽腑通降失常，膽氣不降，逆行犯胃，致胃氣失和，肝膽胃氣機阻滯，也可發(fā)生胃痛。4．脾胃虛弱脾與胃相表里，同居中焦，共奏受納運化水谷之功。脾氣主升，胃氣主降，胃之受納腐熟，賴脾之運化升清，所以胃病常累及于脾，脾病常累及于胃。若素體不足，或勞倦過度，或飲食所傷，或過服寒涼藥物，或久病脾胃受損，均可引起脾胃虛弱，中焦虛寒，致使胃失溫養(yǎng)，發(fā)生胃痛。若是熱病傷陰，或胃熱火郁，灼傷胃陰，或久服香燥理氣之晶，耗傷胃陰，胃失濡養(yǎng)，也可引起胃痛。腎為先天之本，陰陽之根，脾胃之陽，全賴腎陽之溫煦；脾胃之陰，全賴腎陰之滋養(yǎng)。若腎陽不足，火不暖土，可致脾陽虛，而成脾腎陽虛，胃失溫養(yǎng)之胃痛；若腎陰虧虛，腎水不能上濟胃陰，可致胃陰虛，而成胃腎陰虛。胃失濡養(yǎng)之胃痛。此外，若氣滯日久，血行瘀滯，或久痛人絡(luò)，胃絡(luò)受阻，或胃出血后，離經(jīng)之血未除，以致瘀血內(nèi)停，胃絡(luò)阻滯不通，均可引起瘀血胃痛?！杜R證指南醫(yī)案·胃脘痛》早已有關(guān)于這種病機的論述：“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀?！比羝㈥柌蛔?，失于健運，濕邪內(nèi)生，聚濕成痰成飲，蓄留胃脘，又可致痰飲胃痛。本病病因，初則多由外邪、飲食、情志不遂所致，病因多單一，病機也單純，常見寒邪客胃、飲食停滯、肝氣犯胃、肝胃郁熱、脾胃濕熱等證候，表現(xiàn)為實證；久則常見由實轉(zhuǎn)虛，如寒邪日久損傷脾陽，熱邪日久耗傷胃陰，多見脾胃虛寒、胃陰不足等證候，則屬虛證。因?qū)嵵绿摚蛞蛱撝聦?，皆可形成虛實并見證，如胃熱兼有陰虛，脾胃陽虛兼見內(nèi)寒，以及兼夾瘀、食、氣滯、痰飲等。本病的病位在胃，與肝脾關(guān)系密切，也與膽腎有關(guān)。基本病機為胃氣阻滯，胃絡(luò)瘀阻，胃失所養(yǎng)，不通則痛。【臨床表現(xiàn)】胃痛的部位在上腹部胃脘處，俗稱心窩部。其疼痛的性質(zhì)表現(xiàn)為脹痛、隱痛、刺痛、灼痛、悶痛、絞痛等，常因病因病機的不同而異，其中尤以脹痛、隱痛、刺痛常見?？捎袎和矗粗渫椿蛟龌驕p，但無反跳痛。其痛有呈持續(xù)性者，也有時作時止者。其痛常因寒暖失宜，飲食失節(jié)，情志不舒，勞累等誘因而發(fā)作或加重。本病證常伴有食欲不振，惡心嘔吐，吞酸嘈雜等癥狀?！驹\斷】1．上腹胃脘部疼痛及壓痛。2．常伴有食欲不振，胃脘痞悶脹滿，惡心嘔吐，吞酸嘈雜等胃氣失和的癥狀。3．發(fā)病常由飲食不節(jié)，情志不遂，勞累，受寒等誘因引起。4．上消化道X線鋇餐透視、纖維胃鏡及病理組織學等檢查，查見胃、十二指腸粘膜炎癥、潰瘍等病變，有助于診斷。【鑒別診斷】1．痞滿胃痛與痞滿的病位皆在胃脘部，且胃痛常兼脹滿，痞滿時有隱痛，應(yīng)加以鑒別。胃痛以疼痛為主，痞滿以痞塞滿悶為主；胃痛者胃脘部可有壓痛，痞滿者則無壓痛。2．心痛胃處腹中之上部，心居胸中之下部，正如《醫(yī)學正傳·胃脘痛》謂：“胃之上口，名曰賁門，賁門與心相連。”《證治準繩·心痛胃脘痛》所說：“然胃脘逼近于心，移其邪上攻于心，為心痛者亦多。”心與胃的位置很近，胃痛可影響及心，表現(xiàn)為連胸疼痛，心痛亦常涉及心下，出現(xiàn)胃痛的表現(xiàn)，故應(yīng)高度警惕，防止胃痛與心痛，尤其是防止胃痛與真心痛之間發(fā)生混淆。胃痛多發(fā)生于青壯年，疼痛部位在上腹胃脘部，其位置相對較低，疼痛性質(zhì)多為脹痛、隱痛，痛勢一般不劇，其痛與飲食關(guān)系密切，常伴有吞酸，噯氣，惡心嘔吐等胃腸病癥狀，纖維胃鏡及病理組織學等胃的檢查異常；心痛多發(fā)生于老年，其痛在胸膺部或左前胸，其位置相對較高，疼痛性質(zhì)多為刺痛、絞痛，有時劇痛，且痛引肩背及手少陰循行部位，痛勢較急，飲食方面一般只與飲酒飽食關(guān)系密切，常伴有心悸，短氣，汗出，脈結(jié)代等心臟病癥狀，心電圖等心臟檢查異常。3．脅痛肝氣犯胃所致的胃痛常攻撐連脅而痛，膽病的疼痛有時發(fā)生在心窩部附近，胃痛與脅痛有時也易混淆，應(yīng)予鑒別。但胃痛部位在中上腹胃脘部，兼有惡心噯氣，吞酸嘈雜等胃失和降的癥狀，纖維胃鏡等檢查多有胃的病變；而脅痛部位在上腹兩側(cè)脅肋部，常伴惡心，口苦等肝膽病癥狀，B超等實驗室檢查多可查見肝膽疾病。4．腹痛胃處腹中，與腸相連，從大范圍看腹痛與胃痛均為腹部的疼痛，胃痛常伴腹痛的癥狀，腹痛亦常伴胃痛的癥狀，故有心腹痛的提法，因此胃痛需與腹痛相鑒別。胃痛在上腹胃脘部，位置相對較高；腹痛在胃脘以下，恥骨毛際以上的部位，位置相對較低。胃痛常伴脘悶，噯氣，泛酸等胃失和降，胃氣上逆之癥；而腹痛常伴有腹脹，矢氣，大便性狀改變等腹疾癥狀。相關(guān)部位的X線檢查、纖維胃鏡或腸鏡檢查、B超檢查等有助于鑒別診斷。【辨證論治】辨證要點1．辨寒熱寒證胃痛多見胃脘冷痛，因飲冷受寒而發(fā)作或加重，得熱則痛減，遇寒則痛增，伴有面色茵白，口和不渴，舌淡，苔白等癥；熱證胃痛多見胃脘灼熱疼痛，進食辛辣燥熱食物易于誘發(fā)或加重，喜冷惡熱，胃脘得涼則舒，伴有口干口渴，大便干結(jié)，舌紅，苔黃少津，脈數(shù)等癥。2．辨虛實虛證胃痛多見于久病體虛者，其胃痛隱隱，痛勢徐緩而無定處，或摸之莫得其所，時作時止，痛而不脹或脹而時減，饑餓或過勞時易誘發(fā)疼痛或致疼痛加重，揉按或得食則疼痛減輕，伴有食少乏力，脈虛等癥；實證胃痛多見于新病體壯者，其胃痛兼脹，表現(xiàn)脹痛、刺痛，痛勢急劇而拒按，痛有定處，食后痛甚，伴有大便秘結(jié)，脈實等癥。3．辨氣血初痛在氣，久痛在血。胃痛且脹，以脹為主，痛無定處，時痛時止，常由情志不舒引起，伴胸脘痞滿，喜嘆息，得噯氣或矢氣則痛減者，多屬氣分；胃痛久延不愈，其痛如刺如錐，持續(xù)不解，痛有定處，痛而拒按，伴食后痛增，舌質(zhì)紫暗，舌下脈絡(luò)紫暗迂曲者，多屬血分。治療原則胃痛的治療，以理氣和胃止痛為基本原則。旨在疏通氣機，恢復(fù)胃腑和順通降之性，通則不痛，從而達到止痛的目的。胃痛屬實者，治以祛邪為主，根據(jù)寒凝、食停、氣滯、郁熱、血瘀、濕熱之不同，分別用溫胃散寒、消食導滯、疏肝理氣、泄熱和胃、活血化瘀、清熱化濕諸法；屬虛者，治以扶正為主，根據(jù)虛寒、陰虛之異，分別用溫中益氣、養(yǎng)陰益胃之法。虛實并見者，則扶正祛邪之法兼而用之。分證論治·寒邪客胃癥狀：胃痛暴作，甚則拘急作痛，得熱痛減，遇寒痛增，口淡不渴，或喜熱飲，苔薄白，脈弦緊。治法：溫胃散寒，理氣止痛。方藥：良附丸。良附丸是治療寒邪客胃，寒凝氣滯的基礎(chǔ)方。方中高良姜溫胃散寒，香附行氣止痛。若寒重，或胃脘突然拘急掣痛拒按，甚則隆起如拳狀者，可加吳茱萸、干姜、丁香、桂枝；氣滯重者，可加木香、陳皮；若郁久化熱，寒熱錯雜者，可用半夏瀉心湯，辛開苦降，寒熱并調(diào)；若見寒熱身痛等表寒證者，可加紫蘇、生姜，或加香蘇散疏風散寒，行氣止痛；若兼見胸脘痞悶不食，噯氣嘔吐等寒夾食滯癥狀者，可加枳殼、神曲、雞內(nèi)金、半夏以消食導滯，溫胃降逆；若胃寒較輕者，可局部溫熨，或服生姜紅糖湯即可散寒止痛?！わ嬍惩Y狀：暴飲暴食后，胃脘疼痛，脹滿不消，疼痛拒按，得食更甚，噯腐吞酸，或嘔吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛減，不思飲食或厭食，大便不爽，得矢氣及便后稍舒，舌苔厚膩，脈滑有力。治法：消食導滯，和胃止痛。方藥：保和丸。本方用山楂、神曲、萊菔子消食導滯，健胃下氣；半夏、陳皮、茯苓健脾和胃，化濕理氣；連翹散結(jié)清熱，共奏消食導滯和胃之功。本方為治療飲食停滯的通用方，均可加入谷芽、麥芽、隔山消、雞內(nèi)金等味。若脘腹脹甚者，可加枳實、厚樸、檳榔行氣消滯；若食積化熱者，可加黃芩、黃連清熱瀉火；若大便秘結(jié)，可合用小承氣湯；若胃痛急劇而拒按，大便秘結(jié)，苔黃燥者，為食積化熱成燥，可合用大承氣湯通腑泄熱，蕩積導滯?！じ螝夥肝赴Y狀：胃脘脹滿，攻撐作痛，脘痛連脅，胸悶噯氣，喜長嘆息，大便不暢，得噯氣、矢氣則舒，遇煩惱郁怒則痛作或痛甚，苔薄白，脈弦。治法：疏肝理氣，和胃止痛。方藥：柴胡疏肝散。柴胡疏肝散為疏肝理氣之要方。方中柴胡、白芍、川芎、香附疏肝解郁，陳皮、枳殼、甘草理氣和中，諸藥合用共奏疏肝理氣，和胃止痛之效。若脹重可加青皮、郁金、木香助理氣解郁之功；若痛甚者，可加川棟子、延胡索理氣止痛；噯氣頻作者，可加半夏、旋覆花，亦可用沉香降氣散降氣解郁?！じ挝赣魺幔Y狀：胃脘灼痛，痛勢急迫，喜冷惡熱，得涼則舒，心煩易怒，泛酸嘈雜，口干口苦，舌紅少苔，脈弦數(shù)。治法：疏肝理氣，泄熱和中。方藥：丹梔逍遙散合左金丸。方中柴胡、當歸、白芍、薄荷解郁柔肝止痛，丹皮、梔子清肝泄熱，白術(shù)、茯苓、甘草、生姜和中健胃。左金丸中黃連清泄胃火，吳茱萸辛散肝郁，以補原方之未備。若為火邪已傷胃陰，可加麥冬、石斛。肝體陰而用陽，陰常不足，陽常有余，郁久化熱，易傷肝陰，此時選藥應(yīng)遠剛用柔，慎用過分香燥之晶，宜選用白芍、香櫞、佛手等理氣而不傷陰的解郁止痛藥，也可與金鈴子、郁金等偏涼性的理氣藥，或與白芍、甘草等柔肝之晶配合應(yīng)用。若火熱內(nèi)盛，灼傷胃絡(luò)，而見吐血，并出現(xiàn)脘腹灼痛痞滿，心煩便秘，面赤舌紅，脈弦數(shù)有力等癥者，可用《金匱要略》瀉心湯，苦寒泄熱，直折其火?！ゐ鲅Y狀：胃脘疼痛，痛如針刺刀割，痛有定處，按之痛甚，食后加劇，入夜尤甚，或見吐血、黑便，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀。治法：活血化瘀，理氣止痛。方藥：失笑散合丹參飲。方中五靈脂、蒲黃、丹參活血化瘀止痛，檀香、砂仁行氣和胃。如痛甚可加延胡索、三七粉、三棱、莪術(shù)，并可加理氣之品，如枳殼，木香、郁金；若血瘀胃痛，伴吐血、黑便時，當辨寒熱虛實，參考血證有關(guān)內(nèi)容辨證論治?！て⑽笣駸岚Y狀：胃脘灼熱疼痛，嘈雜泛酸，口干口苦，渴不欲飲，口甜粘濁，食甜食則冒酸水，納呆惡心，身重肢倦，小便色黃，大便不暢，舌苔黃膩，脈象滑數(shù)。治法：清熱化濕，理氣和中。方藥：清中湯。方中黃連、梔子清熱化濕，半夏、茯苓、白豆蔻健脾祛濕，陳皮、甘草理氣和胃。熱盛便秘者，加銀花、蒲公英、大黃、枳實；氣滯腹脹者，加厚樸、大腹皮。若寒熱互結(jié)，干噫食臭，心下痞硬，可用半夏瀉心湯加減。·胃陰虧虛、癥狀：胃脘隱隱灼痛，似饑而不欲食，口燥咽干，口渴思飲，消瘦乏力，大便干結(jié)，舌紅少津或光剝無苔，脈細數(shù)。治法：養(yǎng)陰益胃，和中止痛。方藥：益胃湯合芍藥甘草湯。方中沙參、麥冬、生地、玉竹養(yǎng)陰益胃，芍藥、甘草和中緩急止痛。若胃陰虧損較甚者，可酌加干石斛；若兼飲食停滯，可加神曲、山楂等消食和胃；若痛甚者可加香櫞、佛手；若脘腹灼痛，嘈雜反酸，可加左金丸；若胃熱偏盛，可加生石膏、知母、蘆根清胃泄熱，或用清胃散；若日久肝腎陰虛，可加山茱萸、玄參滋補肝腎；若日久胃陰虛難復(fù)，可加烏梅、山楂肉、木瓜等酸甘化陰。·脾胃虛寒癥狀：胃痛隱隱，綿綿不休，冷痛不適，喜溫膏按，空腹痛甚，得食則緩，勞累或食冷或受涼后疼痛發(fā)作或加重，泛吐清水，食少，神疲乏力，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱。治法：溫中健脾，和胃止痛。方藥：黃芪建中湯。方中黃芪補中益氣，小建中湯溫脾散寒，和中緩急止痛。泛吐清水較重者，可加干姜、吳茱萸、半夏、茯苓等溫胃化飲；如寒盛者可用附子理中湯，或大建中湯溫中散寒；若脾虛濕盛者，可合二陳湯；若兼見腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦?，形寒肢冷等腎陽虛證者，可加附子、肉桂、巴戟天、仙茅，或合用腎氣丸、右歸丸之類助腎陽以溫脾和胃?！巨D(zhuǎn)歸預(yù)后】病之初多屬實證，表現(xiàn)為寒凝、食積、氣滯之候；病情發(fā)展，寒邪郁久化熱，或食積日久，蘊生濕熱，或氣郁日久化火，氣滯而致血瘀，可出現(xiàn)寒熱互結(jié)等復(fù)雜證候；且日久耗傷正氣，則可由實轉(zhuǎn)虛，而轉(zhuǎn)為陽虛、陰虛，或轉(zhuǎn)為虛勞之證。某些病例尚可因氣滯血瘀，瘀久生痰，痰瘀互結(jié)，內(nèi)生積塊；或因血熱妄行，久瘀傷絡(luò)，或脾不統(tǒng)血，引起吐血、便血等，皆屬胃痛的常見轉(zhuǎn)歸。胃痛預(yù)后一般較好，實證治療較易，邪氣去則胃氣安；虛實并見者則治療難度較大，且經(jīng)常反復(fù)發(fā)作。若影響進食，化源不足，則正氣日衰，形體消瘦。若伴有吐血、便血，量大難止，兼見大汗淋漓，四肢不溫，脈微欲絕者，為氣隨血脫的危急之候，如不及時救治，亦可危及生命?！绢A(yù)防與調(diào)攝】對胃脘痛患者，要重視生活調(diào)攝，尤其是飲食與精神方面的調(diào)攝。飲食以少食多餐，營養(yǎng)豐富，清淡易消化為原則，不宜飲酒及過食生冷、辛辣食物，切忌粗硬飲食，暴飲暴食，或饑飽無常；應(yīng)保持精神愉快，避免憂思惱怒及情緒緊張；注意勞逸結(jié)合，避免勞累，病情較重時，需適當休息，這樣可減輕胃痛和減少胃痛發(fā)作，進而達到預(yù)防胃痛的目的。【結(jié)語】胃痛以上腹胃脘部疼痛為主要臨床特征。需與痞滿、心痛、脅痛等相鑒別。本病常由外感寒邪，飲食傷胃，情志不遂，脾胃虛弱，以及氣滯、瘀血、痰飲等病因所致，可一種病因單獨致病，也可多種病因共同致病。病變部位主要在胃，與肝脾關(guān)系密切，與膽腎也有關(guān)?；静C為胃氣阻滯，胃絡(luò)瘀阻，胃失所養(yǎng)，不通則痛。本病之初病機較單純，多為寒邪客胃、飲食停滯、肝氣犯胃、肝胃郁熱、脾胃濕熱等，屬實證；久則常由實轉(zhuǎn)虛，而見脾胃虛寒、胃陰不足等，屬虛證。也有起病即見脾胃虛寒者，也屬虛證。病久因?qū)嵵绿?，或因虛致實，以及多種因素相互影響，可以形成寒熱虛實并見的復(fù)雜證候。辨證方面以辨寒、熱、虛、實，以及在氣、在血為要點，治法上常以理氣和胃止痛為基本原則。應(yīng)遵葉天士“遠剛用柔”和“忌剛用柔”之說，理氣不可損傷胃陰。本病預(yù)后一般較好，轉(zhuǎn)歸主要有胃脘積塊和便血、吐血等。對胃痛患者，要特別強調(diào)飲食和精神方面的調(diào)攝，它是治療及預(yù)防不可或缺的措施。【文獻摘要】《靈樞，邪氣臟腑病形》：“胃病者，腹脹，胃脘當心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下，取之三里也?！薄度驑O一病證方論·九痛敘論》：“夫心痛者，……以其痛在中脘，故總而言之曰心痛，其實非心痛也，……若十二經(jīng)絡(luò)外感六淫，則其氣閉塞，郁于中焦，氣與邪爭，發(fā)為疼痛，屬外所因；若五臟內(nèi)動，汨以七情，則其氣痞結(jié)，聚于中脘，氣與血搏，發(fā)為疼痛，屬內(nèi)所因；飲食勞逸，觸忤非類，使臟氣不平，痞隔于中，食飲遁疰，變亂腸胃，發(fā)為疼痛，屬不內(nèi)外因?！薄毒霸廊珪ば母雇础罚骸拔鸽渫醋C，多有因食，因寒，因氣不順者，然因食因寒，亦無不皆關(guān)于氣。蓋食停則氣滯，寒留則氣凝。所以治痛之要，但察其果屬實邪，皆當以理氣為主。”《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》：“初病在經(jīng)，久痛人絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血，則可知其治血之當然也，凡氣既久阻，血也因病，循行之脈絡(luò)自痹，而辛香理氣，辛柔和血之法，實為對待必然之理?！薄额櫴厢t(yī)鏡·胃脘痛》：“須知拒按者為實，可按者為虛；痛而脹閉者多實，不脹不閉者多虛；喜寒者多實，愛熱者多虛；飽則甚者多實，饑則甚者多虛；脈實氣粗者多實，脈少氣虛者多虛；新病年壯者多實，久病年老者多虛；補而不效者多實，攻而愈劇者多虛。必以望、聞、問、切四者詳辨，則虛實自明?！薄粳F(xiàn)代研究】·胃痛的臨床研究張氏等綜合運用國內(nèi)通行的胃痛診斷標準，對7315例慢性胃痛患者進行了系統(tǒng)的證候分類觀察。結(jié)果表明，胃痛的臨床證候非常復(fù)雜，典型證僅占28．8％；各證候中，以氣滯證、虛弱證（含虛寒證）、火郁證、濕熱證出現(xiàn)頻率較高，且氣滯證出現(xiàn)率最大；單證和復(fù)合證的分布仍集中在上述4個證型。表明胃痛的證候表現(xiàn)以實證為主[中醫(yī)雜志1994；35（10）：617）。焦氏常用“三合湯”、“四合湯”加減治療胃脘痛，效果良好。三合湯：高良姜6-8g，制香附6—log，百合30g，烏藥9-12g，丹參30g，檀香6g（后下），砂仁3G。主治長期難愈的胃脘痛，或曾服用其他治胃痛藥無效者，舌苔白或薄白，脈弦或沉細弦，或細滑略弦，胃脘喜暖，痛處喜按，，但又不能重按，大便或干或溏，寒熱虛實夾雜并見者。四合湯：即在上述三合湯中，再加失笑散（蒲黃6-log，五靈脂9-12g）。其主治在三合湯的基礎(chǔ)上，又兼有胃脘刺痛，痛處固定，唇舌色暗或有瘀斑，或夜間痛重，脈象沉而帶澀，證屬中焦瘀血阻滯者[中醫(yī)雜志1989；（6）：16）。蘇氏經(jīng)驗，細辛止胃痛效果好，用細辛3-5g加入黃芪建中湯或香砂六君子湯中，治療中焦虛寒證可明顯增強其療效[中醫(yī)雜志1993；（6）：326]?！は詽兊呐R床研究近年來對消化性潰瘍的研究表明，中醫(yī)治療本病不僅有較好的近期療效（潰瘍愈合率可達50％-80％不等，總有效率在90％以上），而且在改善胃脘及全身癥狀、無副作用、復(fù)發(fā)率低等方面仍具有相當?shù)膬?yōu)越性[中醫(yī)雜志1992；（4）：48）。陳氏運用益氣溫中散寒法，選用黃芪、白芍、肉桂、炙甘草、山藥、烏藥、高良姜、元胡、砂仁、丹參等隨證加減，3個月為1療程，治療頑固性十二指腸潰瘍病48例。治療后癥狀改善方面，顯效24例，好轉(zhuǎn)20例，無效4例，總有效率為91．6％。治療后胃鏡復(fù)查潰瘍愈合情況，顯效23例，好轉(zhuǎn)20例，無效5例，總有效率為89，5％[中醫(yī)雜志1995；36（6）：344）。周氏等對胃和十二指腸潰瘍病按氣滯期、血瘀期、中虛期三期進行論治，氣滯期選用加味香蘇飲合柴胡疏肝散加減，血瘀期選用加味金鈴子散，中虛期脾胃虛寒者用加味黃芪建中湯，脾胃虛熱者用加味益胃湯治療，療效滿意[中醫(yī)雜志1994~35（6）：331]。有些學者針對消化性潰瘍特殊的病理形態(tài)進行了深人的研究，田氏在長期臨床中體會到，潰瘍病應(yīng)屬“瘡瘍”之類，從纖維胃鏡下所見潰瘍及其表面附有黃白厚苔或膿性分泌物來看，實與瘡瘍潰破相吻合，表面黃白厚苔說明有濕熱毒邪，潰瘍局部糜爛、滲出、周邊暗紅、充血，說明有瘀血。胃和十二指腸潰瘍病，病位在胃脾，與肝關(guān)系密切，胃潰瘍似與胃和肝的關(guān)系密切，以實證、熱證居多；十二指腸球部潰瘍與脾關(guān)系密切，或脾胃同病或肝脾同病，以虛證、寒證居多，容易兼見虛實、寒熱錯雜之象。潰瘍病活動期稱之為“內(nèi)瘍”，必與“邪毒”相關(guān)，胃潰瘍活動期似與邪毒蘊積，胃氣壅滯或肝胃氣滯為主要病理，而十二指腸球部潰瘍的活動期似以脾虛、血瘀、邪毒蘊結(jié)為主要病理，此與潰瘍的愈合期和瘢痕期存在明顯差異。臨床上篩選出的烏賊骨、生蒲黃、三七粉、白及粉、血竭、大黃以及錫類散、珍珠粉等中成藥，臨床實驗研究表明其作用機制并不是通過降低胃酸和調(diào)節(jié)血清胃泌素來取得療效的，可能是由于該類藥增強了粘膜屏障，加速組織代謝，從而促進組織修復(fù)，促使?jié)冇?。益氣活血解毒法治療消化性潰瘍的研究和報道日益增多，關(guān)于其中解毒藥的使用，田氏認為若見舌苔黃膩或胃鏡見胃中粘液較多且粘稠或潰瘍表面敷以黃白苔較著者，應(yīng)選用黃連、黃芩、大黃一類具有燥濕作用的清熱解毒藥為主，其余則以連翹、蒲公英、虎杖一類清熱解毒藥，益氣藥黃芪、甘草生用為好，因其能補虛，尚有托瘡解毒生肌之功（北京中醫(yī)學院學報1991；（6）：1）。田氏治療十二指腸球部潰瘍常采用益氣活血解毒法，重用黃芪益氣托毒生肌以治其本，并與赤芍配伍，另加大黃粉、烏賊骨粉、白及粉、血竭、錫類散、珍珠粉等斂瘡藥物；常用失笑散合田三七祛瘀止痛急治其標；慣用蒲公英清熱解毒治其因；運用活血化瘀藥治療久治不愈的吐酸[北京中醫(yī)1993；（2）：24）?！び拈T螺旋桿菌（1lp）與胃痛辨證論治的相關(guān)性研究對幽門螺旋桿菌（HP）與胃痛辨證論治的相關(guān)性研究，近年開展較多。在診斷方面，如劉氏等檢測了1025例以胃痛為主癥的患者，發(fā)現(xiàn)HP檢出率與舌象的關(guān)系是黃膩苔>黃厚苔>薄黃苔>白膩苔>白厚苔>苔少者；舌紅>舌紫暗>舌淡紅>舌淡[中國中西醫(yī)結(jié)合脾胃雜志1994；2（2）：4）。在與證型的關(guān)系方面，黃氏對112例脾虛證及實證胃痛患者胃竇部粘膜病理檢查，發(fā)現(xiàn)脾虛證中的脾虛氣滯證lip感染率最低（43．18％），感染程度最輕，與脾氣虛證（70％）及實證（71．43％）之間存在顯著差異（P<0．025）。經(jīng)病理檢查證實，脾虛證胃痛以慢性萎縮性胃炎為多（59，52％），實證以慢性淺表性胃炎為多（66．29％）[南京中醫(yī)學院學報1989；（3）：32）。張氏等將180例慢性萎縮性胃炎分為三個證型：肝氣犯胃、氣滯血瘀（工型），共30例，llp檢出率為56．7％；脾胃濕熱兼血瘀乙Ⅱ型），共5l例，HP檢出率為78，4％；脾虛濕熱，寒凝血瘀（Ⅲ型），共99例，HP檢出率為63．6％。工型與Ⅱ型差異顯著（P<0．01）[中國中西醫(yī)結(jié)合雜志1992；9（2）：521）。危氏等研究表明，邪盛者llp的陽性率高（占83．19％），正虛者偏低（占45．76％），排列次序是脾胃濕熱>肝胃不和>脾胃虛寒>脾胃陰虛[中國中西醫(yī)結(jié)合雜志1990；10（5）：314）。在治療方面，王氏等對200種不同性味、不同作用的單味中藥做HP抑菌試驗，發(fā)現(xiàn)38種中藥對HP有抑制作用，其中以黃芩、黃連、大黃、黃柏、桂枝、地丁、玫瑰花、土茯苓、高良姜、烏梅、山楂等抑菌作用最明顯[中國中西醫(yī)結(jié)合雜志1994；9（14）：534）。張氏等對53味常用中藥作了對llp的抑菌試驗，結(jié)果顯示，三七、厚樸、黨參對HP敏感，烏梅、元胡中度敏感，黃連、大黃、桂枝高度敏感[中醫(yī)雜志1992；（2）：110）。戴氏采用白頭翁、黃柏、青黛、玄胡索、田三七、黨參、白及、香附、甘草組成的天幽靈散劑治療HP陽性消化性潰瘍《0例，對照組20例用麗珠得樂沖劑治療，4周為1療程，1療程后復(fù)查，治療組HP感染的清除率為70％，總有效率為85％，與對照組無顯著差異。但在胃鏡檢查及癥狀改善方面，治療組均優(yōu)于對照組，有顯著差異[中國中西醫(yī)結(jié)合雜志1993；9（13）：551]。第二節(jié)痞滿痞滿是由表邪內(nèi)陷，飲食不節(jié)，痰濕阻滯，情志失調(diào)，脾胃虛弱等導致脾胃功能失調(diào)，升降失司，胃氣壅塞而成的以胸脘痞塞滿悶不舒，按之柔軟，壓之不痛，視之無脹大之形為主要臨床特征的一種脾胃病證。本證按部位可劃分為胸痞、心下痞等，心下即胃脘部，故心下痞又可稱為胃痞。本節(jié)主要討論胃痞。胃痞是脾胃腸病證中較為常見的病證，中醫(yī)藥治療本病具有較好的療效。胃痞在《內(nèi)經(jīng)》稱為痞、滿、痞滿、痞塞等，如《素問·異法方宜論篇》的“臟寒生滿病”，《素問·五常政大論篇》的“備化之紀，……其病痞”，以及“卑監(jiān)之紀，……其病留滿痞塞”等都是這方面的論述?！秱摗穼Ρ静∽C的理法方藥論述頗詳，如謂“但滿而不痛者，此為痞”，“心下痞，按之濡”，提出了痞的基本概念，；并指出該病病機是正虛邪陷，升降失調(diào)，并擬定了寒熱并用，辛開苦降的治療大法，其所創(chuàng)諸瀉心湯乃治痞滿之祖方，一直為后世醫(yī)家所賞用?！吨T病源候論·痞噎病諸候》提出“八痞”、“諸痞”之名，包含了胃痞在內(nèi)，論其病因有風邪外人，憂恚氣積，墜墮內(nèi)損，概基病機有營衛(wèi)不和，陰陽隔絕，血氣壅塞，不得宣通。并對痞作了初步的解釋：“痞者，塞也。言腑臟痞塞不宣通也?！睎|垣所倡脾胃內(nèi)傷之說，及其理法方藥多為后世醫(yī)家所借鑒，尤其是《蘭室秘藏·卷二》之辛開苦降，消補兼施的消痞丸、枳實消痞丸更是后世治痞的名方?！兜は姆āてΑ穼⑵M與脹滿作了區(qū)分：“脹滿內(nèi)脹而外亦有形，痞則內(nèi)覺痞悶，而外無脹急之形?！痹谥委熒系は貏e反對一見痞滿便濫用利藥攻下，認為中氣重傷，痞滿更甚?！毒霸廊珪てM》對本病的辨證頗為明晰：“痞者，痞塞不開之謂；滿者，脹滿不行之謂。蓋滿則近脹，而痞則不必脹也。所以痞滿：—證，大有疑辨，則在虛實二字，凡有邪有滯而痞者，實痞也；無物無滯而痞者，虛痞也。有脹有痛而滿者，實滿也；無脹無痛而滿者，虛滿也。實痞、實滿者可散可消；虛痞、虛滿者，非大加溫補不可?！薄额愖C治裁·痞滿》將痞滿分為傷寒之痞和雜病之痞，把雜病之痞又分作胃口寒滯停痰，飲食寒涼傷胃，脾胃陽微，中氣久虛，精微不化，脾虛失運，胃虛氣滯等若干證型，分寒熱虛實之不同而辨證論治，對臨床很有指導意義。西醫(yī)學中的慢性胃炎、胃神經(jīng)官能癥、胃下垂、消化不良等疾病，當出現(xiàn)以胃脘部痞塞，滿悶不舒為主要表現(xiàn)時，可參考本節(jié)辨證論治?！静∫虿C】脾胃同居中焦，脾主升清，胃主降濁，共司水谷的納運和吸收，清升濁降，納運如常，則胃氣調(diào)暢。若因表邪內(nèi)陷入里，飲食不節(jié)，痰濕阻滯，情志失調(diào)，或脾胃虛弱等各種原因?qū)е缕⑽笓p傷，升降失司，胃氣壅塞，即可發(fā)生痞滿。1．表邪入里外邪侵襲肌表，治療不得其法，濫施攻里瀉下，脾胃受損，外邪乘虛內(nèi)陷入里，結(jié)于胃脘，阻塞中焦氣機，升降失司，胃氣壅塞，遂成痞滿。如《傷寒論》所云：“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反人里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳?！?．食滯中阻或暴飲暴食，或恣食生冷粗硬，或偏嗜肥甘厚味，或嗜濃茶烈酒及辛辣過燙飲食，損傷脾胃，以致食谷不化，阻滯胃脘，升降失司，胃氣壅塞，而成痞滿。如《類證治裁·痞滿》云：“飲食寒涼，傷胃致痞者，溫中化滯。”3．痰濕阻滯脾胃失健，水濕不化，釀生痰濁，痰氣交阻于胃脘，則升降失司，胃氣壅塞，而成痞滿。如《蘭室秘藏·中滿腹脹》曰：“脾濕有余，腹?jié)M食不化。”4．情志失調(diào)多思則氣結(jié)，暴怒則氣逆，悲憂則氣郁，驚恐則氣亂等等，造成氣機逆亂，升降失職，形成痞滿。其中尤以肝郁氣滯，橫犯脾胃，致胃氣阻滯而成之痞滿為多見。即如《景岳全書·痞滿》所謂：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞?！?．脾胃虛弱素體脾胃虛弱，中氣不足，或饑飽不勻，飲食不節(jié)，或久病損及脾胃，納運失職，升降失調(diào)，胃氣壅塞，而生痞滿。此正如《蘭室秘藏·中滿腹脹》所論述的因虛生痞滿：“或多食寒涼，及脾胃久虛之人，胃中寒則脹滿，或臟寒生滿病?！蔽钙Φ牟C有虛實之分，實即實邪內(nèi)阻，包括外邪人里，飲食停滯，痰濕阻滯，肝郁氣滯等；虛即中虛不運，責之脾胃虛弱。實邪之所以內(nèi)阻，多與中虛不運，升降無力有關(guān)；反之，中焦轉(zhuǎn)運無力，最易招致實邪的侵擾，兩者常常互為因果。如脾胃虛弱，健運失司，既可停濕生飲，又可食滯內(nèi)停；而實邪內(nèi)阻，又會進一步損傷脾胃，終至虛實并見。另外，各種病邪之間，各種病機之間，亦可互相影響，互相轉(zhuǎn)化，形成虛實互見，寒熱錯雜的病理變化，為痞證的病機特點?？傊?，胃痞的病位在胃，與肝脾有密切關(guān)系?；静C為脾胃功能失調(diào)，升降失司，胃氣壅塞?！九R床表現(xiàn)】本病證以自覺胃脘痞塞，滿悶不舒為主要臨床表現(xiàn)，其痞按之柔軟，壓之不痛，視之五脹大之形。常伴有胸膈滿悶，飲食減少，得食則脹，噯氣稍舒，大便不調(diào)，消瘦等癥。發(fā)病和加重常與諸如暴飲暴食，恣食生冷粗硬，嗜飲濃茶烈酒，過食辛辣等飲食因素，以及情志、起居、冷暖失調(diào)等誘因有關(guān)。多為慢性起病，時輕時重，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈?！驹\斷】1．以胃脘痞塞，滿悶不舒為主要臨床表現(xiàn)，其痞按之柔軟，壓之不痛，視之無脹大之形。2．常伴有胸膈滿悶，飲食減少，得食則脹，噯氣則舒等癥。3．發(fā)病和加重常與飲食、情志、起居、冷暖失調(diào)等誘因有關(guān)。4．多為慢性起病，時輕時重，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。5．纖維胃鏡檢查、上消化道K線檢查、胃液分析等的異常，有助于本病的診斷。【鑒別診斷】1．胃痛胃痛與胃痞的病位皆在胃脘部，且胃痛常兼脹滿，胃痞時有隱痛，應(yīng)加以鑒別。胃痛以疼痛為主，胃痞以痞塞滿悶為主；胃痛者胃脘部可有壓痛，胃痞者則無壓痛。2．鼓脹鼓脹與胃痞同為腹部病證，且均有脹滿之苦，鼓脹早期易與胃痞混淆。鼓脹腹部脹大膨隆，脹大之形外現(xiàn)；胃痞則自覺滿悶痞塞，外無脹大之形。鼓脹按之腹皮急；胃痞胃脘部按之柔軟。鼓脹有脅痛、黃疽、積聚等疾病病史；胃痞可有胃痛、嘈雜、吞酸等胃病病史。B型超聲波和纖維胃鏡等檢查，有助于二病證的鑒別。3．胸痹心痛胸痹心痛可有脘腹?jié)M悶不舒，胃痞常伴有胸膈滿悶，但二者有病在心胸和病在胃脘之不同，應(yīng)予區(qū)別。胸痹心痛屬胸陽痹阻，心脈瘀阻，心脈失養(yǎng)為患，以胸痛，胸悶，短氣為主癥，伴有心悸、脈結(jié)代等癥狀；胃痞系脾胃功能失調(diào)，升降失司，胃氣壅塞所致，以胃脘痞塞滿悶不舒為主癥，多伴飲食減少，得食則脹，噯氣則舒等癥狀。心電圖和纖維胃鏡等檢查有助于鑒別診斷?！颈孀C論治】辨證要點辨寒熱虛實痞滿綿綿，得熱則舒，遇寒則甚，口淡不渴，苔白，脈沉者，多為寒；痞滿勢急，胃脘灼熱，得涼則舒，口苦便秘，口渴喜冷飲，苔黃，脈數(shù)者，多為熱；痞滿時減復(fù)如故，喜揉喜按，不能食或食少不化，大便溏薄，久病體虛者，多屬虛；痞滿持續(xù)不減，按之滿甚或硬，能食便秘，新病邪滯者，多屬實。痞滿寒熱虛實的辨證，還應(yīng)與胃痛互參。治療原則胃痞的基本病機是脾胃功能失調(diào)，升降失司，胃氣壅塞。因此，其治療原則是調(diào)理脾胃，理氣消痞。實者分別施以瀉熱、消食、化痰、理氣，虛者則重在補益脾胃。對于虛實并見之候，治療宜攻補兼施，補消并用。治療中應(yīng)注意理氣不可過用香燥，以免耗津傷液，對于虛證，尤當慎重。分證論治『實痞』·邪熱內(nèi)陷癥狀：胃脘痞滿，灼熱急迫，按之滿甚，心中煩熱，咽干口燥，渴喜飲冷，身熱汗出，大便于結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。治法：瀉熱消痞，理氣開結(jié)。方藥：大黃黃連瀉心湯。方中大黃瀉熱消痞開結(jié)，黃連清瀉胃火，使邪熱得除，痞氣自消。可酌加銀花、蒲公英以助瀉熱，加枳實、厚樸、木香等以助行氣消痞之力。若便秘心煩者，可加全瓜蔞、梔子以寬中開結(jié)，清心除煩；口渴欲飲者，可加花粉、連翹以清熱生津。·飲食停滯癥狀：胃脘痞滿，按之尤甚，噯腐吞酸，惡心嘔吐，厭食，大便不調(diào)，苔厚膩，脈弦滑。治法：消食導滯，行氣消痞。方藥：保和丸。方中山楂、神曲、萊菔子消食導滯，半夏、陳皮行氣開結(jié)，茯苓健脾利濕，連翹清熱散結(jié)，全方共奏消食導滯，·行氣消痞之效。若食積較重，脘腹脹滿者，可加枳實、厚樸以行氣消積；若食積化熱，大便秘結(jié)者，可加大黃、檳榔以清熱導滯通便；若脾虛食積，大便溏薄者，可加白術(shù)、黃芪以健脾益氣。；；·痰濕內(nèi)阻癥狀：脘腹痞滿，悶塞不舒，胸膈滿悶，頭重如裹，身重肢倦，惡心嘔吐，不思飲食，口淡不渴，小便不利，舌體胖大，邊有齒痕，苔白厚膩，脈沉滑。治法：燥濕化痰，理氣寬中。方藥：二陳湯合平胃散。方中蒼術(shù)、半夏燥濕化痰，厚樸、陳皮寬中理氣，茯苓、甘草健脾和胃，共奏燥濕化痰，理氣寬中之功?？杉忧昂?、桔梗、枳實以助其化痰理氣。若氣逆不降，噫氣不除者，可加旋覆花、代赭石以化痰降逆；胸膈滿悶較甚者，可加薤白、菖蒲、枳實、瓜蔞以理氣寬中；咯痰黃稠，心煩口干者，可加黃芩、梔子以清熱化痰?！じ斡魵鉁Y狀：胃脘痞滿悶塞，脘腹不舒，胸膈脹滿，心煩易怒，喜太息，惡心噯氣，大便不爽，常因情志因素而加重，苔薄白，脈弦。治法：疏肝解郁，理氣消痞。方藥：越鞠丸。方中香附、川芎疏肝理氣，活血解郁；蒼術(shù)、神曲燥濕健脾，消食除痞；梔子瀉火解郁。本方為通治氣、血、痰、火、濕、食諸郁痞滿之劑。若氣郁較甚，脹滿明顯者，可加柴胡、郁金、枳殼，或合四逆散以助疏肝理氣；若氣郁化火，口苦咽干者，可加龍膽草、川棟子，或合左金丸，以清肝瀉火；若氣虛明顯，神疲乏力者，可加黨參、·黃芪等以健脾益氣?！禾撈Α弧て⑽柑撊醢Y狀：胃脘痞悶，脹滿時減，喜溫喜按，食少不饑，身倦乏力，少氣懶言，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弱或虛大無力。治法：健脾益氣，升清降濁。方藥：補中益氣湯。方中人參、黃芪、白術(shù)、甘草等補中益氣，升麻、柴胡升舉陽氣，當歸、陳皮理氣化滯，使脾氣得復(fù)，清陽得升，胃濁得降，氣機得順，虛痞自除。若痞滿較甚，可加木香、砂仁、枳實以理氣消痞，或可選用香砂六君子湯以消補兼施。若脾陽虛弱，畏寒怕冷者，可加肉桂、附子、吳茱萸以溫陽散寒；濕濁內(nèi)盛，苔厚納呆者，可加茯苓、苡仁以淡滲利濕；若水飲停胃，泛吐清水痰涎，可加吳茱萸、生姜、半夏以溫胃化飲。若屬表邪內(nèi)陷，與食、水、痰相合，或因胃熱而過食寒涼，或因寒郁化熱而致虛實并見，寒熱錯雜，而出現(xiàn)心下痞滿，按之柔軟，喜溫喜按，嘔惡欲吐，口渴心煩，腸鳴下利，舌質(zhì)淡紅，苔白或黃，脈沉弦者，可用半夏瀉心湯加減，辛開苦降，寒熱并用，補瀉兼施；若中虛較甚，則重用炙甘草以補中氣，有甘草瀉心湯之意；若水熱互結(jié)，心下痞滿，干噫食臭，腸鳴下利者，則加生姜以化飲，則有生姜瀉心湯之意?！巨D(zhuǎn)歸預(yù)后】胃痞一般預(yù)后良好，只要保持心情舒暢，飲食有節(jié)，并堅持治療，多能治愈。但胃痞多為慢性過程，常反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，所以貴在堅持治療。若久病失治，或治療不當，常使病程遷延，并可漸漸發(fā)展為胃痛、胃癌等疾患?！绢A(yù)防與調(diào)攝】對胃痞患者，要重視生活調(diào)攝，尤其是飲食與精神方面的調(diào)攝。飲食以少食多餐，營養(yǎng)豐富，清淡易消化為原則，不宜飲酒及過食生冷、辛辣食物，切忌粗硬飲食，暴飲暴食，或饑飽無常；應(yīng)保持精神愉快，避免憂思惱怒及情緒緊張；注意勞逸結(jié)合，避免勞累，病情較重時，需適當休息?！窘Y(jié)語】痞滿是由表邪內(nèi)陷，飲食不節(jié)，痰濕阻滯，情志失調(diào)，脾胃虛弱等導致脾胃功能失調(diào)，升降失司，胃氣壅塞而成的以胸脘痞塞，滿悶不舒，按之柔軟，壓之不痛，視之無脹大之形為主要臨床特征的一種脾胃病證。診斷中應(yīng)強調(diào)排除胃癌，并與胃痛、胸痹相鑒別。病位在胃脘，與肝脾關(guān)系密切。病機有虛實之異，且多虛實并見?；静C為脾胃功能失調(diào)，升降失司，胃氣壅塞。辨證以辨寒熱虛實為要點，并應(yīng)與胃痛的辨證要點互參。治療原則是調(diào)理脾胃，理氣消痞，并按虛實而治，勿犯虛虛實實之戒。【文獻摘要】《素問·至真要大論篇》：“太陽之復(fù)，厥氣上行，……心胃生寒，胸膈不利，心痛痞滿?！薄秱摗け嫣柌∶}證并治下》：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！薄靶南缕?，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之?！薄皞l(fā)汗，若吐：若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之?！薄安“l(fā)于陰而反下之，因作痞?！薄吨T病源候論·否噎病諸候》：“夫八否者，榮衛(wèi)不和，陰陽隔絕，而風邪外人，與衛(wèi)氣相搏，血氣壅塞不通而成否也。否者，塞也。言府藏滯塞不宣通也。由憂恚氣積，或墜墮內(nèi)損所致。其病腹內(nèi)氣結(jié)脹滿，時時壯熱是也。其名有八，故云八否?！薄兜は姆āてΑ罚骸捌εc否同，不通泰也。”《醫(yī)學正傳·痞滿》：“故胸中之氣，因虛而下陷于心之分野，故心下痞。宜升胃氣，以血藥兼之。若全用利氣之藥導之，則痞尤甚。痞甚而復(fù)下之，氣愈下降，必變?yōu)橹袧M鼓脹，皆非其治也?！薄蹲C治匯補·痞滿》：“大抵心下痞悶，必是脾胃受虧，濁氣挾痰，不能運化為患。初宜舒郁化痰降火，二陳、越鞠、芩連之類；·久之固中氣，參、術(shù)、苓、草之類，佐以他藥。有痰治痰，有火治火，郁則兼化。若妄用克伐，禍不旋踵。又痞同濕治，惟宜上下分消其氣，如果有內(nèi)實之癥，庶可疏導?！薄额愖C治裁·痞滿》：“傷寒之痞，從外之內(nèi)，故宜苦泄；雜病之痞，從內(nèi)之外，故宜辛散?！﹄m虛邪，然表氣人里，熱郁于心胸之分，必用苦寒為瀉，辛甘為散，諸瀉心湯所以寒熱互用也。雜病痞滿，亦有寒熱虛實之不同?！薄粳F(xiàn)代研究】·胃痞的臨床研究宋氏治療胃痞，通常采用以下五法進行論治：1．胃痞壅塞，平調(diào)升降癥見胃脘滯塞，胸脘滿悶，逆氣上沖，惡心嘔吐，噯氣噫臭，為實痞，投以旋覆代赭湯；癥見胃脘痞滿，納呆，氣短，自汗，腹中鳴響，大便溏，為虛痞，治用補中益氣湯升發(fā)脾陽，胃氣自轉(zhuǎn)；痞滿食后加劇，空腹則胃饑思食，大便時溏時秘，為虛實夾雜之痞，治用調(diào)中益氣湯補脾健胃，升降并調(diào)。2．久痞不愈，燮理陰陽溫中補陽以健脾運，養(yǎng)陰和絡(luò)以潤胃，常從陰中求咱。癥見胃脘痞滿日久，燒灼，嘈雜，不知饑，身體瘦，舌紅少苔之陰虛，用黃精伍黨參、淮山藥益脾潤胃，山楂伍芍藥、甘草酸甘化陰，佐黃芪、陳皮、砂仁啟發(fā)脾陽，助運化；癥見痞滿悠悠，晨寬暮急，喜溫喜按，面色萎黃，大便清溏，舌淡苔白，屬陽虛者用金匱腎氣丸溫運助陽。3．痞滿兼痛，調(diào)和氣血胃痞一般是先痞不痛，發(fā)展才痛，因初起絡(luò)脈尚通，后則瘀滯不通。氣滯為主者，用砂仁、半夏、香附、枳殼、高良姜；血瘀為主，用五靈脂、乳香、沒藥、延胡索、草果等。4．痞滿納呆，健脾悅胃病久常繼發(fā)厭食納呆，不知者常以消導為法，久治而不愈。此非盡是實證，多有因虛而發(fā)，虛者有在脾在胃之分。在脾者為脾虛不能“磨食”，無力為胃代行消化，每當進食脾運負荷加重，痞滿餐后加重，此種胃腸鋇餐造影時發(fā)現(xiàn)胃腸動力改變，張力低下，蠕動緩慢，排空遲緩。其特點為痞滿而能食。治用香砂六君子湯加紫蘇、厚樸，以理氣消痞。在胃者多因胃津匱乏，致濡潤順降功能失常，空腹時尚能自全，而進餐后糜化濡和之力不勝，致中焦痞滿。此類病人胃液分析，胃酸分泌水平及消化水平均較低。由于消化酶質(zhì)量的變化而致食物消化過程延緩。臨床特點是不知饑餓，食之無味。治之以沙參麥冬湯加炙枇杷葉、石斛、黃精，濡養(yǎng)胃腑，配枳實調(diào)氣機，兼泛酸口苦，咽干，加大劑生山楂（30g以上），以酸制酸，兼可潤胃斂陰。食停之痞，多見于胃痞之初。治用二陳湯加大黃、焦三仙、木香，行氣除滯，消導和胃。大黃配木香可調(diào)整胃腸活動節(jié)律，促進胃腸排空。5．寒熱痞滿，調(diào)理腸胃在病變的發(fā)展過程中，由于脾胃功能失調(diào)很易導致亦寒亦熱的病理變化，如濕傷脾陽，熱傷胃陰，形成寒熱錯雜之痞滿。其常在胃炎的基礎(chǔ)上，伴胃腸植物神經(jīng)功能紊亂，鋇餐常示有腸道激惹現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)胃經(jīng)有熱，脾寒下移于腸的上熱下寒證。如胸脘痞塞滿悶與腸鳴漉漉并見；口苦，煩躁，苔黃膩與腹中冷痛，下利清稀互見；脘膈灼熱，欲冷飲與腹中畏寒，遇冷即瀉互見，屬胃熱腸寒。治宜辛開苦降，選半夏瀉心湯，兼嘔吐加吳茱萸；腹中雷鳴，嘔吐加生姜；濕熱未清，加白蔻仁、薏苡仁、厚樸·Cj匕京中醫(yī)學院學報1994；17（4）：17）?！ぢ晕秆椎难芯?．慢性胃炎的臨床研究近年來中醫(yī)藥防治慢性胃炎取得了較大進展，甚至在防止癌變方面也顯示出中藥的許多優(yōu)勢。在論治方法上有的以辨證論治為主，如許氏等按中醫(yī)辨證論治治療慢性萎縮性胃炎88例，脾胃虛寒型用黃芪建中湯合良附丸加減，肝胃不和型用柴胡疏肝散合黃鶴丹加減，胃陰不足型用沙參麥冬湯加減，脾胃濕熱型用三仁湯合藿樸夏苓湯加減。結(jié)果臨床顯效47例，有效39例，無效2例，總有效率為gy．7％；胃鏡顯效12例，有效30例，無效34例，惡化12例，總有效率為47．7％；病理顯效X例，有效32例，無效24例，惡化10例，總有效率為61．4％[中西醫(yī)結(jié)合雜志1986；6（6）：342）。也有的學者以基礎(chǔ)方為主加減治療，如馬氏根據(jù)3000余例慢性萎縮性胃炎（C．AG）的統(tǒng)計，上腹部疼痛，脹滿，噯氣，遇寒加重，得熱則舒者占90％左右，齒齦及上下唇系帶周圍粘膜紫色或暗紫色或暗紅色者共占90％左右，因此認為此病多數(shù)為虛寒夾瘀。以補氣溫中，活血化瘀為基本治則，以黃芪、桂枝、細辛、吳茱萸、丹參、川芎、當歸、赤芍、桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、蒲黃、烏藥、丹皮、水蛭、甘草等為基礎(chǔ)方治療，獲得較好療效[中醫(yī)雜志1992；（2）：46]。張氏認為慢性淺表性胃炎偏重于脾胃不和，而呈氣虛血瘀證候，氣愈滯則熱愈郁，氣愈虛則血愈瘀，互為因果，逐步演變?yōu)樘搶嶅e雜的病理變化及臨床證候。CAG辨為氣虛血瘀者占70％左右，另30％有兼癥，如肝郁、濕阻、里熱、陰虛等，用萎胃安沖劑（太子參、柴胡、炒黃芩、丹參、制香附、徐長卿等）加味治療，癥狀有效率為89．4％，病理有效率為78．8％，腺體萎縮逆轉(zhuǎn)率為27％。并觀察到治療前CAG血清硒、鐵含量降低，治療后提高，接近于正常[中醫(yī)雜志1992；（2）：110]殷氏認為CAG肝胃氣滯占65％，結(jié)合胃的宜降宜和的生理特點，運用溫中和胃，化濕消食理氣的胃炎沖劑（檀香、肉桂、細辛、山楂、雞內(nèi)金、薏苡仁、木香、烏梅等）治療收到較好療效[中醫(yī)雜志1992；（3）：59]。2．利用慢性胃炎胃粘膜相進行辨證論治方面的研究充分利用現(xiàn)代普遍開展的胃鏡檢查所獲得的慢性胃炎胃粘膜相．，進行微觀辨證、宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，以及相應(yīng)的辨證論治方面的研究，不僅可以使辨證更為準確，而且為中醫(yī)中藥治療萎縮性胃炎的療效提供了科學的客觀依據(jù)。不少中醫(yī)學者積極探索中醫(yī)辨證分型與胃粘膜病理變化的相應(yīng)關(guān)系。如危氏指出中醫(yī)各種證型的臨床表現(xiàn)和病理改變有一定規(guī)律性，肝胃不和型胃鏡多見胃體紅白相間，周竇粘膜皺襞粗亂，常伴有幽門舒縮不良和膽汁返流；氣滯熱郁型多見本病之急性發(fā)作期的急性炎證，如充血、水腫等病變較為明顯，胃鏡多見胃粘膜充血糜爛較重，胃竇分泌物多；脾胃虛寒型多見于本病慢性期或有明顯的萎縮性改變者，胃鏡多見胃竇蒼白，血管透見，胃體粘膜出血和潰瘍等；陰虛胃熱型多見于萎縮性胃炎之急性期，胃酸分泌功能低下，伴有低酸或無酸，胃鏡多見胃粘膜干燥而粗糙，常伴腸腺化生和不典型增生[陜西中醫(yī)1987；8（7）：296]。詹氏等在對2000例脾胃病患者進行中醫(yī)臨床辨證分型的基礎(chǔ)上，結(jié)合胃鏡下對胃粘膜的直接觀察及病理活檢組織學檢查，在微觀水平上探索了中醫(yī)脾胃疾病各種辨證分型的基礎(chǔ)。在中醫(yī)理論指導下，初步建立了胃粘膜相微觀辨證分型的標準，并就中醫(yī)臨床辨證與病程、西醫(yī)疾病診斷及病理組織學改變的關(guān)系作了探討。該組臨床辨證分為脾胃虛弱、胃陰不足、肝胃氣滯、胃絡(luò)血瘀證等四型。胃粘膜相微觀辨證分為四型，胃寒型粘膜：粘膜色澤淡紅或蒼白，充血區(qū)域呈斑片樣，粘膜下血管紋灰藍，粘膜反光減弱，粘膜液稀薄，潰瘍表面有薄白苔覆蓋，占27．4％；胃熱型粘膜：粘膜呈櫻桃色或絳色，充血區(qū)域彌漫，血管紋紫紅色，呈網(wǎng)狀樣顯露，粘膜表面干燥，脆性增加，粘膜粗糙或呈疣狀增生，潰瘍表面覆蓋有黃白苔，周圍腫脹明顯，占29．8％；胃絡(luò)瘀滯型粘膜：粘膜暗紅色，充血區(qū)域局限或呈斑點樣，血管紋暗紅，呈樹枝樣顯露，粘膜薄，可見瘀點或瘀斑，粘膜灰白或褐色，粘膜呈顆粒樣或結(jié)節(jié)樣增生，潰瘍基底部不清潔，表面有黃白苔或有污垢物覆蓋，占24．2％；胃烙灼傷型粘膜：粘膜暗紅色，彌漫性充血，血管紋紫暗，粘膜脆性增加或僵硬，粘膜有點狀或片狀糜爛，有紫紅色或鮮紅色出血點，粘膜呈結(jié)節(jié)樣增生，粘液黃稠或污穢，潰瘍表面污垢，覆蓋有黑褐厚苔，周圍腫脹，占18．6％。在胃粘膜相微觀辨證分型與中醫(yī)臨床辨證分型的關(guān)系中，脾胃虛弱組病例中，胃寒型粘膜占55．1％，該證并占胃寒型粘膜組的73．3％；胃絡(luò)血瘀證組則多見胃絡(luò)損傷型粘膜，占51．8％，并占胃絡(luò)灼傷型粘膜組的64．5％；胃陰不足證組以胃熱型粘膜為多見，占34．8％；而肝胃氣滯證組則以胃熱型和胃絡(luò)瘀滯型粘膜為多見，分別．占37．9％和37．7％。本組病例中以胃寒型和胃熱型粘膜為多，占本組的57．2％，而上述兩型的病理診斷以粘膜慢性炎癥為多，占整個慢性炎癥組的76．5％[中醫(yī)雜志1989；（4）：37]。陳氏等將300例萎縮性胃炎的粘膜相分為七類。以“胃粘膜紅白相間，以白為主，絲狀血管網(wǎng)可見”為基本病變，其對應(yīng)的臨床證候?qū)倨⑽柑撊踝C。若病機轉(zhuǎn)化為以熱為主，出現(xiàn)濕熱證候或虛中夾實時，則多見胃粘膜充血、腫脹明顯，或局部糜爛，胃粘液粘稠等活動性炎癥病變。若以寒化為主，轉(zhuǎn)為虛寒或痰濕者，胃鏡除見基本病變外，還見胃粘液量多而稀薄。若為陰液虧損，則多見胃粘膜分泌量少，呈龜裂樣改變。若為肝胃不和，則多見膽汁返流，胃蠕動快，胃氣上逆等。若屬瘀血內(nèi)阻，胃熱傷絡(luò)者，則可見胃粘膜充血、腫脹，有出血點等[中醫(yī)雜志1990；（1）：27）。·實驗研究柯氏對238例慢性萎縮性胃炎的虛實證進行了多方面的臨床實驗研究，結(jié)果顯示，虛證表現(xiàn)為：胃酸分泌功能、造血功能、細胞免疫功能和合成代謝能力減弱，其中脾腎虛紅細胞、血紅蛋白、尿17-羥類固醇、血清高密度脂蛋白膽固醇、血清甘油三酯、T淋巴細胞亞群（CD3）、HP感染率、不典型增生程度和花生素（PNA）著色程度均較脾虛證低，而U10水平及血沉又較之增高、加快。實證表現(xiàn)為：血清胃泌素水平高，體液免疫功能亢進，血液呈高粘、濃、凝、聚狀態(tài)，分解代謝增強，·其中氣滯血瘀型較氣滯型胃粘膜的萎縮程度重，血沉快；胃酸分泌功能表現(xiàn)熱郁<濕熱<濕阻，LPO水平以熱郁型最高。虛實證之間關(guān)系是以虛證為本，實證為標；本虛導致標實，標實加重本虛；虛愈甚，實愈重[中國中西醫(yī)結(jié)合雜志1993；13（10）：600]。汪氏等通過溫胃舒（黨參、白術(shù)、山楂、黃芪、肉蓯蓉等）對慢性胃炎大鼠消化酶和胃酸影響的觀察，結(jié)果顯示溫胃舒可顯著增加慢性胃炎大鼠消化酶活性和胃酸分泌并能不同程度改善慢性胃炎大鼠胃粘膜糜爛，炎細胞浸潤，上皮不典型增生等病理變化[中國中西醫(yī)結(jié)合雜志1995；3（3）：170]。第四節(jié)嘔吐嘔吐是由于胃失和降、胃氣上逆所致的以飲食、痰涎等胃內(nèi)之物從胃中上涌，自口而出為臨床特征的一種病證。對嘔吐的釋名，前人有兩說：一說認為有物有聲謂之嘔，有物無聲謂之吐，無物有聲謂之干嘔；另一說認為嘔以聲響名，吐以吐物言，有聲無物曰嘔，有物無聲曰吐，有聲有物曰嘔吐。嘔與吐常同時發(fā)生，很難截然分開，因此無細分的必要，故近世多并稱為嘔吐。嘔吐是內(nèi)科常見病證，中醫(yī)治療有較好的療效?！秲?nèi)經(jīng)》對嘔吐的病因論述頗詳。如《素問·舉痛論篇》曰：“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也?！薄端貑枴ちo大論篇》曰：“火郁之發(fā)，……瘍痱嘔逆?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸霸镆鶆?，……民病喜嘔，嘔有苦”；“厥陰司天，風淫所勝，……食則嘔”；“久病而吐者，胃氣虛不納谷也?！比羝㈥柌徽?，不能腐熟水谷，以致寒濁內(nèi)生，氣逆而嘔；或熱病傷陰，或久嘔不愈，以致胃陰不足，胃失濡養(yǎng)，不得潤降，而成嘔吐。如《證治匯補·嘔吐》所謂：“陰虛成嘔，不獨胃家為病，所謂無陰則嘔也?！?、另外，飲食所傷，脾胃運化失常，水谷不能化生精微，反成痰飲，停積胃中，當飲邪隨胃氣上逆之時，也常發(fā)生嘔吐。正如《癥因脈治，嘔吐》所說：“痰飲嘔吐之因，脾氣不足，不能運化水谷，停痰留飲，積于中脘，得熱則上炎而嘔吐，遇寒則凝塞而嘔吐矣。”嘔吐的病因是多方面的，且常相互影響，兼雜致病，如外邪可以傷脾，氣滯可致食停，脾虛可以成飲等。嘔吐的病機無外乎虛實兩大類，實者由外邪、飲食、痰飲、氣郁等邪氣犯胃，致胃失和降，胃氣上逆而發(fā)；虛者由氣虛、陽虛、陰虛等正氣不足，使胃失溫養(yǎng)、濡潤，胃失和降，胃氣上逆所致。一般來說，初病多實，日久損傷脾胃，中氣不足，可由實轉(zhuǎn)虛；脾胃素虛，復(fù)為飲食所傷，或成痰生飲，則因虛致實，出現(xiàn)虛實并見的復(fù)雜病機。但無論邪氣犯胃，或脾胃虛弱，發(fā)生嘔吐的基本病機都在于胃失和降，胃氣上逆。《濟生方，嘔吐》云：“若脾胃無所傷，則無嘔吐之患。”《溫病條辨·中焦篇》也謂：“胃陽不傷不吐?！眹I吐的病位在胃，與肝脾有密切的關(guān)系?！九R床表現(xiàn)】嘔吐的臨床表現(xiàn)不盡一致，常有惡心之先兆，其作或有聲而無物吐出，或吐物而無聲，或吐物伴有聲音；或食后即吐，或良久復(fù)出；或嘔而無力，或嘔吐如噴；或嘔吐新人之食，或嘔吐不消化之宿食，或嘔吐涎沫，或嘔吐黃綠苦水；嘔吐之物有多有少。嘔吐常有誘因，如飲食不節(jié)，情志不遂，寒暖失宜，以及聞及不良氣味等因素，皆可誘發(fā)嘔吐，或使嘔吐加重。本病常伴有惡心厭食，胸脘痞悶不舒，吞酸嘈雜等癥。嘔吐多偶然發(fā)生，也有反復(fù)發(fā)作者。【診斷】1．具有飲食、痰涎、水液等胃內(nèi)之物從胃中上涌，自口而出的臨床特征。也有干嘔無物者。2．常伴有脘腹不適，惡心納呆，泛酸嘈雜等胃失和降之癥。3．起病或緩或急，常先有惡心欲吐之感，多由飲食、情志、寒溫不適，聞及不良氣味等因素而誘發(fā)，也有由服用化學藥物、誤食毒物所致者。4．上消化道X線檢查，纖維胃鏡檢查，嘔吐物的實驗室檢查等，有助于臟腑病變的診斷?！捐b別診斷】1．反胃反胃與嘔吐同系胃部病變，同系胃失和降，胃氣上逆，同有嘔吐，故反胃亦可歸屬嘔吐范疇，但反胃又有其特殊的臨床表現(xiàn)和病機，因此嘔吐應(yīng)與反胃相區(qū)別。反胃病機為胃之下口障礙，幽門不放，多系脾胃虛寒所致，癥狀特點是食停胃中，經(jīng)久復(fù)出，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，食后或吐前胃脘脹滿，吐后轉(zhuǎn)舒，嘔吐與進食時間相距較長，吐出量一般較多；嘔吐的病機為胃失和降，胃氣上逆，癥狀特點是嘔吐與進食無明確的時間關(guān)系，吐出物多為當日之食，嘔吐量有大有小，食后或吐前胃脘并非一定脹滿。2．噎膈噎膈雖有嘔吐癥狀，但其病位在食管、賁門，病機為食管、賁門狹窄，賁門不納，癥狀特點是飲食咽下過程中梗塞不順，初起并無嘔吐，后期格拒時出現(xiàn)嘔吐，系飲食不下或食人即吐，嘔吐與進食時間關(guān)系密切，因食停食管，并未人胃，故吐出量較小，多伴胸膈疼痛，噎膈病情較重，病程較長，治療困難，預(yù)后不良；嘔吐病位在胃，病機為胃失和降，胃氣上逆，癥狀特點是進食順利，食已人胃，嘔吐與進食無明確的時間關(guān)系，嘔吐量有大有小，可伴胃脘疼痛。【辨證論治】辨證要點1．辨虛實《景岳全書·嘔吐》曾謂：“嘔吐一證，最當詳辨虛實。實者有邪，去其邪則愈；虛者無邪，則全由胃氣之虛也。所謂邪者，或暴傷寒涼，或暴傷飲食，或因胃火上沖，或因肝氣內(nèi)逆，或以痰飲水氣聚于胸中，或以表邪傳里，聚于少陽、陽明之間，皆有嘔證，此皆嘔之實邪也。所謂虛者，或其本無內(nèi)傷，又無外感，而常為嘔吐者，此即無邪，必胃虛也?；蛴鑫⒑?，或遇微勞，或遇飲食少有不調(diào)，或肝氣微逆，即為嘔吐者，總胃虛也。凡嘔家虛實，皆以胃氣為言?！睂嵶C嘔吐多由外邪、飲食、情志所傷，起病較急，常突然發(fā)生，病程較短，嘔吐量多，嘔吐如噴，吐物多酸腐臭穢，或伴表證，脈實有力。虛證嘔吐，常因脾胃虛寒、胃陰不足所致，起病緩慢，或見于病后，病程較長，吐物不多，嘔吐無力，吐物酸臭不甚，常伴有精神萎靡，倦怠乏力等虛弱證候，脈弱無力。2．辨嘔吐物吐出物常能直接反映病因，病變的臟腑，以及寒熱虛實，所以臨證時應(yīng)仔細詢問，親自觀察嘔吐物。若嘔吐物酸腐難聞，多為食積化熱；吐黃水苦水，多為膽熱犯胃；吐酸水綠水，多為肝氣犯胃；吐痰濁涎沫，多為痰飲停胃；泛吐清水，多為胃中虛寒，或有蟲積；只嘔吐少量粘沫，多屬胃陰不足。3．辨應(yīng)止應(yīng)吐臨證見嘔吐病人，并非都要止嘔，應(yīng)區(qū)別不同情況，給予正確處理。一般來說，嘔吐一證，多為病理反應(yīng)，可用降逆止嘔之劑，在祛除病因的同時，和胃止嘔，而收邪去嘔止之效。但若屬人體自身祛除有害物質(zhì)的一種保護性反應(yīng)，如胃中有食積、痰飲、癰膿而致嘔吐者，此時不應(yīng)止嘔，待有害物質(zhì)排除，再辨證治療；若屬誤食毒物所致的嘔吐，應(yīng)按中毒治療，這類嘔吐應(yīng)予解毒，并使邪有出路，邪去毒解則嘔吐自止，止嘔則留邪，于機體有害。若屬服藥不當產(chǎn)生的毒性反應(yīng)，則應(yīng)減量或停藥，除非嘔吐劇烈，否則亦不必止嘔。4．辨可下與禁下嘔吐之病，一般不宜用下法，嘔吐可排除癰膿等有害物質(zhì)，遇此種嘔吐，或可涌吐，而不宜下；兼表邪者，下之則邪陷入里，不宜下；脾胃虛者，下之則傷脾胃，不宜下；若胃中無有形實邪，也不宜下，否則徒傷胃氣，故仲景有“病人欲吐者，不可下之”之戒。若確屬胃腸實熱，大便秘結(jié)，腑氣不通，而致濁氣上逆，氣逆作嘔者，可用下法，通其便，折其逆，使?jié)釟庀陆?，嘔吐自止。如《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》曰：“噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之即愈?！薄笆骋鸭赐抡撸簏S甘草湯主之。”可見嘔吐原則上禁下，但在辨證上有靈活性，應(yīng)辨證論治。治療原則根據(jù)嘔吐胃失和降，胃氣上逆的基本病機，其治療原則為和胃降逆止嘔。但應(yīng)分虛實辨證論治，實者重在祛邪，分別施以解表、消食、化痰、理氣之法，輔以和胃降逆之品以求邪去胃安嘔止之效；虛者重在扶正，分別施以益氣、溫陽、養(yǎng)陰之法，輔以降逆止嘔之藥，以求正復(fù)胃和嘔止之功；虛實并見者，則予攻補兼施。分證論治『實證』·外邪犯胃，癥狀：嘔吐食物，吐出有力，突然發(fā)生，起病較急，常伴有惡寒發(fā)熱，胸脘滿悶，不思飲食，舌苔白，脈濡緩。治法：疏邪解表，和胃降逆。方藥：藿香正氣散。方中藿香、紫蘇、白芷芳香化濁，疏邪解表；厚樸、大腹皮理氣除滿；白術(shù)、茯苓、甘草健脾化濕；陳皮、半夏和胃降逆，共奏疏邪解表，和胃降逆止嘔之功。若風邪偏重，寒熱無汗，可加荊芥、防風以疏風散寒；若見胸悶腹脹噯腐。為兼食滯，可加雞內(nèi)金、神曲、萊菔子以消積化滯；若身痛，腰痛，頭身困重，苔厚膩者，為兼外濕，可加羌活、獨活、蒼術(shù)以除濕健脾；若暑邪犯胃，身熱汗出，可用新加香薷飲以解暑化濕；若穢濁犯胃，嘔吐甚劇，可吞服玉樞丹以辟穢止嘔；若風熱犯胃、頭痛身熱可用銀翹散去桔梗之升提，加陳皮、竹茹疏風清熱，和胃降逆?！わ嬍惩Y狀：嘔吐物酸腐，脘腹脹滿拒按，噯氣厭食，得食更甚，吐后反快，大便或溏或結(jié)，氣味臭穢，苔厚膩，脈滑實。治法：消食化滯，和胃降逆。方藥：保和丸。方中神曲、山楂、萊菔子消食化滯，陳皮、半夏、茯苓和胃降逆，連翹清散積熱。尚可加谷芽、麥芽、雞內(nèi)金等消食健胃；若積滯化熱，腹脹便秘，可用小承氣湯以通腑泄熱，使?jié)釟庀滦?，嘔吐自止；若食已即吐，口臭干渴，胃中積熱上沖，可用竹茹湯清胃降逆；若誤食不潔、酸腐食物，而見腹中疼痛，脹滿欲吐而不得者，可因勢利導，用壓舌板探吐祛邪?！ぬ碉媰?nèi)停癥狀：嘔吐物多為清水痰涎，胸脘滿悶，不思飲食，頭眩心悸，或嘔而腸鳴，苔白膩，脈滑。治法：溫化痰飲，和胃降逆。方藥：小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯。方中生姜、半夏和胃降逆，茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草溫脾化飲。尚可加吳茱萸、陳皮溫脾燥濕以化飲。若氣滯腹痛，可加厚樸、枳殼行氣除滿；若脾氣受困，脘悶不食，可加砂仁、白豆蔻、蒼術(shù)開胃醒脾；若痰濁蒙蔽清陽，頭暈?zāi)垦?，可用半夏白術(shù)天麻湯以健脾燥濕，化痰熄風；若痰郁化熱，煩悶口苦，可用黃連溫膽湯以清熱化痰，和胃止嘔：若胃脘脹滿，胃中有振水聲，可暫加甘遂細末0．5g，裝入膠囊，早晨空腹溫開水沖服，每日1次，連2—3日?！じ螝夥肝赴Y狀：嘔吐吞酸，噯氣頻作，胸脅脹滿，煩悶不舒，每因情志不遂而嘔吐吞酸更甚，舌邊紅，苔薄白，脈弦。治法：疏肝理氣，和胃止嘔。方藥：四逆散合半夏厚樸湯。方中柴胡、枳殼、白芍疏肝理氣，厚樸、紫蘇行氣開郁，半夏、茯苓、生姜、甘草和胃降逆止嘔。尚可加橘皮、旋覆花、竹茹、炙枇杷葉等以增強和胃降逆之力；若氣郁化火，心煩咽干，口苦吞酸者，可合左金丸以清熱止嘔；若兼腑氣不通，大便秘結(jié)者，可用大柴胡湯清熱通腑；若氣滯血瘀，脅肋刺痛，可加丹參、郁金、當歸、延胡索等活血化瘀止痛。『虛證』·脾胃虛弱癥狀：飲食稍有不慎，或稍有勞倦，即易嘔吐，時作時止，胃納不佳，脘腹痞悶，口淡不渴，面白少華，倦怠乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈濡弱。治法：益氣健脾，和胃降逆。方藥：香砂六君子湯。方中人參、茯苓、白術(shù)、甘草健脾益氣，砂仁、木香理氣和中，陳皮、半夏和胃降逆。尚可加丁香、吳茱萸以和胃降逆；若脾陽不振，畏寒肢冷，可加干姜、附子，或用附子理中丸溫中健脾；若胃虛氣逆，心下痞硬，干噫絲，可用旋覆代赭湯降逆止嘔；若中氣大虧，少氣乏力，可用補中益氣湯補中益氣；若病久及腎，腎陽不足，腰膝酸軟，肢冷汗出，可用附子理中湯加肉桂、吳茱萸等溫補脾腎?！の戈幉蛔惆Y狀：嘔吐反復(fù)發(fā)作，但嘔吐量不多，或僅吐唾涎沫，時作干嘔，口燥咽干，胃中嘈雜，似饑而不欲食，舌紅少津，脈細數(shù)。治法：滋養(yǎng)胃陰，和胃降逆。方藥：麥門冬湯。方中人參、麥冬、粳米、甘草滋養(yǎng)胃陰，半夏降逆止嘔，大棗補脾和胃生津。若陰虛甚，五心煩熱者，可加石斛、花粉、知母養(yǎng)陰清熱；若嘔吐較甚，可加橘皮、竹茹、枇杷葉以降逆止嘔；若陰虛便秘，可加火麻仁、瓜蔞仁、白蜜潤腸通便?！巨D(zhuǎn)歸預(yù)后】一般來說，實證嘔吐，病程短，病情輕，易治愈；虛證及虛實并見者，則病程長，病情重，反復(fù)發(fā)作，時作時止，較為難治。若失治誤治，由輕轉(zhuǎn)重，久病久吐，脾胃衰敗，化源不足，易生變證。所以，嘔吐應(yīng)及時診治，防止后天之本受損。【預(yù)防與調(diào)攝】避免風寒暑濕之邪或穢濁之氣的侵襲，避免精神刺激，避免進食腥穢之物，不可暴飲暴食，忌食生冷辛辣香燥之晶。嘔吐劇烈者，應(yīng)臥床休息?！窘Y(jié)語】嘔吐的病因有外邪、飲食、情志、臟腑虛弱。嘔吐的病位在胃。病機分虛實兩類，實者為邪氣犯胃，虛者為脾胃虛弱，也多虛實并見者，基本病機為胃失和降，胃氣上逆。在臨床上應(yīng)注意與反胃、噎膈相鑒別。辨證要點以辨虛實和嘔吐物為主。其治療原則為和胃降逆止嘔。但應(yīng)分虛實辨證論治，實者重在祛邪，分別施以解表、消食、化痰、理氣之晶；虛者重在扶正，分別施以益氣、溫陽、養(yǎng)陰之法，均輔以和胃降逆之晶。[附]