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文檔簡介

重復經(jīng)顱磁刺激rTMS治療申請單姓名：性別：年齡：電話：病區(qū)：院號：臨床診斷：既往病史1.是否有腦器質(zhì)性疾病史、腦部外傷或者頭部手術(shù)史（是/否）；2.是否為心臟起搏器安裝者（是/否）；3.是否為耳內(nèi)助聽器佩戴者（是/否）；4.是否有過癲癇發(fā)作史（是/否）。EEG檢查1.檢查結(jié)果：2.檢查日期：告知事項1.參見治療協(xié)議書；2.門診患者按次收費，一旦繳費，概不退款；3.治療前，請出示近日腦電圖檢查報告。4.治療地點：目前用藥1.抗抑郁藥：2.抗精神病藥：3.其它：申請醫(yī)師簽名：_________________________患者確認簽名：_________________________申請日期：_____年_____月_____日重復經(jīng)顱磁刺激rTMS治療申請單姓名：性別：年齡：電話：病區(qū)：院號：臨床診斷：既往病史EEG檢查告知事項目前用藥申請醫(yī)師簽名：_________________________患者確認簽名：________________________

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