胸科手術(shù)病人的麻常見得胸科手術(shù)開胸手術(shù)(小開胸、胸腹聯(lián)合)胸腔鏡手術(shù)縱膈鏡手術(shù)氣管鏡開胸后呼吸生理得改變開胸側(cè)肺萎陷縱隔移位或縱隔擺動(dòng)反常呼吸與擺動(dòng)氣通氣灌流比失常(分流與死腔)容易導(dǎo)致低氧和高碳酸血癥開胸后胸內(nèi)負(fù)壓

正壓肺萎陷由于大氣壓力得作用,空氣進(jìn)入開胸側(cè)胸腔,胸腔內(nèi)負(fù)壓消失,肺得彈性回縮使該肺部分萎縮,致肺得通氣和氣體交換面積急劇減少,可達(dá)正常面積得百分之五十左右縱隔擺動(dòng)大氣壓力除使開胸側(cè)肺萎陷外,并將壓力傳向縱隔及對(duì)側(cè)肺使之受壓而體積縮小,縱隔則在大氣壓力得作用下被推向?qū)?cè),造成縱隔位移在吸氣時(shí)健側(cè)得負(fù)壓增大,縱隔移向健側(cè);在呼氣時(shí)健側(cè)肺內(nèi)壓力為正壓,胸內(nèi)壓得負(fù)壓值也減小,縱隔又推向開胸側(cè)。如此左右來回?cái)[動(dòng)稱為“縱隔擺動(dòng)”反常呼吸吸氣時(shí)健側(cè)肺內(nèi)得負(fù)壓增加,開胸側(cè)肺內(nèi)壓卻仍相當(dāng)于大氣壓,因此開胸側(cè)肺內(nèi)得氣體被吸入健側(cè)肺;當(dāng)呼氣時(shí),健側(cè)肺內(nèi)負(fù)壓減低,氣體被壓入開胸側(cè)肺,如此一吸一呼,氣體便在兩肺之間運(yùn)轉(zhuǎn),稱為反常呼吸反常呼吸易引起二氧化碳蓄積缺氧性肺血管收縮盡管肺萎陷和缺氧可導(dǎo)致缺氧性肺血管收縮,但此種代償畢竟有限,且HPV?？墒艿轿寺樽硭帯U(kuò)血管藥等得抑制,故VA/Q比值降低,肺靜脈血摻雜,增加肺內(nèi)分流。開胸對(duì)循環(huán)得影響主要表現(xiàn)為心排出量降低、心律失常原因:a、開胸側(cè)胸腔內(nèi)負(fù)壓得消失在一定程度上減少了腔靜脈得回心血量b、開胸側(cè)肺得萎縮使該側(cè)肺血管得阻力增加,可減少流向左心房得肺靜脈血量c、縱隔擺動(dòng)特別就是劇烈得擺動(dòng)時(shí)使上下腔靜脈隨縱膈得擺動(dòng)而來回扭曲開胸對(duì)循環(huán)得影響d、縱隔擺動(dòng)時(shí)對(duì)縱隔部位神經(jīng)得刺激也易引起反射性血流動(dòng)力學(xué)改變,嚴(yán)重時(shí)可致心臟停搏。e、開胸后通氣功能得紊亂、通氣／血流比值失調(diào),均可誘發(fā)心律失常。胸腔剖開后,體熱得散失遠(yuǎn)較腹腔手術(shù)時(shí)為劇,伴隨體熱得散失必有相應(yīng)量體液散失、體位對(duì)呼吸循環(huán)得影響在清醒狀態(tài)下,成人從直立位或坐位改為仰臥位時(shí),可使隔肌向胸腔方向推移約4cm,從而使肺功能余氣量降低約0、8L。仰臥時(shí)血流分布到左肺和右肺得流量分別為45％和55%。側(cè)臥位時(shí),下肺血流占55%全麻時(shí),在仰臥位全麻誘導(dǎo)后FRC可進(jìn)一步減少約20%,改側(cè)臥位后,上側(cè)肺得通氣量大于下側(cè)肺。而重力作用上肺得血流小于下肺得血流,因而造成VA/Q比值失調(diào)。12大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流術(shù)前訪視一般情況評(píng)估吸煙:可使碳氧血紅蛋白含量增加,氧離曲線左移,氣道高敏感,分泌物增加且支氣管粘膜上皮纖毛運(yùn)動(dòng)受抑制造成分泌物排出障礙。吸煙者大手術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率就是不吸煙者得3-4倍。因此要求擇期開胸手術(shù)患者術(shù)前至少禁煙4周以上。每日咳痰量超過50ml必須選用雙腔管詳細(xì)聽診

高齡:高齡患者得生理改變也就是多方面得。我國規(guī)定大于60歲為老年,但應(yīng)注意生理年齡和實(shí)際年齡得區(qū)別,部分患者小于60歲,也有各器官功能得減退;同時(shí)也有年齡大于70甚至80歲者一般情況良好,心肺功能正常得。因此我們術(shù)前不可只看實(shí)際年齡,而應(yīng)考慮患者得生理年齡,即重要臟器得功能和代償能力。

肥胖/瘦弱:矮胖和瘦高型患者生理功能得改變都會(huì)影響麻醉和手術(shù)。肥胖易會(huì)使肺順應(yīng)性和肺泡通氣量下降,通氣血流比例失調(diào),術(shù)后易并發(fā)肺部感染,肺不張等。且常合并糖尿病,高血壓,高脂血癥等。而瘦弱型病人常合并營養(yǎng)不良,肺部感染,結(jié)核甚至甲亢等。常用體重指數(shù)來描敘體型,體重指數(shù)BMI(kg/m^2)=體重/身高(m)^2。標(biāo)準(zhǔn)男性BMI為22,女性為20。大于30即肥胖。故不能只關(guān)心體重,而應(yīng)該親自觀察病人,切忌盲目上麻醉,推完藥后才發(fā)現(xiàn)患者插管困難,導(dǎo)管選擇不當(dāng)?shù)?。床旁簡易肺功能檢查屏氣實(shí)驗(yàn):患者深呼吸數(shù)次后,深吸氣,屏氣時(shí)間大于30秒為正常,小于20秒即提示肺功能不全。吹氣實(shí)驗(yàn):深吸氣后用力吹氣,吹氣時(shí)間應(yīng)小于3秒,大于5秒提示存在阻塞性通氣功能障礙。吹火柴實(shí)驗(yàn):點(diǎn)燃火柴或者用棉絮毛發(fā)等均可,置于患者口部15cm遠(yuǎn)處,患者用力吹氣,不能吹滅或者僅能吹動(dòng)且幅度較小者可以估計(jì)FEV1/FVC<60%,最大通氣量<50L/min。術(shù)前準(zhǔn)備停止吸煙控制氣道感染,盡量減少痰量保持氣道通暢,防治支氣管痙攣鍛煉呼吸功能低濃度氧吸入對(duì)并存得心血管方面情況得處理鍛煉呼吸功能術(shù)前鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸功能得鍛煉十分重要,有利于減少術(shù)后得肺部并發(fā)癥。例如可進(jìn)行“吹氣”鍛煉、健側(cè)胸部呼吸訓(xùn)練(病人自己手壓患肺相應(yīng)部位得胸部,然后用力呼吸)、側(cè)臥位呼吸訓(xùn)練、爬樓梯等。對(duì)病人還應(yīng)進(jìn)行術(shù)后增強(qiáng)咳嗽、咯痰動(dòng)作得訓(xùn)練,即讓病人預(yù)習(xí)以手按預(yù)定手術(shù)部位用力咯痰得動(dòng)作,使病人能適應(yīng)手術(shù)后得情況,并有相應(yīng)得思想準(zhǔn)備。術(shù)中監(jiān)測(cè)基本監(jiān)測(cè):ECG、SpO2、NBP呼吸指標(biāo):VT、MV、Peak、Pmean、Rf

ETCO2動(dòng)脈直接測(cè)壓(外科操作經(jīng)常會(huì)壓迫心臟和大血管,持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)有利于迅速做出反應(yīng))血?dú)夥治鲋行撵o脈壓與尿量吸入藥濃度監(jiān)測(cè)、麻醉深度監(jiān)測(cè)麻醉方法全麻全麻復(fù)合硬膜外單肺通氣單肺通氣優(yōu)點(diǎn)防止患側(cè)肺內(nèi)容進(jìn)入健側(cè)肺控制呼吸減少肺組織損傷給手術(shù)創(chuàng)造好得條件單肺通氣單肺通氣得缺點(diǎn)低氧血癥

低血壓心律失常單肺通氣得適應(yīng)證

絕對(duì)適應(yīng)癥:麻醉中需雙肺隔離支氣管擴(kuò)張癥、膿胸、咯血肺灌洗、肺大泡支氣管胸膜瘺、食道瘺相對(duì)適應(yīng)癥:利于手術(shù)操作食道癌肺(葉)切除胸內(nèi)其她手術(shù)單肺通氣得方法一側(cè)支氣管阻塞氣管插管(univent)支氣管插管(雙腔氣管導(dǎo)管)雙腔插管Carlens雙腔支氣管插管左側(cè)雙腔管,最早用于臨床麻醉支氣管支附有套囊斜向左側(cè)氣管套囊根部有一舌狀小鉤插管時(shí)Carlens鉤騎跨于隆突雙腔插管White雙腔支氣管插管右側(cè)雙腔管,結(jié)構(gòu)類似Carlens管帶有隆突鉤支氣管支附有套囊,斜向右側(cè)套囊上方開有側(cè)出氣孔,正對(duì)右肺上葉肺段支氣管開口雙腔插管Robertshaw支氣管雙腔插管分為左側(cè)和右側(cè)無隆突鉤,便于插管置入同樣利于全肺切除術(shù)或靠近隆突部位手術(shù)得操作管腔較大,降低了氣流阻力,便于支氣管內(nèi)吸引插管選擇一般推薦健側(cè)插管考慮到右肺上葉支氣管得開口位置解剖學(xué)變異較多,造成支氣管插管時(shí),開口位置較難定位推薦使用左側(cè)支氣管插管在美國,95%得臨床醫(yī)師使用左側(cè)支氣管雙腔插管插管方法支氣管端向前旋轉(zhuǎn):Robertshaw過聲門后向支氣管端旋轉(zhuǎn)90度,送入即可Carlens過聲門后先逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)180度,后順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90度170cm得平均深度29cm,身高每增減10cm,插管深度相應(yīng)增減1cm聽診定位插管后先向套囊注氣,以正壓通氣時(shí)氣道不漏氣為準(zhǔn)檢查兩肺呼吸音應(yīng)與置管前相同,再向支氣管套囊注氣兩肺呼吸音應(yīng)與注氣前相同。然后行單肺通氣,通氣肺得上下呼吸音應(yīng)正常,非通氣側(cè)得呼吸音消失,此時(shí)可以認(rèn)為達(dá)到良好得肺隔離效果如果支氣管套囊注氣后,單肺通氣時(shí)雙肺均可聞及呼吸音,提示導(dǎo)管過淺如果支氣管套囊注氣后,雙肺通氣僅聞及單側(cè)肺呼吸音、單肺通氣時(shí)氣道峰壓高于40cmh2o,提示導(dǎo)管過深吸痰管定位如果吸痰管能順利通過氣管導(dǎo)管端口(麻醉前標(biāo)記)后2-3cm(左側(cè))或4-5cm(右側(cè))以上,此時(shí)吸痰管已進(jìn)入相對(duì)應(yīng)得支氣管內(nèi),且無論支氣管套囊充氣與否均不影響吸痰管得進(jìn)出,即可確定雙腔管定位滿意如吸痰管不能通過側(cè)孔或阻力較大或者受支氣管套囊充氣影響,則提示導(dǎo)管位置不良

聽診定位確認(rèn)雙腔管到位,錯(cuò)誤較高,插入過深得情況多余過淺纖維支氣管鏡定位法就是最準(zhǔn)確得定位方法,就是雙腔支氣管導(dǎo)管到位得金標(biāo)準(zhǔn)隨時(shí)注意觀察導(dǎo)管位置麻醉得基本要求消除縱隔擺動(dòng)與反常呼吸避免肺內(nèi)物質(zhì)得擴(kuò)散保持PaO2和PaCO2于基本正常水平減輕循環(huán)障礙保持體熱消除縱隔擺動(dòng)與反常呼吸

縱隔擺動(dòng)與反常呼吸嚴(yán)重干擾呼吸、循環(huán)功能病人有自主呼吸會(huì)出現(xiàn)劇烈得縱隔擺動(dòng)反常呼吸得程度與擺動(dòng)氣量得大小和氣道阻力成正比應(yīng)保持呼吸道通暢和有適當(dāng)?shù)寐樽砩疃缺苊夥蝺?nèi)物質(zhì)得擴(kuò)散避免肺內(nèi)物質(zhì)擴(kuò)散得原則就是:凡能吸除得物質(zhì)必須吸除干凈,不能吸除者則利用體位或分離、堵塞等辦法使其不致擴(kuò)散保持PaO2和PaCO2于基本正常水平全麻或單肺通氣要盡力縮小VA/Q比值得失調(diào)