怎樣組織護(hù)理個(gè)案查房

1在眾多的醫(yī)療活動(dòng)中，查房是最重要的醫(yī)療活動(dòng)，查房制度的執(zhí)行與質(zhì)量影響到醫(yī)療護(hù)理的質(zhì)量，影響到病人的治療護(hù)理效果，也代表著一種醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理水平，在詳細(xì)的查房活動(dòng)中更是直接反應(yīng)著查房者的專業(yè)水平與業(yè)務(wù)能力。護(hù)理查房的規(guī)范與效果是檢查護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)志前言2護(hù)理個(gè)案查房

概念：是由護(hù)士長、查房者對病人的護(hù)理查體，與病人及家眷的交流，對病人的護(hù)理方案，護(hù)理問題、護(hù)理措施、護(hù)理難點(diǎn)進(jìn)行檢查、討論、修正、制定新的護(hù)理措施的過程，稱護(hù)理個(gè)案查房。3護(hù)理個(gè)案查房目的：針對病人護(hù)理中的難點(diǎn)、欠缺進(jìn)行的專題護(hù)理查房，以處理病人的護(hù)理方案為中心的查房形式，通過對病人出現(xiàn)的護(hù)理疑難問題的提出、討論、修正，到達(dá)完善護(hù)理措施，及時(shí)有效地保證病人的護(hù)理安全及質(zhì)量的目的，可檢查提高查房者及護(hù)士知識深度，鍛煉臨床護(hù)士的獨(dú)立思索能力，是提高護(hù)理隊(duì)伍整體水平的最有效的查房形式。4護(hù)理個(gè)案查房查房時(shí)間：查房前3天準(zhǔn)備好病例材料，安排好查房時(shí)間和查房人員。。查房時(shí)間40分鐘左右5護(hù)理個(gè)案查房病人的選擇：可以是任何一種或多種狀況，如病人采用了常規(guī)的護(hù)理措施效果不好、新出現(xiàn)的護(hù)理問題尚無成功經(jīng)驗(yàn)、病人整體狀態(tài)不好。6護(hù)理個(gè)案查房

參與人員：全體護(hù)士、外請專家與病情有關(guān)的其他專業(yè)人員、如可以邀請管床醫(yī)生或其他有關(guān)專業(yè)的人員參與。查房者可外請護(hù)理專家或跨科室邀請的?？谱o(hù)理骨干。7護(hù)理個(gè)案查房地點(diǎn)：護(hù)理查體在患者床旁進(jìn)行。病例匯報(bào)、討論等在辦公室進(jìn)行。8護(hù)理個(gè)案查房組人員的構(gòu)成及責(zé)任構(gòu)成人員:責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)士、護(hù)生、護(hù)士長、護(hù)理專家、有經(jīng)驗(yàn)的?？谱o(hù)士、與病人護(hù)理有關(guān)的其他專業(yè)人員(醫(yī)療,藥士,營養(yǎng)師等)責(zé)任護(hù)士:承擔(dān)匯報(bào)病例的責(zé)任,使參與查房的人員得到有關(guān)病人的最精確的信息,并在此基礎(chǔ)上作出精確的判斷及指導(dǎo),使自己能對病人進(jìn)行下一步更有效的護(hù)理。9責(zé)任護(hù)士需要理解病人,理解有關(guān)病人治療及護(hù)理有關(guān)的所有信息,以到達(dá)對病人負(fù)責(zé),對查房負(fù)責(zé),保證查房順利進(jìn)行的目的。查房者:承擔(dān)著為病人,為責(zé)任護(hù)士處理護(hù)理問題,護(hù)理難點(diǎn),協(xié)助責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題,指導(dǎo)所查病人下一步護(hù)理方案的責(zé)任,同步還要檢查責(zé)任護(hù)士的工作質(zhì)量。查房者最重要的是指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士貫徹對病人的有效護(hù)理措施,使參與查房的其他人員得到前瞻性指導(dǎo)。10查房前準(zhǔn)備意義：護(hù)理查房前的充足準(zhǔn)備是非常重要的,它是高效、高質(zhì)量查房的保證,假如準(zhǔn)備工作不充足,不僅會延長查房時(shí)間,還會延誤病人病情的及時(shí)處理,從而有也許減少護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。查房前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備,可使查房過程順利地有效進(jìn)行,不影響病人的休息,從而增長病人的信任感。不會打斷查房者的思緒,使參與查房的組織組員在一種持續(xù)高效的程序中進(jìn)行查房,保證查房的正常進(jìn)行。111、護(hù)士長的準(zhǔn)備對于任何一種護(hù)理查房形式,無論護(hù)士長與否是查房者,均應(yīng)對病人及責(zé)任護(hù)士的狀況及查房需要的資料及信息進(jìn)行理解,并完善,尤其對于疑難病人外請專家時(shí),對于病人,責(zé)任護(hù)士,查房物品都應(yīng)做好準(zhǔn)備,以保證護(hù)理查房的順利進(jìn)行。122、查房者的準(zhǔn)備根據(jù)我院崗位勝任能力規(guī)定，N3級護(hù)士具有可以組織個(gè)案護(hù)理查房的能力。在護(hù)理查房中,查房者是關(guān)鍵人物,查房者的能力、水平直接影響到查房的效果,并對全體參與人員的引導(dǎo),教育、修正的作用,無論何種查房,查房者均應(yīng)純熟掌握查房程序。作為護(hù)理查房的查房者,應(yīng)在查房前將病人的基本狀況,特殊狀況、難點(diǎn)疑點(diǎn)有基本的理解,并在查房前查閱資料及有關(guān)信息,做到對病人狀況,治療護(hù)理需要處理的問題,處理的措施,所查病種的前沿信息心中有數(shù),使自己在有知識的儲備狀態(tài)下高質(zhì)量地完畢護(hù)理查房。133、責(zé)任護(hù)士的準(zhǔn)備責(zé)任護(hù)士在多種護(hù)理查房中都承擔(dān)著重要的責(zé)任,責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史的質(zhì)量,匯報(bào)及回答查房者提出的多種問題的精確性,直接影響查房者對病情的判斷,因此責(zé)任護(hù)士在查房前要掌握病人的自然狀況,社會狀況、心理狀況、一般狀況,對病人現(xiàn)存的護(hù)理問題,各項(xiàng)檢查化驗(yàn)指標(biāo),正在進(jìn)行的護(hù)理措施及效果,需要查房處理的問題等,還要理解病人的所有資料信息,使查房到達(dá)指導(dǎo)對病人下一步護(hù)理方案修正改善的目的。144、其他參與人員的準(zhǔn)備根據(jù)護(hù)理查房類型的不一樣,參與的人員也有不一樣,如參與個(gè)案查房,所有的參與人員最佳能事前理解病人,或找機(jī)會閱讀醫(yī)療護(hù)理病歷,也應(yīng)閱讀有關(guān)資料,做有準(zhǔn)備的聽眾,積極參與對病人下一步護(hù)理方案措施的修訂。155、病人與家眷的準(zhǔn)備在多種護(hù)理查房前,都應(yīng)使病人與家眷有心理準(zhǔn)備,在查房前,應(yīng)告知要進(jìn)行的護(hù)理查房,告知目的意義,獲得病人及家眷的同意及合作。并告知需要協(xié)助準(zhǔn)備的問題,如進(jìn)餐,飲水,大小便的準(zhǔn)備,以免病人在不舒適的狀態(tài)下接受查房。16物品準(zhǔn)備

基本用物：查房車、血壓計(jì)、聽診器、體溫計(jì)、手電筒、壓舌板、病歷、手消液等。專科用物：皮尺、叩診錘等17出入室次序護(hù)理查房時(shí)入室的次序：責(zé)任護(hù)士—查房者——其他按職稱高下排序——實(shí)習(xí)護(hù)生——推車護(hù)士護(hù)理查房時(shí)出室的次序：查房者——責(zé)任護(hù)士——其他按職稱高下排序——實(shí)習(xí)護(hù)生——推車護(hù)士出入次序不是絕對的，也可根據(jù)詳細(xì)狀況調(diào)整18

站位：病人右側(cè)：查房者病人左側(cè)：依次為責(zé)任護(hù)士、護(hù)士、護(hù)生。

如人多，可以站在床尾。床

尾：傳遞物品護(hù)士、物品車。19護(hù)理個(gè)案查房程序1、查房者提出查房目的。2、責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病例。3、查房者對病人進(jìn)行護(hù)理查體。4、查房者提問。5、查房者簡介該病種的前沿信息。6、查房者總結(jié)指導(dǎo)。7、前來觀摩護(hù)士長針對病例提出問題。8、護(hù)理部主任進(jìn)行評價(jià)、總結(jié)。20

責(zé)任護(hù)士匯報(bào)內(nèi)容：病人基本狀況；醫(yī)學(xué)診斷；既往史、現(xiàn)病史；飲食、睡眠及排泄；目前陽性體征及陽性輔助檢查指標(biāo)；治療、用藥；護(hù)理問題、護(hù)理措施、護(hù)理效果等。按照整體護(hù)理模式，運(yùn)用護(hù)理程序進(jìn)行匯報(bào)。21護(hù)理查體目的:深入全面理解病人,理解病人機(jī)體變化以協(xié)助對病人的病情及護(hù)理問題的判斷。護(hù)理個(gè)案查房查體:對病人進(jìn)行全面的查體的同步,重點(diǎn)對所患疾病的專科進(jìn)行體格檢查,以便發(fā)現(xiàn)問題,提出問題,處理問題。22護(hù)理個(gè)案查房的溝通交流1、以病人為中心,重視與病人的交流,拉近與病人的距離,用眼光的接觸,也可以是手對病人的接觸。2、應(yīng)稱呼病人的名字或尊稱,查房者應(yīng)理解病人,給病人評估自己的機(jī)會。3、解釋病人提出的問題或疑問。4、體現(xiàn)團(tuán)體精神,使病人感到受重視,在查房中要顧及到家眷的感受,也應(yīng)向家眷解釋護(hù)理措施及護(hù)理問題以及需要配合的工作。23護(hù)理個(gè)案查房時(shí)的人文禮儀、體態(tài)儀表從入室開始,病人的責(zé)任護(hù)士首先進(jìn)入病室,因責(zé)任護(hù)士是病人最熟悉的人,不會給病人陌生感,在責(zé)任護(hù)士對病人問候解釋后,查房者也應(yīng)問候病人,獲得合作,其他來到病床前的人員也應(yīng)當(dāng)微笑示意,使病人感到親切自然,在進(jìn)行查房前要尊重病人的隱私,在進(jìn)行護(hù)理查體前應(yīng)征得病人的同意,獲得合作,查房結(jié)束前,要再次征詢病人意見和需求,然后主查人禮貌道謝,其他人也點(diǎn)頭微笑離開。24查房護(hù)士的工作服,應(yīng)潔凈整潔合體,站位時(shí),應(yīng)考慮病人的視覺效果,自然有序,姿態(tài)不過于隨便,應(yīng)使病人感到自己是在享有一支高素質(zhì)高水準(zhǔn)的有知識,有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士隊(duì)伍的查房。25護(hù)理查房記錄根據(jù)護(hù)理部記錄規(guī)定進(jìn)行。26在個(gè)案護(hù)理查房中,一定要明確查房的重心是病人,怎樣使護(hù)理措施更適合病人,怎樣使病人能得到更好的護(hù)理,理解病人但愿的,傾聽病人訴說的,是查房的重要目的。責(zé)任護(hù)士的匯報(bào),護(hù)理質(zhì)量的檢查,并非護(hù)理查房的重心目的,因此在查房的中要強(qiáng)調(diào)以病人為中心,以人的健康問題為中心,通過查房為病人制定最優(yōu)的護(hù)理計(jì)劃,并付諸實(shí)行。查房要體現(xiàn)以病人為中心的理念,把查房的重點(diǎn)放在病人得到什么樣的護(hù)理,護(hù)士為病人處理了什么問題,與否傾聽病人的述說,病人向健康目的進(jìn)步了多少,假如護(hù)士能以病人為中心,護(hù)士和病人之間建立伙伴關(guān)系,在護(hù)理查房過程中讓病人參與,就可以明顯改善治療和護(hù)理的效果。27著重強(qiáng)調(diào)：

護(hù)士長在護(hù)理查房中的作用組織者教育者征詢者注意：護(hù)士長任何時(shí)候都是引領(lǐng)人28護(hù)士長在查房中的引領(lǐng)作用本次查房要到達(dá)什么目的：為何要做？論述目前與本病有關(guān)的診斷、治療新理念、新措施提問與討論29護(hù)理查房的常見問題（一）不重視整體護(hù)理在制定護(hù)理計(jì)劃時(shí)忽視患者的整體性，未從生理、心理、社會、精神、文化等方面綜合評估患者健康問題。在護(hù)士本人主觀臆想下制定護(hù)理計(jì)劃，使護(hù)理措施無法貫徹，對護(hù)理評價(jià)重視不夠，對新產(chǎn)生的問題不能及時(shí)制定，缺乏對護(hù)理問題作原因分析。30護(hù)理查房的常見問題（二）護(hù)理對象不明確在某些護(hù)理查房過程中，只側(cè)重簡介患者現(xiàn)病史、發(fā)病機(jī)制、臨床體現(xiàn)、治療原則、觀測治療后患者體征及癥狀變化，將護(hù)理過程混淆于醫(yī)療過程，而對護(hù)理需要處理的問題、護(hù)理計(jì)劃的制定、護(hù)理措施的實(shí)行、觀測患者體征及護(hù)理需要的狀況不予確定，忽視患者的心理需要，以致護(hù)理查房達(dá)不到預(yù)定效果，只流于形式。查房中存在著“只見疾病不見人”的現(xiàn)象，即：查房要體現(xiàn)以患者為中心的整體護(hù)理理念，把查房重點(diǎn)放在病房內(nèi)患者得到了什么樣的護(hù)理，護(hù)士為患者處理了什么問題，患者向健康目的進(jìn)步了多少。31護(hù)理查房的常見問題（三）護(hù)士長能力影響查房質(zhì)量在護(hù)理查房中護(hù)士長承擔(dān)著組織者、教育者、及征詢者的角色，護(hù)士長資歷、業(yè)務(wù)水平及組織能力不一樣，將影響護(hù)理查房質(zhì)量，因此護(hù)士長不僅要具有較高業(yè)務(wù)水平、較強(qiáng)組織能力及語言體現(xiàn)能力，還要不停學(xué)習(xí)理論知識，理解學(xué)科新動(dòng)態(tài)和新觀點(diǎn)，并運(yùn)用于臨床實(shí)踐中，才能提高護(hù)理查房質(zhì)量。32護(hù)理查房的常見問題（四）與新技術(shù)新業(yè)務(wù)結(jié)合不夠,查房重理論輕實(shí)踐醫(yī)院購置諸多護(hù)理新設(shè)備，如心電監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量注射泵、呼吸機(jī)等。護(hù)士對新設(shè)備的掌握不盡如人意，護(hù)理查房很少有波及這些內(nèi)容的。33護(hù)理查房誤區(qū)修正

管理者要本著職業(yè)崗位責(zé)任認(rèn)真完畢護(hù)理查房臨床護(hù)士要本著執(zhí)業(yè)安全及專業(yè)提高積極參與3434

一、護(hù)理查房不是為檢查

在全國的各級護(hù)理質(zhì)量評價(jià)原則中，均將護(hù)理查房限定了次數(shù)，雖然是次數(shù)不多，諸多護(hù)士長還是不能完畢，或做了也沒有記錄。作為護(hù)理查房這個(gè)最重要的護(hù)理活動(dòng)，是護(hù)理單元上級護(hù)士對重患及特殊病人?？谱o(hù)理的把關(guān)過程，按照制度規(guī)定，或根據(jù)病人狀況準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行護(hù)理查房。3535

二、上級護(hù)士應(yīng)具有查房能力：

護(hù)士工作治病救人，不是機(jī)械工人，需要上級護(hù)士對下級護(hù)士像醫(yī)生那樣把關(guān)，有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士長和有經(jīng)驗(yàn)的上級護(hù)士都應(yīng)純熟進(jìn)行護(hù)理查房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理缺陷，指導(dǎo)護(hù)士工作，護(hù)理查房能力應(yīng)是N3責(zé)任護(hù)士的基本能力。護(hù)理查房不能僅限于護(hù)士長，應(yīng)發(fā)揮N3責(zé)任護(hù)士的能力，在病區(qū)把病人護(hù)理質(zhì)量關(guān)，護(hù)士長及高級責(zé)任護(hù)士應(yīng)在純熟專業(yè)的護(hù)理能力基礎(chǔ)上，具有護(hù)理查房能力，以查房提高病人護(hù)理質(zhì)量，保證病人護(hù)理安全。3636

三、護(hù)理查房的關(guān)鍵是病人

是理解責(zé)任護(hù)士的護(hù)理措施貫徹及效果，以及為其處理問題的過程；是理解患者的多種不適或痛苦，我們予以的治療和護(hù)理的效果和需要修正的地方；是理解病人治療護(hù)理過程的體驗(yàn)和效果，以及需要我們深入提供的護(hù)理服務(wù)，尚有需要我們下一步做的以及修正的護(hù)理服務(wù)。以病人為中心尊重病人的感受加強(qiáng)病人的溝通3737四、查房跟著診斷、醫(yī)囑走“跟著診斷走”就是規(guī)定護(hù)士在知曉病人診斷的基礎(chǔ)上，能根據(jù)該疾病診斷的有關(guān)癥狀、體征去觀測患者病情的動(dòng)態(tài)變化，并及時(shí)、精確記錄，從而做出初步判斷，為醫(yī)生的診斷提供客觀證據(jù)?！案t(yī)囑走”就是規(guī)定護(hù)士必須熟悉患者的診斷方案，對于藥物療效、副作用等有充足的認(rèn)識，并進(jìn)行對應(yīng)的觀測和對患者的指導(dǎo)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和觀測療效，從而為診斷方案的實(shí)行提供客觀證據(jù)。3838五、護(hù)理查房中的人文關(guān)懷護(hù)理查房中要防止只見病不見人的思維模式，要隨時(shí)理解和查看病人的狀況和感受，在指導(dǎo)調(diào)整臥位時(shí)要與病人溝通，在討論病情時(shí)要讓病人懂得必要的信息。在查體需要查看隱私部位時(shí)要事前溝通，在對昏迷病人查房時(shí)也要有語言溝通等。3939

六、查房要攜帶病歷及需要的檢查資料

上級護(hù)士應(yīng)理解本病房的病人狀況，在查房時(shí)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)備好病歷及有關(guān)檢查資料，在查房過程中及時(shí)精確的為上級護(hù)師提供所需要的病人資料。防止只由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)，沒有客觀資料的游擊式查房。4040

七、查房是處理問題不是作秀

由于護(hù)理查房目前只限于檢查規(guī)定，因此病區(qū)護(hù)士長多數(shù)是為了完畢任務(wù)，像演出同樣，不放松、不自然，尤其在有人參與和檢查時(shí)。各級護(hù)士要建立護(hù)理查房是為病人和責(zé)任護(hù)士處理問題的好機(jī)會，要像醫(yī)生那樣積極積極的規(guī)定上級醫(yī)師查房，將護(hù)理查房作為質(zhì)量管理、執(zhí)行關(guān)鍵制度最重要的護(hù)理活動(dòng)，時(shí)間久了，就會鍛煉出更專業(yè)的責(zé)任護(hù)士。4141

八、上級護(hù)師應(yīng)清晰告知患者及責(zé)任護(hù)士查房目的

上級護(hù)師在對患者進(jìn)行查房時(shí)，要告知病人及責(zé)任護(hù)士查房的形式及目的，要用人文關(guān)懷的主導(dǎo)思維關(guān)懷和尊重病人，積極與病人溝通，各項(xiàng)體格檢查操作前要告知病人或溝通并獲得同意，防止見病不見人，檢查不告知，查體不說話，提問題只和護(hù)士交流，或?qū)Σ∪诉M(jìn)行提問等。在查房過程或離開病人前，查房者應(yīng)對病人病情簡樸交流或健康指導(dǎo)，使病人對自己的病情做到心中有數(shù)，不要只對護(hù)士講解和交流，冷落病人或使病人感到迷茫。4242九、責(zé)任護(hù)士提出需要指導(dǎo)的問題要與病人緊密有關(guān)護(hù)士查房是提高病人護(hù)理質(zhì)量的形式和過程，也是責(zé)任護(hù)士學(xué)習(xí)和提高的過程，作為責(zé)任護(hù)士要積極提出需要改善和需要指導(dǎo)的問題，但問題一定是該病人護(hù)理中的難點(diǎn)和效果不好的問題，是病人正在存在的護(hù)理問題，不要為了提問題而提問題，不要提出與病人目前的護(hù)理無關(guān)。責(zé)任護(hù)士在查房前要認(rèn)真閱讀醫(yī)療護(hù)理病歷，提出自己病人的實(shí)際問題。責(zé)任護(hù)士的匯報(bào)要非常專業(yè)，將病人