第二十章

利尿藥與脫水藥2025/3/41西醫(yī)藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥

第一節(jié)利尿藥（Diuretics）

是一類作用于腎臟，增加水和電解質(zhì)的排泄，使尿量增加的藥物。

高效利尿藥：作用髓袢升枝粗段的髓質(zhì)和皮質(zhì)部呋塞米、依他尼酸及布美他尼等

中效利尿藥：作用髓袢升枝粗段的皮質(zhì)部、遠(yuǎn)曲小管近端噻嗪類利尿藥及氯酞酮等

低效利尿藥：作用遠(yuǎn)曲小管和集合管螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等2025/3/42西醫(yī)藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)2025/3/43西醫(yī)藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥乙酰唑胺噻嗪類

螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)（一）腎小球?yàn)V過（二）腎小管、集合管的重吸收（三）腎小管、集合管的分泌髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+2025/3/44西醫(yī)藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥乙酰唑胺噻嗪類

螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+（一）腎小球?yàn)V過：

血液流經(jīng)腎小球，除蛋白質(zhì)和血細(xì)胞外，其他成份均可被濾過而生成原尿（180L/d）。正常人每日尿量1~2L，約99%的原尿在腎小管被重吸收。2025/3/45西醫(yī)藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥60–65%Na+被重吸收乙酰唑胺噻嗪類

螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+（二）腎小管、集合管的重吸收和分泌

1．近曲小管：原尿：60~65%Na+在此段被重吸收。

Na+再吸收過程：（1）Na+穿過管腔膜進(jìn)入腎小管上皮細(xì)胞

①Na+與Clˉ同向轉(zhuǎn)運(yùn)②以H+-Na+交換方式轉(zhuǎn)運(yùn)（2）進(jìn)入腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)的Na+經(jīng)Na+泵穿過基底膜進(jìn)入腎周毛細(xì)血管2025/3/46西醫(yī)藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥

腎小管上皮細(xì)胞H+的來源

碳酸酐酶H2O+CO2======H2CO3→H++HCO3ˉ乙酰唑胺

→碳酸酐酶→H+生成↓→H+-

Na+交換↓→Na+排出↑2025/3/47西醫(yī)藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥乙酰唑胺噻嗪類

螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+2．髓袢髓袢降支：原尿水分不斷滲出管外，其滲透壓進(jìn)行性↑2025/3/48西醫(yī)藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥30–35%Na+被重吸收乙酰唑胺噻嗪類

螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部：原尿中30~35%Na+在此段被主動(dòng)重吸收，對(duì)水的通透性極低，不伴水的吸收。2025/3/49西醫(yī)藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng):Na+-K+-2Clˉ系統(tǒng)＋＋＋＋＋－－－－Na+

Ca2+Mg2+呋塞米2025/3/410西醫(yī)藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥乙酰唑胺噻嗪類

螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+髓袢升支尿液滲透壓進(jìn)行性↓，尿液被稀釋-稀釋功能Na+經(jīng)基底膜側(cè)的K+-Na+-ATP酶泵到間質(zhì)→造成腎髓質(zhì)高滲→有利于集合管水分外滲，尿液濃縮（ADH）K+通過管腔膜側(cè)K+通道進(jìn)入管腔形成腔液正電荷,促進(jìn)Ca2+、Mg2+經(jīng)細(xì)胞間通道流入細(xì)胞間液2025/3/411西醫(yī)藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥乙酰唑胺噻嗪類

螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+呋噻米等強(qiáng)利尿藥：抑制該段K+-Na+-2Clˉ同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)→Na+重吸收↓→髓袢對(duì)尿稀釋作用與集合管對(duì)尿濃縮作用均↓→排出：Na++++、K++、Clˉ++++、Ca2++、Mg2++2025/3/412西醫(yī)藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥乙酰唑胺噻嗪類

螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+3.遠(yuǎn)曲小管初段：Na+與Clˉ同向轉(zhuǎn)運(yùn)，吸收原尿中Na+10%。

噻嗪類等中效利尿藥抑制髓袢升枝粗段皮質(zhì)部（遠(yuǎn)曲小管初段）Na+與Clˉ同向轉(zhuǎn)運(yùn)，對(duì)NaCl重吸收↓→尿稀釋功能↓→排出：Na+++、K++、Clˉ+++，只影響尿的稀釋功能（使Cl-、Na+

吸收↓）不影響尿的濃縮功能2025/3/413西醫(yī)藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥乙酰唑胺噻嗪類

螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+4．遠(yuǎn)曲小管后段與集合管：①H+-Na+交換;②K+-Na+交換(醛固酮)Na+從Na+通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，K+從K+通道進(jìn)入管腔;再吸收原尿中Na+5%。5.腎對(duì)尿液的濃縮功能：髓質(zhì)組織間液中，Na+、Cl-

增加，形成髓質(zhì)高滲，由于管內(nèi)外的滲透壓差，當(dāng)尿液流經(jīng)集合管時(shí)，在抗利尿素的調(diào)節(jié)下，大量的水被再吸收。2025/3/414西醫(yī)藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥乙酰唑胺噻嗪類

螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+A、醛固酮對(duì)抗劑：螺內(nèi)酯競(jìng)爭(zhēng)性對(duì)抗醛固酮的留Na+、排K+作用而排Na+、保K+B、氨苯蝶啶：直接抑制該段Na+通道而Na+重吸收→Na+排出↑，K+排出↓2025/3/415西醫(yī)藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥強(qiáng)、中效利尿藥長(zhǎng)期應(yīng)用均↑K+排出：1.抑制髓袢升支粗段對(duì)Na+重吸收→↑Na+-K+交換→排K+↑2.強(qiáng)大排Na+、利尿→血容量↓→腎素、血管緊張素、醛固酮系統(tǒng)活性↑→留Na+、排K+2025/3/416西醫(yī)藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥2025/3/417西醫(yī)藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥第二節(jié)常用利尿藥呋塞米（呋喃苯胺酸(Furosemide,速尿)、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼

呋塞米體內(nèi)過程：口服易吸收，30’起效，持續(xù)6-8h；iv5’起效，持續(xù)4-6h。大部分腎排泄（近曲小管分泌）。2025/3/418西醫(yī)藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥乙酰唑胺噻嗪類

螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+【藥理作用】1，利尿：特點(diǎn)作用迅速、強(qiáng)大而短暫。機(jī)制：抑制髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部K+-Na+-2Clˉ同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，既干擾尿的稀釋功能又干擾尿的濃縮功能，因而作用強(qiáng)大。2025/3/419西醫(yī)藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥2.擴(kuò)張血管擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈,擴(kuò)張腎血管,增加腎血流量。2025/3/420西醫(yī)藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥

【臨床用途】1.嚴(yán)重水腫2.急性肺水腫和腦水腫：治療急性肺水腫機(jī)理：①舒張血管→外周阻力↓→后負(fù)荷↓②利尿→血容量↓→回心血量↓→前負(fù)荷↓治療腦水腫機(jī)理：由于利尿后血液濃縮，血漿滲透壓增高，而利于腦水腫的消除.3.急性腎功能衰竭4.加速毒物排出5.高血鉀癥和高血鈣癥：增加鉀排出,抑制Ca2+的重吸收,降低血鉀和血鈣。2025/3/421西醫(yī)藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥【不良反應(yīng)】1.水和電解質(zhì)平衡紊亂：如低血鉀、低血鈉、低血氯性堿中毒、低血容量。2.耳毒性：大量或快速靜注可引起眩暈、耳鳴，聽力下降、甚至永久性耳聾。原因：內(nèi)耳淋巴電解質(zhì)成份改變致耳蝸外毛細(xì)胞損傷，微音器變化。（氨基苷類抗生素：鏈霉素）3.高尿酸血癥：抑制尿酸排泄，痛風(fēng)患者慎用。4.胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、上腹部不適肝硬變、肝昏迷、糖尿病、磺胺過敏—禁用

2025/3/422西醫(yī)藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥（二）中效能利尿藥

噻嗪類基本結(jié)構(gòu)為雜環(huán)苯并噻二嗪與一個(gè)磺酰胺基（－SO2NH2）組成，在2、3、6位代入不同基團(tuán)可得到一系列的衍生物。它們的作用部位、藥理作用、機(jī)制及效能相似。藥物：氫氯噻嗪、氯噻嗪、氫氟噻嗪、環(huán)戊噻嗪等，代表藥物是氫氯噻嗪。2025/3/423西醫(yī)藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥氫氯噻嗪(Hydrochlorothiazide,HCT)【藥理作用】1.利尿：利尿作用中等，出現(xiàn)較慢，維持時(shí)間較長(zhǎng)。抑制髓袢升支粗段皮質(zhì)部（遠(yuǎn)曲小管初段）對(duì)Cl-和Na+的再吸收。只影響稀釋功能，不影響濃縮機(jī)制2.抗利尿：只減少尿崩癥病人的尿量，可減少50%。（抑制磷酸二酯酶+口渴）3.降壓作用（基礎(chǔ)降壓藥之一）

。

2025/3/424西醫(yī)藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥抗利尿作用：機(jī)制：①抑制磷酸二酯酶，使cAMP↑，遠(yuǎn)曲小管對(duì)水通透性↑,使水重吸收增加。②因其排Na＋、Cl－，使血漿滲透壓下降，減輕病人渴感而減少飲水量，使尿量減少。2025/3/425西醫(yī)藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥【臨床應(yīng)用】1.治療各類水腫：對(duì)心性水腫療效較好，是治療輕、中度心性水腫的首選藥；對(duì)腎性水腫的療效取決于腎功能。2.治療尿崩癥：主要用于腎性尿崩癥和對(duì)ADH無效的中樞性尿崩癥。3.治療高血壓2025/3/426西醫(yī)藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥

【不良反應(yīng)】1.電解質(zhì)紊亂：低血鉀癥較多見。2.代謝異常：

①血糖升高。抑制胰島素的分泌，→血糖↑，糖尿病患者應(yīng)慎用。②高脂血癥。TG、LDL↑，HDL↓，高脂血癥患者不宜使用。③高尿酸血癥。競(jìng)爭(zhēng)性抑制尿酸排出，痛風(fēng)患者慎用。3.偶見過敏反應(yīng)：皮疹、皮炎、粒細(xì)胞減少、血小板減少、溶血性貧血等。2025/3/427西醫(yī)藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥（三）低效能利尿藥

螺內(nèi)酯氨苯喋啶部位：遠(yuǎn)曲小管和集合管遠(yuǎn)曲小管和集合管機(jī)制：競(jìng)爭(zhēng)對(duì)抗醛固酮直接抑制Na+-K+交換

特點(diǎn)：作用弱，起效慢，維持時(shí)間長(zhǎng)用途：醛固酮增多的頑固性水腫如肝硬化和腎病綜合癥水腫各種輕度水腫

2025/3/428西醫(yī)藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥脫水藥指能提高血漿滲透壓而使組織脫水的藥物。特點(diǎn)：①i.V后迅速提高血漿滲透壓。②經(jīng)腎小球?yàn)V過，但不易被腎小管重吸收，可在腎小管形成高滲透壓而具有滲透利尿作用。③在體內(nèi)不易被代謝。第二節(jié)┃脫水藥藥物包括甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。2025/3/429西醫(yī)藥理學(xué)第二十章