主任醫(yī)師教授碩士研究生導師，現(xiàn)任河北醫(yī)科大學傳染病學教研室，河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院感染科副主任，中華醫(yī)學會感染病學會委員、中華醫(yī)學會感染病學會病毒性肝炎及肝衰竭與人工肝學組委員、中國醫(yī)師協(xié)會感染科醫(yī)師分會常委、河北省醫(yī)學會感染病學會主任委員、河北省醫(yī)師協(xié)會感染病科醫(yī)師分會主任委員、石家莊市醫(yī)學會感染病專業(yè)委員會名譽主委、《中華傳染病雜志》《中華實驗和臨床感染病雜志》《中國肝臟病雜志》《國際流行病傳染病雜志》《臨床肝膽病雜志》《臨床薈萃》《河北醫(yī)科大學學報》編委。從事傳染病醫(yī)療、教學、科研30年。在各種常見傳染病診治方面積累了豐富的經驗，尤其是疑難及危重癥肝病及各種并發(fā)癥的救治、長期不明原因的發(fā)熱、黃疸、肝脾腫大等診治方面。

甄真教授肝臟疾病并發(fā)中樞神經系統(tǒng)病變肝臟疾病并發(fā)中樞神經系統(tǒng)病變診斷思路河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院感染科甄真2肝臟疾病并發(fā)中樞神經系統(tǒng)病變神經系統(tǒng)組成3腦神經間腦肝臟疾病并發(fā)中樞神經系統(tǒng)病變神經系統(tǒng)受損的主要表現(xiàn)意識障礙：嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷高級智能障礙：語言、理解力、計算力、定向力、記憶力精神狀態(tài)：認知、情感、意志、行為、性格顱神經受損（視神經、面神經)上、下運動神經元癱瘓錐體外系受損：肌張力變化不自主運動前庭-小腦系統(tǒng)：共濟失調感覺障礙自主神經功能障礙高級神經活動障礙運動、感覺和反射障礙4肝臟疾病并發(fā)中樞神經系統(tǒng)病變神經系統(tǒng)疾病診斷思路定向診斷——是否神經系統(tǒng)疾??？定位診斷——什么結構/部位受損？定性診斷——病變是什么性質？全面詳細地詢問病史全面反復細致的查體必要的實驗室及影像學檢查有哪些異常？5肝臟疾病并發(fā)中樞神經系統(tǒng)病變病損水平：

中樞性（腦、脊髓）周圍性（周圍神經、肌肉）

病變的空間分布：

局灶性多灶性播散性系統(tǒng)性定位診斷原則

一元論原則首發(fā)癥狀常提示病變部位6肝臟疾病并發(fā)中樞神經系統(tǒng)病變不同部位病損的臨床特點肌肉疾病特點肌無力（下運動神經元癱瘓，近端明顯，多對稱）肌萎縮或假性肥大肌痛無感覺障礙7肝臟疾病并發(fā)中樞神經系統(tǒng)病變周圍神經疾病特點神經支配范圍內有：下運動神經元癱瘓感覺障礙植物神經障礙8不同部位病損的臨床特點肝臟疾病并發(fā)中樞神經系統(tǒng)病變脊髓損害的臨床表現(xiàn)傳導束性運動障礙：截癱、四癱傳導束性感覺障礙括約肌功能障礙無腦、腦神經功能障礙9不同部位病損的臨床特點橫貫性損害半切損害傳導束性損害節(jié)段性損害肝臟疾病并發(fā)中樞神經系統(tǒng)病變腦部損害的臨床表現(xiàn)腦干——交叉性麻痹大腦——高級神經活動失調內囊——三偏小腦——共濟失調眼震構音障礙肌張力低基底節(jié)——肌張力變化、不自主運動10不同部位病損的臨床特點肝臟疾病并發(fā)中樞神經系統(tǒng)病變大腦半球損害的表現(xiàn)病損部位

主要表現(xiàn)

額葉中央前回(運動)

前部額中回后部額下回后部頂葉中央后回(感覺）左角右頂單癱（破壞-病灶側）精神障礙（智能障礙為主）同向斜視運動性失語（優(yōu)勢側）中樞性感覺障礙古茨曼綜合征體象障礙11不同部位病損的臨床特點顳葉

(精神)顳上回后部顳中下回后部枕葉視覺中樞(視覺)

精神障礙(情感障礙為主）感覺性失語（優(yōu)勢側）命名性失語（優(yōu)勢側）視野缺損、皮層盲肝臟疾病并發(fā)中樞神經系統(tǒng)病變舊紋狀體（蒼白球）病變：

肌張力增高運動減少靜止期震顫新紋狀體（殼核、尾狀核）病變

肌張力降低運動增多基底節(jié)損害的表現(xiàn)12不同部位病損的臨床特點肝臟疾病并發(fā)中樞神經系統(tǒng)病變神經系統(tǒng)疾病的病因學分類1、感染性2、外傷3、血管性4、腫瘤5、遺傳性6、中毒性7、脫髓鞘性8、變性病9、代謝性10、系統(tǒng)疾病并發(fā)神經系統(tǒng)損害13定性診斷肝臟疾病并發(fā)中樞神經系統(tǒng)病變肝臟病變引起的腦和脊髓損害①肝豆狀核變性，具有家族遺傳性；②慢性肝腦或脊髓變性，為后天獲得性損害；③肝性腦病為肝功衰竭所致的肝性昏迷。李大年主編《現(xiàn)代神經內科學》（2002）14肝臟疾病并發(fā)中樞神經系統(tǒng)病變15慢性肝腦或脊髓變性均為后天獲得性損害，分別稱為獲得性肝腦變性和肝性脊髓病均由慢性肝病及門-體靜脈分流引起的一種不可逆的中樞神經系統(tǒng)表現(xiàn)發(fā)病機制有所不同，但病因相似，可能為同一疾病的不同臨床階段均無特效治療，以治療原發(fā)病及對癥治療為主。早期肝移植是行之有效的治療的最佳選擇肝臟疾病并發(fā)中樞神經系統(tǒng)病變肝性脊髓病(hepaticmyelopathy.HM)肝臟疾病并發(fā)中樞神經系統(tǒng)病變肝性脊髓病

肝性脊髓病是多種肝病引起的頸髓以下脊髓側索脫髓鞘病變表現(xiàn)為肢體緩慢進行性對稱性痙攣性癱瘓。主要發(fā)生在肝病終末期的少見的神經系統(tǒng)并發(fā)癥。17肝臟疾病并發(fā)中樞神經系統(tǒng)病變病因門體分流相關慢性肝病，終末期肝病門-體靜脈分流術后自發(fā)形成地門體分流后（腹壁靜脈曲張，食道靜脈曲張等）無門-體分流（肝功能不全可能為共同病因）急、慢性肝病酒精性脂肪肝重癥肝炎先天性肝纖維化肝豆狀核變性

：18肝臟疾病并發(fā)中樞神經系統(tǒng)病變發(fā)病機制

1、慢性中毒學說

2、營養(yǎng)不良學說（VB族缺乏、血供異常）

3、免疫因子學說

4、錳代謝異常

19肝臟疾病并發(fā)中樞神經系統(tǒng)病變慢性中毒學說有毒物質：氨，硫醇，短鏈脂肪酸等。20氨主要通過阻礙氧化磷酸化偶聯(lián)，干擾神經組織能量。高血氨使腦中運動皮質貝茲(Betz)細胞退變和數目減

少，導致由Betz細胞的纖維下行匯集成的皮質脊髓束

的系統(tǒng)變性及功能障礙。直接與神經元細胞膜或突觸部位結合，影響細胞膜電生

理效應。在突觸部位與正常神經傳導遞質，如多巴胺，５羥色胺

結合影響神經沖動傳遞除本身的毒性作用外，它們相互間的協(xié)同作用均可致HM

的發(fā)生與發(fā)展。肝臟疾病并發(fā)中樞神經系統(tǒng)病變維生素Ｂ族缺乏維生素Ｂ1：糖氧化受阻，能量供應下降，神經組織變性水腫。維生素Ｂ6：影響脂肪酸中間代謝，干擾三羧酸循環(huán)致髓鞘蛋白，磷脂缺乏。維生素Ｂ12：脊髓側索、后索慢性變性，致脫髓鞘病變。21當長期肝硬化和門脈高壓時，腸肝循環(huán)被破壞，維生素B族吸收、儲備及利用障礙，以致于嚴重缺乏，影響神經細胞能量供應。肝臟疾病并發(fā)中樞神經系統(tǒng)病變血供障礙脊髓的血液的供應呈節(jié)段性分布，有不同的來源，如其中任何1支血供異常均可致脊髓病變。危險區(qū)在第1-4胸節(jié)、第1腰節(jié)。HM病變多在胸、腰部與危險區(qū)基本吻合。另外，長期的門靜脈高壓，致胸腰段椎靜脈叢淤血，同時因肝硬化而發(fā)生動脈低氧血癥，使胸、腰段的脊髓、脊膜發(fā)生慢性缺血缺氧，以至于變性壞死，也能引起HM。22肝臟疾病并發(fā)中樞神經系統(tǒng)病變免疫因子學說慢性肝病多為嗜肝病毒所致，再加免疫復合物的共同作用，在補體的參與下引發(fā)結節(jié)性多動脈炎而致HM。23肝臟疾病并發(fā)中樞神經系統(tǒng)病變錳（Mn）代謝異常大腦蒼白球，黑質，脊髓含量增高。與多巴胺受體結合導致毒性反應。與脊髓MRIT1Wi信號改變相吻合。但尚待更多病例證實。絡合錳在脊髓沉積致HM，依據：24肝臟疾病并發(fā)中樞神經系統(tǒng)病變病理典型的病理變化為頸段以下脊髓側索對稱性脫髓鞘病變，以皮質脊髓束為著，由頸膨大向遠端逐漸加重，以胸、腰段明顯。伴神經軸索的變性、脫失及神經纖維的明顯減少，而代以神經膠質細胞充填。皮層基底節(jié)區(qū)海綿樣變性，大腦及小腦皮層、基底節(jié)可AlzheimerII

型細胞增生，部分患者存在腦皮層Beta細胞減少。病變部位尤其是脊髓后索、脊髓小腦束有較輕的變性改變。25早期病理改變?yōu)槊撍枨?，后期嚴重時會產生軸突的損傷，皮質運動神經元損傷可能為繼發(fā)改變，造成皮質脊髓側束的自遠端逆行發(fā)展的損傷，可累及腦干和內襄。肝臟疾病并發(fā)中樞神經系統(tǒng)病變臨床表現(xiàn)發(fā)病率：HM占肝病2-4%，平均2.5%。年齡：11-69歲，平均48歲。肝硬化自發(fā)門體分流者多在黃疸、腹膜炎出現(xiàn)后5年左右并發(fā)HM。門-體分流后數年-10年并發(fā)HM。急、慢性肝病、酒精性脂肪肝等多在肝病活動期發(fā)病。26肝臟疾病并發(fā)中樞神經系統(tǒng)病變HM與肝性腦病多發(fā)生在肝性腦病之后。文獻指出：14%在腦病之前。

52%在腦病之后。

6%同時發(fā)生。

8%未出現(xiàn)肝性腦病。肖文斌：中國實用醫(yī)藥。06.05.4527肝臟疾病并發(fā)中樞神經系統(tǒng)病變HM與下肢痙攣性癱瘓起病時嚴重程度與進展速度各異。多數癥狀較重且為不可逆性。早期：下肢沉重感，抬腿困難，呈剪刀樣步態(tài)。逐漸為雙下肢痙攣性完全性截癱。多數僅累及兩下肢，少數進展為四肢，肌張力高，肌力下降。椎體束征陽性，病理反射陽性。髕陣攣、踝陣攣陽性。一般無感覺障礙，罕見感覺平面缺失。無括約肌障礙。28肝臟疾病并發(fā)中樞神經系統(tǒng)病變肝性脊髓病993例的Meta分析肝臟疾病并發(fā)中樞神經系統(tǒng)病變臨床分期神經癥狀前期主要為肝病表現(xiàn)亞臨床期：肝硬化并發(fā)可有此期，即亞臨床肝性腦病期不易被察覺，數字連接試驗、視覺誘發(fā)電位檢查結果陽性；肝性腦病期：可反復出現(xiàn)一過性肝性腦病癥狀；脊髓病期：緩慢出現(xiàn)進行性加重的脊髓癥狀，早期呈伸直性痙攣性癱瘓，晚期呈屈曲性截癱。部分患者只出現(xiàn)神經癥狀前期和脊髓病期國內學者將HM分為四期：；30肝臟疾病并發(fā)中樞神經系統(tǒng)病變實驗室檢查肝功能：總膽紅素升高，A/G倒置，AAA/BCAA降至3.0以下，NH3常升高。腦脊液：基本正常。乳酸脫氫酶、肌酸磷酸激酶正常。

31肝臟疾病并發(fā)中樞神經系統(tǒng)病變影像學檢查腦電圖：廣泛中度異常。神經傳導速度潛伏期延長。肌電圖：上運動神經元損害。軀體感覺誘發(fā)電位：神經傳導速度潛伏期延長。運動誘發(fā)電位(MEP)：表現(xiàn)為嚴重的神經生理學異常。MRI：大腦蒼白球，橋腦對稱分布的T1Wi像高信號，頸胸髓T1Wi異常信號。32肝臟疾病并發(fā)中樞神經系統(tǒng)病變診斷有急慢性肝病史和臨床表現(xiàn)及肝功異常、可有反復發(fā)作的肝性腦?。挥虚T體靜脈分流（手術或自然分流史）；有起病隱襲、發(fā)展緩慢、進行性的以雙下肢為主的不完全性痙攣性截癱，雙下肢肌力減退，肌張力增高，腱反射亢進，錐體束征陽性，一般無肌萎縮、感覺障礙、括約肌功能障礙；腦脊液正常，肌電圖呈上運動神經元損害，脊髓MRI正?；蝾i胸髓的MRIT1Wi像異常；排除其它原因所致的脊髓病變。33肝臟疾病并發(fā)中樞神經系統(tǒng)病變鑒別診斷脊髓亞急性聯(lián)合變性：維生素B12缺乏所致。脊髓多發(fā)性硬化癥：多于40歲后發(fā)病無緩解。遺傳性痙攣性截癱：有家族史，兒童期發(fā)病有基因X鏈的隱性遺傳。原發(fā)性脊髓側索硬化癥：多于中年發(fā)病，有皮質延髓束損害。急性脊髓炎：多為病毒感染所致。獲得性慢性肝腦變性（非Wilson?。?。脊髓血管畸形或占位性病變。34肝臟疾病并發(fā)中樞神經系統(tǒng)病變治療病因治療：如抗病毒治療、戒酒等。飲食、營養(yǎng)：有肝性腦病者應限制蛋白入量，30克/日，且應以植物蛋白為主。降低血NH3：內服乳果糖，新霉素等。精氨酸，六合氨基酸靜脈點滴。補充維生素Ｂ1、Ｂ6、Ｂ12、輔酶A，ATP，肌苷等。微循環(huán)改善劑：丹參，前列腺素。針灸，按摩，物理治療。中醫(yī)中藥尚無特效療法，需行綜合治療35肝臟疾病并發(fā)中樞神經系統(tǒng)病變

獲得性肝腦變性AHCD是由慢性肝病及門-體靜脈分流引起的一種不可逆的錐體外系綜合征,臨床上較少見。常見于肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化等發(fā)病機制復雜,臨床表現(xiàn)以及病理變化雖具有特征性,但是缺乏特異性。MRI表現(xiàn)具有明顯的特異性,在AHCD的診斷中起重要作用Acquiredhepatocerebraldegeneration（AHCD)肝臟疾病并發(fā)中樞神經系統(tǒng)病變AHCD臨床表現(xiàn)精神神經癥狀：

情感淡漠、嗜睡及認知能力障礙、有時可造成癡呆。運動機能亢進的錐體外系綜合征：

震顫（伸展手臂的震顫、面部及四肢顫動或輕微步態(tài)不穩(wěn)）、舞蹈徐動癥、肌陣攣、張力障礙、僵直、構音障礙、共濟失調。其他少見體征：

強直、抓握反射、眼球震顫、意向肌陣攣以及痙攣性下肢輕癱等。37肝臟疾病并發(fā)中樞神經系統(tǒng)病變發(fā)病機制氨中毒：氨可以通過不同作用機制產生神經毒性作用,破壞抑制性和興奮性神經遞質傳遞,干擾谷氨酸和多巴胺能的神經傳遞。錳沉積是AHCD的主要致病因素,

AHCD患者的血液和腦脊液中錳的水平可以是正常值的數倍。尸檢發(fā)現(xiàn),肝硬化患者腦部特別是蒼白球,錳含量明顯增加。錳的含量與MRI信號強度相關。錳的神經毒性主要是導致椎體外系癥狀,類似帕金森病。38肝臟疾病并發(fā)中樞神經系統(tǒng)病變AHCD的病理特征星形細胞和二乙基溴乙酰胺的改變,主要位于大腦皮質和鄰近的白質、小腦皮質、基底神經節(jié)、齒狀核和腦干,脊髓少見。AlzheimerⅡ型星形細胞增生,細胞核增大,染色質靠近核膜聚集,細胞核內糖原沉積,部分AlzheimerⅡ型細胞含有脂褐素成分,可能是T1加權成(T1WI)出現(xiàn)高信號的基礎。二乙基溴乙酰胺缺失的嚴重度可以在一定程度上反映臨床癥狀的可逆性,已報道的有神經元斑片狀變性、微小氣泡形成和假性片狀壞死。上述病理改變無明顯特異性,也可見于肝豆狀核變性的患者。

國際內科學雜志2008年12月第35卷第12期·727·39肝臟疾病并發(fā)中樞神經系統(tǒng)病變AHCD的影像學改變豆狀核、尾狀核、丘腦底部、紅核和腦垂體的T1WI高強度信號,（可能與順磁性物質如錳的沉積有關;）在額部和頂骨區(qū),?？蓹z測到皮質萎縮。典型的T2WI的高強度信號偶見于小腦中腳、皮質下和深部白質,這可能是由腦橋外脫髓鞘造成的。其他影像學檢查如CT等常無異常發(fā)現(xiàn)。40肝臟疾病并發(fā)中樞神經系統(tǒng)病變

AHCD與肝性腦病的鑒別肝性腦病是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統(tǒng)功能失調的綜合征。主要臨床表現(xiàn)為意識障礙、性格改變、行為失常和昏迷。最具特征性的神經系統(tǒng)體征為“撲翼樣震顫”,還表現(xiàn)為肌張力增高、運動速度降低、快速變換運動能力降低、共濟失調、深腱反射增強和體位反射受損等。待病情恢復后,神經精神癥狀隨即消失,一般不伴有器質性神經系統(tǒng)損害。肝性腦病的MRI表現(xiàn)較早,在無臨床表現(xiàn)時即可出現(xiàn)蒼白球的對稱性T1WI高信號,進一步可見白質和其他錐體外系結構信號都增強,當肝功能惡化時異常信號更明顯,在肝移植后消退。但MRI的表現(xiàn)無特異性,也可見于其他腦