肺結(jié)核

pulmonarytuberculosis

第二炮兵總醫(yī)院肺結(jié)核

肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的肺部慢性傳染性疾病。結(jié)核分枝桿菌可侵及全身幾乎所有臟器，但以肺部最為常見。一、病因

二、臨床表現(xiàn)

三、檢查

四、診斷

五、治療

六、護理措施

七、預(yù)防

一、病因結(jié)核菌屬于放線菌目，分枝桿菌科的分枝桿菌屬，為有致病力的耐酸菌。主要分為人、牛、鳥、鼠等型。對人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。結(jié)核菌對藥物的耐藥性，可由菌群中先天耐藥菌發(fā)展而形成，也可由于在人體中單獨使用一種抗結(jié)核藥而較快產(chǎn)生對該藥的耐藥性，即獲得耐藥菌。耐藥菌可造成治療上的困難，影響療效。

二、臨床表現(xiàn)1.癥狀有較密切的結(jié)核病接觸史，起病可急可緩，多為低熱（午后為著）、盜汗、乏力、納差、消瘦、女性月經(jīng)失調(diào)等；呼吸道癥狀有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸悶或呼吸困難。二、臨床表現(xiàn)2.體征肺部體征依病情輕重、病變范圍不同而有差異，早期、小范圍的結(jié)核不易查到陽性體征，病變范圍較廣者叩診呈濁音，語顫增強，肺泡呼吸音低和濕啰音。晚期結(jié)核形成纖維化，局部收縮使胸膜塌陷和縱隔移位。在結(jié)核性胸膜炎者早期有胸膜摩擦音，形成大量胸腔積液時，胸壁飽滿，叩診濁實，語顫和呼吸音減低或消失。三、檢查1.白細胞計數(shù)正?；蜉p度增高，血沉增快。2.痰結(jié)核菌采用涂片、集菌方法，抗酸染色檢出陽性有診斷意義。也可行結(jié)核菌培養(yǎng)、動物接種，但時間長。結(jié)核菌聚合酶聯(lián)反應(yīng)（PCR）陽性有輔助診斷價值。3.結(jié)核菌素試驗舊結(jié)核菌素（OT）或純化蛋白衍生物（PPD）皮試，強陽性者有助診斷。三、檢查4.特異性抗體測定酶聯(lián)吸附試驗，血中抗PPD-IgG陽性對診斷有參考價值。5.胸腔積液檢查腺苷脫氨酶（ADA）含量增高有助于診斷，與癌性胸腔積液鑒別時有意義。6.影像學檢查胸部X線檢查為診斷肺結(jié)核的必備手段，可判斷肺結(jié)核的部位、范圍、病變性質(zhì)、病變進展、治療反應(yīng)、判定療效的重要方法。四、診斷根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查即可做出診斷。五、治療1.藥物治療藥物治療的主要作用在于縮短傳染期、降低死亡率、感染率及患病率。對于每個具體患者，則為達到臨床及生物學治愈的主要措施，合理化治療是指對活動性結(jié)核病堅持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則。（1）早期治療

一旦發(fā)現(xiàn)和確診后立即給藥治療；（2）聯(lián)用

根據(jù)病情及抗結(jié)核藥的作用特點，聯(lián)合兩種以上藥物，以增強與確保療效；（3）適量

根據(jù)不同病情及不同個體規(guī)定不同給藥劑量；五、治療（4）規(guī)律

患者必須嚴格按照治療方案規(guī)定的用藥方法，有規(guī)律地堅持治療，不可隨意更改方案或無故隨意停藥，亦不可隨意間斷用藥；（5）全程

乃指患者必須按照方案所定的療程堅持治滿療程，短程通常為6～9個月。一般而言，初治患者按照上述原則規(guī)范治療，療效高達98%，復發(fā)率低于2%。五、治療2.手術(shù)治療外科手術(shù)已較少應(yīng)用于肺結(jié)核治療。對大于3厘米的結(jié)核球與肺癌難以鑒別時，復治的單側(cè)纖維厚壁空洞、長期內(nèi)科治療未能使痰菌轉(zhuǎn)陰者，或單側(cè)的毀損肺伴支氣管擴張、已喪失功能并有反復咯血或繼發(fā)感染者，可作肺葉或全肺切除。結(jié)核性膿胸和（或）支氣管胸膜瘺經(jīng)內(nèi)科治療無效且伴同側(cè)活動性肺結(jié)核時，宜作肺葉-胸膜切除術(shù)。手術(shù)治療禁忌證有：支氣管黏膜活動性結(jié)核病變，而又不在切除范圍之內(nèi)者全身情況差或有明顯心、肺、肝、腎功能不全。只有藥物治療失敗無效時才考慮手術(shù)。手術(shù)前后病人無例外也要應(yīng)用抗結(jié)核藥。1993年我國胸外科在肺結(jié)核、肺癌外科手術(shù)適應(yīng)證學術(shù)研討會上，提出肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證如下：五、治療（1）空洞性肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證

①經(jīng)抗結(jié)核藥物初治和復治規(guī)則治療（約18個月），空洞無明顯變化或增大，痰菌陽性者，尤其是結(jié)核菌耐藥的病例；②如反復咯血、繼發(fā)感染（包括真菌感染）等，藥物治療無效者；③不能排除癌性空洞者；④非典型分枝桿菌，肺空洞化療效果不佳或高度者。（2）結(jié)核球手術(shù)適應(yīng)證

①結(jié)核球經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療18個月，痰菌陽性，咯血者；②結(jié)核球不能除外肺癌者；③結(jié)核球直徑>3厘米，規(guī)則化療下無變化，為相對手術(shù)適應(yīng)證。（3）毀損肺手術(shù)適應(yīng)證

經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療仍有排菌、咯血及繼發(fā)感染者。五、治療（4）肺門縱隔淋巴結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證

①經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療，病灶擴大者；②病灶壓迫氣管、支氣管引起嚴重呼吸困難者；③病灶穿破氣管、支氣管引起肺不張，干酪性肺炎，內(nèi)科治療無效者；④不能排除縱隔腫瘤者。（5）大咯血急診手術(shù)適應(yīng)證

①24小時咯血量>600毫升，經(jīng)內(nèi)科治療無效者；②出血部位明確；③心肺功能和全身情況許可；④反復大咯血，曾出現(xiàn)過窒息、窒息先兆或低血壓、休克者。（6）自發(fā)性氣胸手術(shù)適應(yīng)證

①氣胸多次發(fā)作（2～3次以上）者；②胸腔閉式引流2周以上仍繼續(xù)漏氣者；③液氣胸有早期感染跡象者；④血氣胸經(jīng)胸腔閉式引流后肺未復張者；⑤氣胸側(cè)合并明顯肺大皰者；⑥一側(cè)及對側(cè)有氣胸史者應(yīng)及早手術(shù)。六、護理措施（一）生活護理①肺結(jié)核活動期、咯血、有高熱等嚴重結(jié)核病毒性癥狀，或

結(jié)核性胸膜炎伴大量胸腔積液者，應(yīng)臥床休息。②恢復期可適當增加戶外活動，如散步、打太極拳、做保健操等，提高機體的抗病能力。

③輕癥病人在堅持化療的同時，可進行正常工作，但應(yīng)避免勞累和重體力勞動，保證充足的睡眠和休息，做到勞逸結(jié)合。④保持環(huán)境安靜、整潔、舒適，使病人心境愉悅，以最佳的心理狀態(tài)接受治療。六、護理措施（二）飲食護理

結(jié)核病是一種慢性消耗性疾病，由于體內(nèi)分解代謝加速和抗結(jié)核藥物的慢性反應(yīng)，使胃腸功能障礙、食欲減退，導致營養(yǎng)代謝的失衡和機體抵抗力下降，促使疾病惡化。因此，需要高度重視飲食營養(yǎng)的護理。

①向病人及家屬宣傳飲食營養(yǎng)的重要性，使其了解在堅持藥物治療的同時。②制定全面的飲食營養(yǎng)攝入計劃。蛋白質(zhì)能提供熱量，增加機體的抗病能力及機體修復能力，病人飲食中應(yīng)有魚、肉、蛋、牛奶、豆制品等動、植物蛋白，成人每日蛋白質(zhì)總量應(yīng)為90－120g;食物中的維生素c有減輕血管滲透性的作用，六、護理措施可以促進滲出病灶的吸收；維生素B對神經(jīng)系統(tǒng)及胃腸經(jīng)神經(jīng)有調(diào)節(jié)作用，應(yīng)每天攝入一定量的新鮮蔬菜和水果，以補充維生素。③保持體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡。應(yīng)補充足夠的水分。鼓勵病人多飲水，每日不少于1.5－2L，保證機體代謝的需要和體內(nèi)毒素的排泄，必要時要遵醫(yī)囑給予靜脈補充。（三）病情觀察體溫變化、咳嗽、氣急等變化。觀察有無咯血窒息危險。監(jiān)測結(jié)核菌素轉(zhuǎn)陰情況，觀察X線檢查結(jié)果，血沉變化等。六、護理措施（四）治療配合化療原則:早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程

抗結(jié)核

化學藥物治療（簡稱化療）化