類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎教學(xué)病因、發(fā)病機(jī)制

尚無定論?？赡芘c下列因素有關(guān)。

1、環(huán)境因素:感染因素:做為RA發(fā)病得誘發(fā)和啟動(dòng)因素,可能通過某些途徑影響RA得發(fā)病和進(jìn)展。

2、遺傳易感性:做為背景因素而起作用,HLA-DR4單倍型與RA發(fā)病相關(guān)。

3、免疫紊亂:RA得主要發(fā)病因素?；罨肅D4＋T細(xì)胞和MHC-‖型陽性得抗原遞呈細(xì)胞(APC)浸潤(rùn)滑模關(guān)節(jié)為特點(diǎn)。細(xì)胞因子:TNF－α、IL-1、IL-6、IL-8增多;

B細(xì)胞激活分化為漿細(xì)胞→免疫球蛋白;RF形成;

Fas分子或Fas分子與Fas配體比例失調(diào)→影響滑膜細(xì)胞得正常凋亡

;

[病理改變]

關(guān)節(jié):滑膜炎就是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎得基本病理改變。

早期(急性期):滑膜表現(xiàn)為滲出性和細(xì)胞浸潤(rùn)性。[病理改變]關(guān)節(jié):滑膜炎慢性期:滑膜肥厚:絨毛狀突起,滑膜細(xì)胞增殖所致。血管翳:可以破壞軟骨血管組織,造成關(guān)節(jié)破壞,關(guān)節(jié)畸型,功能障礙得病理基礎(chǔ)。

向關(guān)節(jié)腔內(nèi)生長(zhǎng),造成關(guān)節(jié)粘連。

釋放炎性介質(zhì),刺激破壞軟骨。

軟骨和滑膜液分離影響其代謝。

破壞骨組織造成關(guān)節(jié)受損。[病理改變]血管翳造成得損害:（圖4）[病理改變]關(guān)節(jié)外表現(xiàn):血管炎

類風(fēng)濕結(jié)節(jié):在任何關(guān)節(jié)外組織出現(xiàn):皮膚、肺較多。常見關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位得皮下組織

RA結(jié)節(jié)中心:纖維素樣壞死組織,周圍為上皮細(xì)胞、肉芽組織,其內(nèi)有大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。[RA臨床表現(xiàn):關(guān)節(jié)]任何年齡均可發(fā)病:多見于35-50歲女性>男性:3:1少數(shù)急性起病,數(shù)日內(nèi)多關(guān)節(jié)受累;多數(shù)起病緩和,病程長(zhǎng)、數(shù)周、數(shù)月、數(shù)年。一般表現(xiàn):發(fā)熱、乏力、不適,體重降低。RA臨床表現(xiàn):關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹:關(guān)節(jié)僵硬感:關(guān)節(jié)變形,功能喪失

RA臨床表現(xiàn):關(guān)節(jié)早期滑膜炎癥表現(xiàn),可逆晚期關(guān)節(jié)破壞表現(xiàn),不可逆對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎:紅,腫,熱,痛及功能障礙。常累及關(guān)節(jié):掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)足趾關(guān)節(jié)、膝、踝、肘、肩關(guān)節(jié)。少累及關(guān)節(jié):遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、拇指,骶髂關(guān)節(jié),胸、腰椎。大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)早期常累及得關(guān)節(jié)晚期受影響得關(guān)節(jié)RA:通常侵犯得關(guān)節(jié)晨僵:關(guān)節(jié)在較長(zhǎng)時(shí)間靜止后出現(xiàn)僵硬和粘膠樣感覺,95%病人可出現(xiàn)。與關(guān)節(jié)炎癥成正比。活動(dòng)性指標(biāo)之一。關(guān)節(jié)畸形:肌肉萎縮、肌力減退、晚期可見關(guān)節(jié)脫位、半脫位、過伸過曲,“天鵝頸”畸形及“鈕扣花樣”畸形。梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜

紐扣花樣畸形美國(guó)欣凱公司愛若華病友會(huì)踝關(guān)節(jié)腫脹變形距下關(guān)節(jié)內(nèi)翻爪形趾,跖骨頭跖屈、腓側(cè)偏斜Baker’scyst腘窩囊腫RA臨床表現(xiàn):特殊關(guān)節(jié)1、頸椎:頸痛、活動(dòng)受限。環(huán)、樞椎:關(guān)節(jié)脫位、半脫位、脊髓受壓2、肩、髖關(guān)節(jié):局部痛及活動(dòng)受限3、顳頜關(guān)節(jié):早期講話、咀嚼時(shí)疼,晚期張口受限RA臨床表現(xiàn):關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

類風(fēng)濕結(jié)節(jié)20-30%出現(xiàn),多位于關(guān)節(jié)粗隆部及受壓部位皮下、大小不等、對(duì)稱分布,表示病情活動(dòng)。

類風(fēng)濕血管炎,可出現(xiàn)任何系統(tǒng),指甲下及指端小血管炎,組織缺血壞死。眼部可造成鞏膜炎,鞏膜軟化。亞臨床型血管炎:RF陽性者。皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)圖

肺:A:間質(zhì)性肺炎(30%)

B:結(jié)節(jié)性改變

C:胸膜炎(10%)

D:Caplan綜合征:塵肺患者合并RA

時(shí)易出現(xiàn)大量肺結(jié)節(jié)?；蝾愶L(fēng)濕性塵肺病。

E:肺動(dòng)脈高壓RA臨床表現(xiàn):關(guān)節(jié)外表現(xiàn)RA臨床表現(xiàn):關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

心包炎:30%可以有中少量心包積液,臨床癥狀不明顯

胃腸道:上腹不適、惡心、納差

腎臟較少受影響,但NSAIDS可影響腎臟。亦可出現(xiàn)淀粉樣變。

神經(jīng)系統(tǒng):神經(jīng)受壓就是常見原因。周圍神經(jīng)→正中神經(jīng)受損→腕管綜合征。多發(fā)性單神經(jīng)炎。RA臨床表現(xiàn):關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

血液系統(tǒng),貧血,小細(xì)胞低色素貧血。Felty綜合征:RA合并脾大、中性粒細(xì)胞減少,甚至貧血及血小板減少。

干燥綜合征:1/3可有繼發(fā)性SS,癥狀可以明顯或不明顯。RA臨床表現(xiàn):關(guān)節(jié)外表現(xiàn)[實(shí)驗(yàn)室檢查]

一、血象:輕、中度貧血活動(dòng)期血小板增高WBC正常。二、炎性標(biāo)記物:

ESR:↑活動(dòng)明顯。

CRP:↑病情活動(dòng)明顯。三、自身抗體檢查:(1)、類風(fēng)濕因子(RF):就是一種自身抗體,臨床上有IgM、lgG、lgA型RF。臨床意義:A、RA中70%陽性。滴度與本病活動(dòng)性和嚴(yán)重程度呈正比

B、見于其她CTD。

C、慢性感染。

D、5%正常人。三、自身抗體檢查(2)、抗角蛋白抗體譜:抗角蛋白抗體(AKA)、APF、抗CCP、抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(AFA)等可呈陽性。靶抗原:細(xì)胞基質(zhì)得聚角蛋白微絲蛋白,環(huán)瓜氨酸肽就是主要成分。有助RA早期診斷,特別RF陰性,臨床不典型者。[實(shí)驗(yàn)室檢查]四、免疫復(fù)合物及補(bǔ)體

CIC↑,

C3、C4升高或降低。[實(shí)驗(yàn)室檢查]五、關(guān)節(jié)滑膜液檢查:

正常關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜液<3、5ml。炎癥時(shí)量↑白細(xì)胞數(shù)量↑2000-75000×106/L,中性粒細(xì)胞↑,粘度差,含糖量下降。[實(shí)驗(yàn)室檢查]六、關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查:X線平片分期:四期Ⅰ期:軟組織腫脹,關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松。Ⅱ期:關(guān)節(jié)間隙變窄。

Ⅲ期:關(guān)節(jié)面蟲蝕樣破壞。

Ⅳ期:關(guān)節(jié)脫位半脫位及強(qiáng)直。跖趾關(guān)節(jié)損害者預(yù)后差。MRI:顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變:滑膜水腫、骨破壞病變得前期表現(xiàn)骨髓水腫。CT:可以顯示X線片上尚看不出得骨破壞。[RA診斷]

早期診斷困難,晚期很容易,但就是治療得意義在于早期,以防止關(guān)節(jié)破壞。目前沿用ACR1987修訂得分類標(biāo)準(zhǔn):1、晨僵≥1h/d,>6周。2、3個(gè)或3個(gè)以上得關(guān)節(jié)區(qū)腫脹≥6周。3、腕及掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)腫≥6周。4、對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎≥6周。5、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。6、類風(fēng)濕因子陽性(>1:20)所用方法在正常人中陽性率<5%。7、手得X光改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄)。上述7項(xiàng)中有4項(xiàng)者即可診斷RA對(duì)不典型、早期RA患者,可進(jìn)行MRI,以求早期診斷ACR/EULAR2009年RA診斷標(biāo)準(zhǔn)

6分或以上肯定RA診斷受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5)1中大關(guān)節(jié)02-10中大關(guān)節(jié)11-3小關(guān)節(jié)24-10小關(guān)節(jié)3>10至少一個(gè)為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測(cè)(0-3)RF或抗CCP均陰性0RF或抗CCP至少一項(xiàng)低滴度陽性2RF或抗CCP至少一項(xiàng)高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時(shí)間(0-1)<6周0

6周1急性期反應(yīng)物(0-1)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1RA鑒別診斷1、骨關(guān)節(jié)炎2、強(qiáng)直性脊柱炎3、銀屑病關(guān)節(jié)炎4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡5、其她關(guān)節(jié)炎[RA治療]

目得:

減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外得癥狀;

控制關(guān)節(jié)炎得發(fā)展,預(yù)防和減少關(guān)節(jié)破壞。

保持受損關(guān)節(jié)得功能。

促進(jìn)已破壞得關(guān)節(jié)得骨恢復(fù)。1、一般性治療:休息、關(guān)節(jié)制動(dòng)(急性期)。關(guān)節(jié)鍛煉、理療。2、藥物治療:

?非甾體抗炎藥(NSAIDS)

?腎上腺皮質(zhì)激素

?控制病情藥

1、NSAIDS:作用機(jī)制:通過抑制環(huán)氧化物酶(COX)減少花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素PGE2,達(dá)到控制關(guān)節(jié)腫痛得目得。特點(diǎn):起效快、療效確切,不能阻止病情得進(jìn)展,屬于酸類化合物,口服藥為主,胃腸道粘膜PG受抑制故可以胃腸道癥狀,長(zhǎng)期可能有腎損害。COX-2理論抗炎藥得新目標(biāo):COX-2

花生四烯酸COX-1(基礎(chǔ)性)COX-2(誘導(dǎo)性)胃腸道腎血小板

發(fā)炎部位

巨噬細(xì)胞滑膜細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞(—)NSAID非甾體抗炎藥前列腺素前列腺素COX-2特異性抑制劑根據(jù)對(duì)兩種酶得抑制作用不同,NSAIDS可分為:

COX1選擇性抑制劑。(消炎痛)非選擇性抑制劑。(布洛芬,扶她林等)

COX2選擇性抑制劑。(美洛昔康、尼美舒利、塞來昔布、羅非昔布等)2、腎上腺糖皮質(zhì)激素:口服、注射、外用三種,長(zhǎng)期應(yīng)用副