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文檔簡介

個人工傷委托書模板第一條：委托事項概述a.本委托書旨在明確委托人因工傷事故所涉及的各項事宜，包括但不限于工傷認定、傷殘等級評定、醫(yī)療救治、賠償金申請等。b.委托人因工作原因遭受意外傷害，現(xiàn)委托代理人全權處理與工傷事故相關的所有事宜。c.委托人承諾，代理人將嚴格按照法律法規(guī)和委托人的意愿行事，維護委托人的合法權益。第二條：委托代理人授權范圍a.代理人有權代表委托人向相關部門申請工傷認定。b.代理人有權代表委托人向醫(yī)療機構申請醫(yī)療救治。c.代理人有權代表委托人向用人單位或工傷保險機構申請賠償金。d.代理人有權代表委托人參加工傷事故調查、調解、仲裁和訴訟。e.代理人有權代表委托人與用人單位或工傷保險機構協(xié)商解決工傷事故賠償事宜。f.代理人有權代表委托人簽署相關法律文件。第三條：委托期限及終止條件a.本委托書自簽署之日起生效，有效期為一年。b.在委托期限內，如委托人認為代理人不再適合繼續(xù)履行職責，可書面通知代理人終止委托。c.如代理人因故無法繼續(xù)履行職責，應立即通知委托人，并協(xié)助委托人另行委托代理人。①委托人已完全康復，無需繼續(xù)治療和賠償。②委托人已與用人單位或工傷保險機構達成賠償協(xié)議。③委托人因故放棄委托事項。④委托人去世或喪失民事行為能力。第五條：保密條款a.代理人應嚴格遵守保密原則，對委托人提供的信息和資料予以保密。b.代理人不得將委托人提供的信息和資料泄露給任何第三方。c.代理人不得利用委托人提供的信息和資料為自己謀取私利。第六條：爭議解決a.如委托人與代理人之間發(fā)生爭議，應通過友好協(xié)商解決。b.如協(xié)商不成，任何一方均可向人民法院提起訴訟。第七條：其他a.本委托書一式兩份，委托人和代理人各執(zhí)一份。b.本委托書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。委托人（簽字）：代理人（簽字）：日期：年月日附件：1.委托人身份

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