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文檔簡介

2025年工傷醫(yī)療賠償協(xié)議書樣式甲方(賠償方):____乙方(受傷員工):____鑒于乙方在甲方處工作期間,因工受傷,為確保乙方的合法權(quán)益,甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠信的原則基礎(chǔ)上,就工傷醫(yī)療賠償事宜達成如下協(xié)議:一、協(xié)議背景1.1乙方于____年____月____日進入甲方工作,從事____崗位工作。1.2乙方于____年____月____日,在工作過程中因____原因?qū)е率軅?,具體傷情如下:____。1.3甲方已按照國家相關(guān)法律法規(guī),及時為乙方辦理了工傷認定手續(xù),并積極協(xié)助乙方進行治療。二、賠償項目和金額2.1醫(yī)療費用甲方承擔(dān)乙方因工傷所產(chǎn)生的醫(yī)療費用,包括掛號費、檢查費、治療費、藥品費、住院費等,具體金額以實際發(fā)生的費用為準(zhǔn)。2.2誤工費乙方因工傷治療期間,甲方按照乙方的工資標(biāo)準(zhǔn)支付誤工費,計算時間為乙方受傷之日起至乙方恢復(fù)工作能力之日止。2.3護理費乙方在治療期間,如需專人護理,甲方應(yīng)支付護理費,具體金額根據(jù)實際情況確定。2.4殘疾賠償金如乙方因工傷導(dǎo)致殘疾,甲方應(yīng)按照國家相關(guān)法律法規(guī)支付殘疾賠償金,具體金額根據(jù)乙方殘疾等級確定。2.5殘疾輔助器具費如乙方因工傷導(dǎo)致殘疾,需要配置輔助器具,甲方應(yīng)支付輔助器具費用。2.6其他費用除上述費用外,乙方因工傷產(chǎn)生的其他合理費用,甲方也應(yīng)予以賠償。三、賠償期限及方式3.1甲方應(yīng)在乙方治療結(jié)束后____日內(nèi),根據(jù)乙方提供的有效票據(jù),一次性支付乙方醫(yī)療費用、誤工費、護理費等賠償款項。3.2如乙方因工傷導(dǎo)致殘疾,甲方應(yīng)在乙方評定殘疾等級后____日內(nèi),支付殘疾賠償金及輔助器具費用。3.3甲方支付賠償款項時,乙方應(yīng)提供以下材料:工傷認定決定書、醫(yī)療費用發(fā)票、誤工證明、護理證明等相關(guān)證明材料。四、其他約定4.1本協(xié)議簽署后,甲乙雙方應(yīng)嚴格履行協(xié)議約定的各項義務(wù),如一方違反協(xié)議,另一方有權(quán)要求違約方承擔(dān)違約責(zé)任。4.2本協(xié)議自甲乙雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。4.3本協(xié)議簽訂后,甲乙雙方應(yīng)積極履行賠償事宜,如雙方在履行過程中產(chǎn)生爭議,應(yīng)通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、附則5.1本協(xié)議未盡事宜,可由甲乙雙方另行協(xié)商補充。5.2本協(xié)議的修改、補充,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致,可采用書面形式。甲方(賠償方):名稱:____地址:____聯(lián)系人:____聯(lián)系電話:____乙方(受傷員工):姓名:____性別:____身份證號:____住址:____聯(lián)系電話:____甲方(賠償方)簽

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