功能性失調(diào)性子宮出血

DysfunctionalUterineBleeding,DUB無排卵性DUB（85%）排卵性DUB主要發(fā)生在青春期（20％）及更年期（50％）也可發(fā)生于生育期多見于生育期婦女（30％）功血（DUB）：由于調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機制失常引起的異常子宮出血，而全身及內(nèi)外生殖器官無器質(zhì)性病變存在。概述無排卵性功血下丘腦-垂體-卵巢軸失調(diào)

精神過度緊張、恐懼、憂傷、環(huán)境和氣候變化、全身性疾病、營養(yǎng)不良、貧血、代謝紊亂等。病因病理生理

單一雌激素刺激而無孕酮對抗引起的雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血。雌激素持久刺激-子宮內(nèi)膜增生過長，若有一批卵泡閉鎖，雌激素水平↓-內(nèi)膜失去激素支持而剝脫出血（撤退）高水平雌激素維持在有效濃度-長時間閉經(jīng)-無孕激素參與-內(nèi)膜增厚而不牢固-出血、量多（突破）。低水平雌激素-間斷少量出血，內(nèi)膜修復(fù)慢出血時間延長。無排卵性功血時，異常子宮出血與子宮內(nèi)膜出血自限機制缺陷有關(guān)。組織脆性增加；子宮內(nèi)膜脫落不完全致修復(fù)困難；血管結(jié)構(gòu)與功能異常；凝血與纖溶異常；血管舒張因子異常。子宮內(nèi)膜的病理變化1、子宮內(nèi)膜增生癥

(1)簡單型增生過長

(2)復(fù)雜性增生過長

(3)不典型增生過長：腺上皮出現(xiàn)異型性改變。

1/3可癌變。

2、增生期子宮內(nèi)膜：月經(jīng)后半期或月經(jīng)期出現(xiàn)。

3、萎縮型子宮內(nèi)膜：內(nèi)膜萎縮，腺體少。臨床表現(xiàn)子宮不規(guī)則出血

特點：周期紊亂，經(jīng)期長短不一，出血量時多時少，有時大量出血。有時停經(jīng)一段時間后，出現(xiàn)大量出血，且時間長，不易自止。多不伴有其他不適，可出現(xiàn)貧血。

婦科檢查無異常發(fā)現(xiàn)。診斷

是一個排除性診斷1.詳細詢問病史：2.體格檢查：全身檢查婦科檢查3.輔助檢查3.輔助檢查

（1）診斷性刮宮：止血，明確子宮內(nèi)膜病理診斷。子宮內(nèi)膜活檢多為單純性或囊性增生，偶可見腺瘤樣或不典型增生。有時也可呈萎縮性變（2）超聲檢查：（3）宮腔鏡檢查：（4）基礎(chǔ)體溫測定：（5）激素測定：孕激素測定停留在增殖期的基礎(chǔ)水平（6）宮頸黏液:宮頸粘液透明、量多，可呈不同程度的羊齒狀結(jié)晶，或不典型結(jié)晶

(7)陰道脫落細胞涂片:一般表現(xiàn)為中、高雌激素影響。月經(jīng)亂、查體排除器質(zhì)性疾病

藥物治療子宮內(nèi)膜活檢增生不典型子宮切除有生育要求宮腔鏡、刮宮根據(jù)結(jié)果決定無生育要求宮腔鏡/刮宮/內(nèi)膜切除仍出血子宮切除＜35≥35無效無排卵性功血診斷步驟鑒別診斷必須排除生殖道局部病變或全身性疾病所導(dǎo)致的生殖道出血。

1.全身性疾病

2.異常妊娠或妊娠并發(fā)癥

3.生殖道感染

4.生殖道腫瘤

5.性激素及相關(guān)藥物使用不當一般治療：加強營養(yǎng)，改善貧血，保證休息?？垢腥?。適當應(yīng)用凝血藥物。中藥。治療（一）藥物治療（二）內(nèi)分泌治療極有效（一線治療）原則：青春期及育齡期-止血、調(diào)整周期、促排卵。圍絕經(jīng)期-止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量。

止血：應(yīng)在8小時內(nèi)顯效：24-48小時內(nèi)血止，選用藥物和首劑量視體內(nèi)雌激素水平和流血量而定，血止后按用量每隔3天遞減用藥量。1）聯(lián)合用藥：優(yōu)于單一藥物。

①雌孕激素同時應(yīng)用，口服避孕藥

②三合激素：黃體酮12.5mg，雌二醇1.25mg，睪酮25mg。每12小時肌注一次，血止后減量。2）雌激素：大劑量雌激素可迅速促使子宮內(nèi)膜生長，短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面而止血。己烯雌酚1-2mg/6-8小時，可加量。血止后每3日遞減1/3量，1mg維持。后10天也可加孕激素，同時撤退，有利于子宮內(nèi)膜同步脫落

3）孕激素(藥物性刮宮)：體內(nèi)有一定水平的雌激素。增生過長的內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，停藥后內(nèi)膜脫落，出現(xiàn)撤退性出血。適用于體內(nèi)已有一定雌激素水平的。

19-去甲基睪酮衍生物：炔諾酮（婦康片）：5mg，Q8h，2-3日血止后，逐漸減量（每3日遞減1/3量，維持量2.5－5mg/天，20天左右停藥。

17-羥孕酮衍生物（甲羥孕酮，甲地孕酮）4）雄激素：有拮抗雌激素的作用，增強子宮平滑肌及子宮血管張力，減輕盆腔充血而減少出血量。（與內(nèi)膜脫落無關(guān)）5）其他：非甾體類抗炎藥物（抗前列腺素藥物）松弛平滑肌，抗血小板凝集。其它止血藥調(diào)整周期：目的：1、暫時抑制患者本身的下丘腦-垂體-卵巢軸，然后恢復(fù)正常月經(jīng)的分泌調(diào)節(jié)。2、直接作用于生殖器官，使子宮內(nèi)膜發(fā)生周期性變化，并按預(yù)期時間脫落，所伴出血量不致太多。時間3個周期1）雌、孕激素序貫療法（人工周期）：

模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的內(nèi)分泌變化，將E、P序貫應(yīng)用，使子宮內(nèi)膜發(fā)生相應(yīng)變化，引起周期性脫落。體內(nèi)E水平較低（青春期、育齡期）己烯雌酚（1mg/天）22天黃體酮10mg/天7天2）雌、孕激素合并療法：

E使子宮內(nèi)膜再生修復(fù)，

P用于限制E引起的內(nèi)膜增生程度。育齡期婦女（內(nèi)源性E較高）避孕藥（OC）3）后半期療法：

圍絕經(jīng)期功血及青春期功血于月經(jīng)后半期開始服藥單用P或E、P合用（OC）雄激素大劑量的P（100mg/片）誘發(fā)排卵育齡期功血（不孕）1）克羅米酚（CC）：微弱雌激素作用。適用于體內(nèi)有一定E的患者。

CC：50mg/天，連續(xù)5天；最大量100-200mg/天。２）絨促性素（HCG）：具有類似LH作用而誘發(fā)排卵，適用于體內(nèi)FSH有一定水平、雌激素中等水平。一般與其他促排卵聯(lián)用。卵泡發(fā)育接近成熟時用。

HCG：5000-10000u/次，誘發(fā)排卵。手術(shù)治療（三）（1）診刮、分段診刮明確診斷，迅速止血。更年期出血患者激素治療前常規(guī)診刮，宮腔鏡檢查。（2）子宮內(nèi)膜電切術(shù)，熱球等。（3）子宮切除術(shù)排卵性功血概述較無排卵性功血少見，多發(fā)生于生育年齡婦女。雖有排卵，但黃體功能異常。常有兩種類型：黃體功能不足（LPD）子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落黃體功能不全月經(jīng)周期中有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過早萎縮，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌不良。病理：子宮內(nèi)膜分泌期內(nèi)膜腺體呈分泌不良，間質(zhì)水腫不明顯。分泌反應(yīng)落后兩日。臨床表現(xiàn)：月經(jīng)周期縮短或黃體期縮短。有時月經(jīng)周期雖在正常范圍，但卵泡期延長，黃體期縮短，經(jīng)期長，易導(dǎo)致孕早期流產(chǎn)或受孕困難。BBT：雙相，高相期小于11日黃體功能不全

治療：

１、促進卵泡發(fā)育：（1）卵泡期使用低劑量雌激素：倍美力（2）克羅米酚（CC）２、促進月經(jīng)中期LH峰的形成：HCG5000-10000U一次或兩次肌注。３、黃體功能刺激療法：HCG2000-3000u隔日肌注，共5次。４、黃體功能替代療法：黃體酮10mg/天，排卵后用10-14天５、黃體功能不全合并PRL升高者：宜用溴隱亭2.5mg－5mg/d，改善黃體功能。黃體萎縮不全在月經(jīng)周期中，患者有排卵，