感染性休克患者麻醉管理的思考副標(biāo)題前言感染性休克是由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征伴休克，常見于腸穿孔、胃穿孔、化膿性膽管炎、闌尾炎、腸梗阻等疾病，感染性休克的生理病理改變復(fù)雜，發(fā)病率高、死亡率高，會(huì)對(duì)患者造成極大的生命威脅。此類患者術(shù)前病情均較嚴(yán)重，表現(xiàn)為尿量減少、低血壓、呼吸急促、反應(yīng)遲鈍、心動(dòng)過速、脈搏血氧飽和度（SpO2）低等，因而一旦患者被診斷為感染性休克，應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行復(fù)蘇，而不是延遲到患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）后實(shí)施。病例摘要患者，男性，79歲，身高170cm，體重65kg，體重指數(shù)（BMI）22.4kg/m2主訴：突發(fā)腹痛八小時(shí)診斷：1.消化道穿孔；2.急性彌漫性腹膜炎；3.升結(jié)腸腫瘤？4.支氣管擴(kuò)張伴感染；5.2型糖尿病擬行手術(shù)：急診剖腹探查術(shù)，備結(jié)腸腫瘤切除術(shù)病例摘要現(xiàn)病史：患者入院前8小時(shí)突發(fā)腹痛不適，為全腹痛，呈持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，無寒戰(zhàn)發(fā)熱，休息不緩解。外院急診查CT示肝臟前緣及腹腔散在氣體密度，考慮消化道穿孔；升結(jié)腸局部腸壁增厚伴滲出，腹腔脂肪間隙模糊，考慮炎性改變；前列腺體積增大伴鈣化灶；肝右葉鈣化灶；腹盆腔積液；兩肺下葉局部支擴(kuò)伴感染，泡樣氣腫。為進(jìn)一步診治，急診考慮“消化道穿孔”收入病房治療?；颊甙l(fā)病以來精神可，無頭痛，無昏迷及抽搐，近期無咳嗽咳痰，無鼻塞流涕，無發(fā)熱。病例摘要既往史：否認(rèn)高血壓病史；2型糖尿病病史；無其他重大疾病史；正常預(yù)防接種，無結(jié)核病史，無傳染性肝炎病史。其他：患者急診入院，其他實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查未完善。手術(shù)麻醉經(jīng)過9月17日10:30患者入室，入室血壓（BP）132/70mmHg，心率（HR）88次/分。10:45麻醉誘導(dǎo)藥物為依托咪酯10mg+順式阿曲庫銨10mg+芬太尼0.25mg，術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼麻醉維持，順式阿曲庫銨間斷推注。手術(shù)麻醉經(jīng)過11:00

心電監(jiān)護(hù)示室上速，HR最快約180次/分，BP測(cè)不到，SpO2

70%左右，無明顯脈搏波形，肢體皮溫低，請(qǐng)示主任進(jìn)行搶救，予抗心律失常、補(bǔ)液擴(kuò)容、升壓、胸外心臟按壓等治療，患者HR降至80次/分左右，BP91/60mmHg，SpO2

100%。復(fù)查心電圖示房性早搏，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。14:15手術(shù)結(jié)束，帶管入ICU。出室時(shí)BP123/60mmHg，HR72次/分。術(shù)中輸注復(fù)方氯化鈉溶液3,500ml，5%碳酸氫鈉溶液250ml，未輸血。尿量100ml，出血量100ml。ICU治療經(jīng)過9月17日入室查體，全麻未醒，經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣。體溫（T）36℃，HR69次/分，呼吸頻率（RR）14次/分，BP148/72mmHg，SpO2

100%。入室血?dú)夥治觯核釅A度（PH）7.259，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）111mmHg，剩余堿（BE）-8.5mmol/L，鈣離子（Ca2+）1.10mmol/L，乳酸（Lac）6.8mmol/L。ICU治療經(jīng)過處理：心電監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)輔助通氣，泮托拉唑抑酸、生長(zhǎng)抑素抑酶，氨溴索化痰，補(bǔ)液擴(kuò)容，碳酸氫鈉溶液糾酸，患者腹腔感染重，予以美羅培南抗感染，患者蘇醒后稍煩躁不耐管，訴傷口疼痛，予以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用。ICU治療經(jīng)過9月19日血?dú)夥治鍪锯涬x子（K+）6.0mmol/L，予碳酸氫鈉溶液糾酸。腦鈉肽（BNP）＞35,000ng/L，降鈣素原>100ng/ml。心輸出量（CO）較前好轉(zhuǎn)，容量負(fù)荷增加，適當(dāng)利尿。氧合指數(shù)在180左右。仍需大量升壓藥維持BP，患者肌酐及血鉀升高，予以降鉀治療，注意復(fù)查，血液凈化。ICU治療經(jīng)過第一次危急值報(bào)告：活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）81.7秒，予以血漿輸注改善凝血功能。第二次危急值報(bào)告：APTT70.9秒，患者神志如前，未見明顯出血，考慮血液透析抗凝相關(guān)，暫不予特殊處理，定期復(fù)查。ICU治療經(jīng)過9月20日血?dú)夥治鍪綤+

5.7mmol/L，行血液濾過治療。第三次危急值報(bào)告：血小板計(jì)數(shù)（PLT）14×109/L，考慮與患者重癥感染有關(guān)。深入思考問題一：感染性休克患者應(yīng)當(dāng)采取何種治療方案？膿毒癥治療最大的變化是從3小時(shí)和6小時(shí)集束化治療（Bundle）改成了1小時(shí)Bundle，這提示臨床醫(yī)師應(yīng)該立刻對(duì)膿毒癥或膿毒性休克患者采取治療措施，而不是等待或延遲復(fù)蘇時(shí)間。需要采取的措施包括：深入思考①測(cè)量Lac水平，如初始Lac＞2mmol/L則予重復(fù)測(cè)量。膿毒癥患者中，Lac＞4mmol/L同時(shí)合并低血壓會(huì)顯著增加入院后的病死率。實(shí)現(xiàn)以Lac水平為目標(biāo)導(dǎo)向的治療；②在給予抗菌藥物前獲取血培養(yǎng)，第1分敏感抗生素使用后數(shù)分鐘即可起效，影響血培養(yǎng)結(jié)果，假陰性率高，獲得陽性結(jié)果的周期時(shí)間長(zhǎng)，陽性率約為30%～40%，仍是目前微生物病原體監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。血培養(yǎng)要求為2個(gè)以上不同部位，每部位血液10ml以上，需氧和厭氧菌，不因?yàn)榱双@取血培養(yǎng)而延誤抗生素治療；深入思考③膿毒癥或膿毒性休克患者，聯(lián)合集中廣譜抗菌藥物，最佳在1小時(shí)，延遲不超過3小時(shí)。大多數(shù)膿毒癥休克的抗菌藥物療程一般是7～10天是足夠的，血降鈣素原水平檢測(cè)指導(dǎo)膿毒癥患者抗菌藥物治療；④對(duì)于低血壓或Lac≥4mmol/L，開始很快輸注30ml/kg，一旦確認(rèn)患者有膿毒癥（或）膿毒癥和（或）低血壓合并Lac升高，應(yīng)立即開始復(fù)蘇，并在3小時(shí)內(nèi)完成。指南推薦應(yīng)靜脈至少給予30ml/kg的晶體液，膠體液相比晶體液沒有明顯的優(yōu)勢(shì)；平衡液進(jìn)行初始液體復(fù)蘇可降低患者的入院病死率和急性腎損傷的發(fā)生率；后續(xù)補(bǔ)液：評(píng)估容量反應(yīng)性，持續(xù)液體正平衡有害（24或48小時(shí)）；深入思考⑤如果患者在液體復(fù)蘇期間或之后仍處于低血壓狀態(tài)，則啟用血管加壓藥，以維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg。知識(shí)點(diǎn)回顧膿毒癥概念1991年，膿毒癥被首次定義為疑似或確診感染并符合兩個(gè)或兩個(gè)以上標(biāo)準(zhǔn)的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）：T＜36℃或＞38℃，HR＞90次/分；RR≥20次/分，或呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）≤32mmHg；白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4×109/L或＞12×109/L。知識(shí)點(diǎn)回顧嚴(yán)重膿毒癥被定義為膿毒癥發(fā)展為器官功能障礙、組織低灌注或低血壓。膿毒性休克的定義是膿毒癥盡管進(jìn)行了大量液體復(fù)蘇仍需血管活性藥物支持的伴低血壓和器官功能障礙者。知識(shí)點(diǎn)回顧2016年，Sepsis-3委員會(huì)發(fā)布了以下新定義：膿毒癥是指由宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致器官功能障礙的一種危及生命的情況，膿毒癥休克是指膿毒癥患者循環(huán)、細(xì)胞及代謝異常，表現(xiàn)為液體難治性低血壓需血管加壓藥治療，并伴有組織低灌注（Lac＞2mmol/L），嚴(yán)重膿毒癥的定義被取消。知識(shí)點(diǎn)回顧識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)的工具包括序貫器官衰竭評(píng)估（SOFA）和快速序貫器官衰竭評(píng)估（qSOFA），Singer等人建立了簡(jiǎn)化的qSOFA評(píng)分：①RR≥22次/分；②收縮壓≤100mmHg；③意識(shí)改變（GCS＜15），疑似或確診感染的患者如果qSOFA評(píng)分≥2，則作為頻繁監(jiān)測(cè)以及入住ICU行積極治療的觸發(fā)因素。知識(shí)點(diǎn)回顧Bundle演變史2002年，巴塞羅那宣言倡導(dǎo)了全球的拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)（SurvivingSepsisCampaign，SSC），2004年SSC指南提出了6小時(shí)內(nèi)復(fù)蘇目標(biāo)（EGDT）：中心靜脈壓（CVP）＞8～12mmHg，MAP＞65mmHg，尿量（UO）＞0.5ml/（kg·h），中心靜脈氧飽和度（ScvO2）70%。2012年提出了3小時(shí)和6小時(shí)集束化治療（Bundle）。知識(shí)點(diǎn)回顧3小時(shí)Bundle是指3小時(shí)內(nèi)完成：測(cè)Lac；在給予抗菌藥物前獲取血培養(yǎng)；給予廣譜抗生素；低血壓或Lac≥4mmol/L者輸注30ml/kg晶體液。6小時(shí)Bundle包括在6小時(shí)內(nèi)完成：低血壓對(duì)初始液體復(fù)蘇無反應(yīng)者，給予血管升壓藥以維持MAP≥65mmHg；容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓，或初始Lac≥4mmol/L者，測(cè)量CVP和ScvO2；如果初始Lac升高，則予以重復(fù)測(cè)量。知識(shí)點(diǎn)回顧2018SSC指南提出了1小時(shí)Bundle：監(jiān)測(cè)乳酸水平，若初始Lac＞2mmol/L，需重復(fù)檢測(cè)（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）；給予抗生素前取血培養(yǎng)（最佳實(shí)踐聲明）；給予廣譜抗生素（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）；低血壓或Lac≥4mmol/L，開始快速給予30ml/kg晶體液（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）；若患者在液體復(fù)蘇時(shí)或液體復(fù)蘇后仍存在低血壓，給予血管升壓藥以維持MAP≥65mmHg（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量，圖）。知識(shí)點(diǎn)回顧知識(shí)點(diǎn)回顧評(píng)價(jià)組織灌注可以通過以下方式：①“3windows”：腦窗、皮膚窗、腎窗；②四選二：CVP、ScvO2、床旁血管超聲、被動(dòng)抬腿（PLR）或補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)評(píng)估容量反應(yīng)性。知識(shí)點(diǎn)回顧液體管理復(fù)蘇一旦確認(rèn)患者有膿毒癥和（或）低血壓合并Lac升高，應(yīng)立即開始復(fù)蘇，并在3小時(shí)內(nèi)完成；指南推薦應(yīng)靜脈至少給予30ml/kg的晶體液，膠體液相比晶體液并無明顯的優(yōu)勢(shì)；平衡液進(jìn)行初始液體復(fù)蘇可降低患者的入院病死率和急性腎損傷的發(fā)生率；由于持續(xù)液體正平衡有害，因而后續(xù)補(bǔ)液前需評(píng)估容量反應(yīng)性。知識(shí)點(diǎn)回顧搶救階段：在最初的幾分鐘到3個(gè)小時(shí)內(nèi)，需要大劑量液體（1～2L晶體溶液）來逆轉(zhuǎn)低灌注和休克；優(yōu)化階段：應(yīng)權(quán)衡給予額外液體以改善心輸出量和組織灌注的益處和潛在危害；穩(wěn)定階段：在膿毒性休克發(fā)生24～48小時(shí)內(nèi)，應(yīng)嘗試實(shí)現(xiàn)凈中性或輕度負(fù)平衡；撤退