銀屑病的規(guī)范治療1銀屑病需要規(guī)范治療銀屑病是常見(jiàn)病，我國(guó)有超過(guò)600萬(wàn)患者大多為尋常型，其中又大多為輕中癥患者國(guó)內(nèi)外均有指南或共識(shí)重要治療措施有循證醫(yī)學(xué)根據(jù)2銀屑病需要規(guī)范治療分型：不一樣類(lèi)型—治療的側(cè)重不一樣分型是基礎(chǔ)分級(jí)：不一樣程度—治療的力度不一樣分級(jí)是重點(diǎn)分期：不一樣階段—治療的方略不一樣分期是完善尋常型膿皰型關(guān)節(jié)病型紅皮病型輕中重進(jìn)行期/靜止期/消退期初始治療/維持治療3銀屑病的治療措施外用藥治療物理治療（光療等）系統(tǒng)藥物治療（包括生物治療）其他治療4尋常型關(guān)節(jié)病型紅皮病型膿皰型5尋常型銀屑病6輕外用藥（光療）中外用藥光療（系統(tǒng)用藥：阿維A）重外用藥光療系統(tǒng)用藥：阿維A、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、生物制劑尋常型銀屑病分級(jí)治療方案7外用藥物外用治療的一線(xiàn)藥物維生素D3衍生物（卡波三醇、他卡西醇等）糖皮質(zhì)激素（超強(qiáng)、強(qiáng)、中、弱）維A酸（他扎羅?。┢渌庥盟帲衡}調(diào)磷酸酶克制劑（他克莫司、吡美莫司）水楊酸、焦油制劑、尿素軟膏8有關(guān)外用糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素仍然是銀屑病外用治療中全球處方量最大藥物之一根據(jù)患者的詳細(xì)狀況和皮損特點(diǎn)選擇糖皮質(zhì)激素強(qiáng)度和劑型推薦聯(lián)合用藥，防止長(zhǎng)期、單獨(dú)外用糖皮質(zhì)激素9外用藥物的聯(lián)合應(yīng)用黃金組合：激素+維生素D3衍生物；激素+他扎羅汀單一成分制劑聯(lián)合使用（早晚分開(kāi)、不適宜混合）復(fù)方制劑（卡波三醇倍他米松、他扎羅汀倍他米松）注意各自特點(diǎn)和注意事項(xiàng)10特殊部位的外用藥物頭皮：推薦維生素D3衍生物與激素聯(lián)合或序貫應(yīng)用，選擇溶液、凝膠或洗發(fā)制劑。（軟膏輕易黏住頭發(fā)）面部：首選他克莫司、吡美莫司，盡量不用激素外陰及皺褶部位：首選他克莫司、吡美莫司，必要時(shí)可外用弱-中效激素指（趾）甲：強(qiáng)效激素和維生素D3衍生物聯(lián)合或復(fù)方制劑，可封包以提高療效1112光療窄譜中波紫外線(xiàn)（NB-UVB）308nm準(zhǔn)分子光長(zhǎng)波紫外線(xiàn)13窄譜中波紫外線(xiàn)（NB-UVB）

誘導(dǎo)（起始）治療期：每周2-3次

配合藥浴效果更佳鞏固（維持）治療期

皮疹消退>95%進(jìn)入維持治療階段

每周一次，連續(xù)四周【維持原劑量】每?jī)芍芤淮危B續(xù)四周【原劑量的75%】每四周一次【最高劑量的50%】14PASI評(píng)分是對(duì)銀屑病病情輕重進(jìn)行量化的一種指標(biāo)，根據(jù)不一樣的嚴(yán)重程度其分值不等。分?jǐn)?shù)越高闡明病變范圍大，皮損程度重；反之則病變范圍小，皮損程度輕。因此PASI評(píng)分的意義就在于用品體的數(shù)字反應(yīng)銀屑病的病情，并可作為判斷治療效果的科學(xué)根據(jù)。15NB-UVB聯(lián)合治療的選擇與多種外用藥聯(lián)合與阿維A聯(lián)合（ReNB-UVB）提高療效，注意調(diào)整劑量【ReNB-UVB：阿維A和窄譜中波紫外線(xiàn)聯(lián)合治療】與MTX（甲氨蝶呤）聯(lián)合不適宜與環(huán)孢素、生物制劑聯(lián)合使用16光療與外用藥聯(lián)合治療提高療效，減少不良反應(yīng)光療前涂潤(rùn)膚劑、植物油可增長(zhǎng)UVB對(duì)皮膚的穿透（相稱(chēng)于把紙窗戶(hù)換成玻璃窗戶(hù)，太陽(yáng)更輕易照進(jìn)屋子）某些藥物不適宜在光療前外用VD3衍生物：UV（紫外線(xiàn)）使其分解，療效減少，刺激反應(yīng)增長(zhǎng)水楊酸：阻擋紫外線(xiàn)，療效減少17NB-UVB聯(lián)合維A酸療法（ReNB-UVB）光療前1-2周開(kāi)始服用維A酸測(cè)定MED，NB-UVB起始劑量為50%MED單次劑量最高不超過(guò)4MED已經(jīng)進(jìn)行NB-UVB治療的患者，如需服用維A酸則先調(diào)低光療劑量50%【最小紅斑量（MED）】：是指在一定的光源、距離下，特定個(gè)體、部位接受光照后24小時(shí)產(chǎn)生肉眼剛可觀測(cè)到的紅斑所需的劑量。臨床上一般采用中波紫外線(xiàn)-MED（UVB-MED）或長(zhǎng)波紫外線(xiàn)-MED（UVA-MED）來(lái)分別表達(dá)患者對(duì)UVB或UVA敏感程度18光療的安全性NB-UVB：不增長(zhǎng)癌癥發(fā)病率BB-UVB、UVA：有潛在的增長(zhǎng)皮膚癌的風(fēng)險(xiǎn)PUVA:增長(zhǎng)NMSC風(fēng)險(xiǎn)—線(xiàn)性劑量依賴(lài)PUVA：補(bǔ)骨脂素聯(lián)合UVANMSC：非黑素瘤性皮膚癌NonMelanomaSkinCancer19老式系統(tǒng)用藥阿維A甲氨蝶呤環(huán)孢素嗎替麥考酚酯來(lái)氟米特…………20尋常型銀屑病用藥的選擇首選阿維A重癥病例謹(jǐn)慎使用免疫克制劑、生物制劑必要時(shí)可聯(lián)合治療禁用糖皮質(zhì)激素21阿維A用藥前需要評(píng)估：生育計(jì)劃、血脂、肝功能從小劑量開(kāi)始（0.5mg/kg/d），依病情逐漸加（0.5mg/kg/d）療效滿(mǎn)意后可小劑量長(zhǎng)期維持（成人20-30mg/d）口干、脫屑、瘙癢發(fā)生率高，與療效平行每月檢查一次肝功、血脂一般無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)與妊娠的關(guān)系（致畸作用）FDA（X）育齡期女性用藥前需簽訂知情同意22甲氨蝶呤MTX用藥前評(píng)估：營(yíng)養(yǎng)狀況、有無(wú)酗酒、肝腎及血液病史、其他疾病及合并用藥。用藥前檢測(cè)血常規(guī)、肝功、腎功、HBV、HCV成人從7.5-10mg/w開(kāi)始，必要時(shí)加量（控制在30mg/w以?xún)?nèi)）第二次用藥前檢測(cè)血常規(guī)，后來(lái)至少每月檢測(cè)一次血常規(guī)、肝腎功；每六個(gè)月檢測(cè)1次肝纖維化指標(biāo)與妊娠的關(guān)系（致畸作用）FDA（X）所有患者用藥前需簽訂知情同意23環(huán)孢素（CSA）用藥前評(píng)估：有無(wú)腎病、高血壓史，血常規(guī)、肝功、腎功、HBV、HCV從3mg/kg/d開(kāi)始，根據(jù)需要逐漸加量，最高5mg/kg/d65歲以上老年人不推薦使用CSA持續(xù)使用療程控制在1年內(nèi)，最多不超過(guò)2年常見(jiàn)副作用有腎功異常、血脂升高、高血壓、多毛癥、頭痛每月檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功、血脂、肝功所有患者用藥前需簽訂知情同意24靶向/生物治療生物治療益賽普英夫利西單抗阿達(dá)木單抗烏斯奴單抗司庫(kù)奇尤單抗小分子靶向藥物……25生物制劑商品名英夫利西、類(lèi)克阿達(dá)木烏司奴司庫(kù)奇尤益賽普通用名InflaximabAdalimumabUstekinumabSecukinumabEtanercept靶抗原TNFαTNFαIL-12/23IL-17ATNFα用法5mg/kg,0、2、6周各一次，VD（靜脈注射），維持治療每8周一次初次80mg,以后每2周40mg,IH(皮下注射)45-90mg第0、4周，以后每12周一次，皮下注射150-300mg第01234周，以后每8周一次，皮下注射25-50mg，每周2次，皮下注射2627生物治療的適應(yīng)癥癥狀明顯的關(guān)節(jié)病型銀屑病頑固的重癥斑塊型銀屑病膿皰型、紅皮病型銀屑?。ňC合評(píng)估）其他治療規(guī)定迫切的患者28生物治療用藥前篩查病史問(wèn)詢(xún)：TB、HBV、HCV、其他肝腎心臟等疾病史篩查項(xiàng)目：T-spot（TB）或PPD，胸部正側(cè)位片或CT、HBV、HCV、HIV、肝腎功、血常規(guī)簽訂知情同意書(shū)【T-spot】具有具有敏捷度高、特異性高等特點(diǎn)的檢測(cè)手段，其檢測(cè)成果不受接種卡介苗與否及免疫力功能與否正常等原因影響。陽(yáng)性只能說(shuō)感染過(guò)結(jié)核分枝桿菌，不能鑒別活動(dòng)還是穩(wěn)定結(jié)核。陰性，90%的也許性排除結(jié)核病。年齡越小，精確性越高，因此T－SPOT陰性的意義更大某些。29中醫(yī)中藥中醫(yī)辨證施治是我國(guó)銀屑病治療方面的特色和優(yōu)勢(shì)中藥浴外治對(duì)各期尋常型銀屑病均有良好的療效中成藥的應(yīng)用也要遵照辨證施治的原則，防止濫用30系統(tǒng)用藥的聯(lián)合治療系統(tǒng)用藥可與外用藥、光療聯(lián)合系統(tǒng)用藥之間的聯(lián)合要尤其謹(jǐn)慎環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯不適宜與光療聯(lián)合生物制劑與MTX聯(lián)合可提高療效減少副作用生物制劑不適宜與環(huán)孢素等免疫克制劑聯(lián)合31尋常型銀屑病的分期治療進(jìn)行期查找可能誘發(fā)或加重病情的因素皮疹敏感，避免強(qiáng)刺激外用藥?kù)o止期皮損常頑固，要給患者樹(shù)立信心，避免濫治強(qiáng)效或聯(lián)合治療退行期鞏固成果，維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)各種維持方案，保濕潤(rùn)膚劑32膿皰型銀屑病33局限性膿皰型銀屑病的分級(jí)治療輕癥：外用藥治療糖皮質(zhì)激素、VD3衍生物、他扎羅汀、復(fù)方制劑中重癥：外用藥聯(lián)合光療局部NB-UVB、308nm準(zhǔn)分子光頑固難治病例：聯(lián)合系統(tǒng)用藥阿維A、免疫克制劑、生物制劑34泛發(fā)性膿皰型銀屑病的分級(jí)治療首選：阿維A+對(duì)癥支持治療以較大劑量起始：0.5-1mg/Kg/d起始時(shí)間約需要3-4周35泛發(fā)性膿皰型銀屑病的分級(jí)治療發(fā)病急、皮損廣、發(fā)熱等全身癥狀突出者首選：甲氨蝶呤或環(huán)孢素A+對(duì)癥支持治療其他選擇：?jiǎn)崽纣溈挤吁?、生物治療病情特殊、危重、衰竭者在以上治療的基礎(chǔ)上配合血漿、IVIg(免疫球蛋白)必要時(shí)：糖皮質(zhì)激素3637紅皮病型銀屑病38紅皮病型銀屑病的分級(jí)治療系統(tǒng)治療原則同膿皰型首選藥物仍為阿維A，但宜小劑量開(kāi)始：0.25mg/kg/d注意糾正低蛋白血癥和支持治療外用藥尤其注意防止刺激39紅皮病型銀屑病的分期治療急性期以系統(tǒng)治療為主，配合淀粉浴效果更好慢性期宜外用角質(zhì)促成劑、糖皮質(zhì)激素積極使用保濕潤(rùn)膚劑角質(zhì)促成劑：2%-5%煤焦油、3%水楊酸、3%-5%硫磺角質(zhì)剝脫劑：5%-10%水楊酸、10%硫磺、尿素40關(guān)節(jié)病型銀屑病防止致殘41關(guān)節(jié)病型銀屑病的治療選擇治療措施外周關(guān)節(jié)中軸疾病指趾炎附著點(diǎn)炎NSAIDs（非甾體抗炎藥）++關(guān)節(jié)內(nèi)激素+外用藥理療+DMARDs(抗風(fēng)濕藥)++-生物制劑++++42關(guān)節(jié)病型銀屑病的治療選擇每1-3個(gè)月評(píng)估治療反應(yīng)，反應(yīng)不佳者進(jìn)入下一級(jí)治療治療選擇外周關(guān)節(jié)中軸關(guān)節(jié)指趾炎附著點(diǎn)炎1NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs2關(guān)節(jié)內(nèi)激素功能鍛煉局部注射功能鍛煉3DMARDs(MTX、CyA、LEE)TNF拮抗劑DMARDs(MTX、CyA、LEE)TNF拮抗劑4TNF拮抗劑TNF拮抗劑43DMARDs的選擇首選：甲氨蝶呤其他選擇：環(huán)孢素A、嗎替麥考酚酯關(guān)節(jié)癥狀為主，皮損輕微者：來(lái)氟米特皮損治療的DMARDs選擇同尋常型44重癥頑固病例的治療選擇DMARDs加量DMARDs聯(lián)合：不作為常規(guī)選項(xiàng)生物制劑：無(wú)禁忌癥者可積極考慮使用DMARDs與生物制劑聯(lián)合：首選聯(lián)合MTX45特殊患者的治療選擇46特殊患者的治療選擇有合并癥的銀屑病治療妊娠期銀屑病患者的治療老年人用藥選擇小朋友用藥選擇47銀屑病合并乙肝一線(xiàn)治療：UVB二線(xiàn)治療：PUVA、阿維A禁忌：MTX、環(huán)孢素生物治療：

急性活動(dòng)期（HBsAg+,HBcAb-）:禁忌

慢性活動(dòng)期（HBsAg+,HBcAb+）：相對(duì)禁忌

慢性非活動(dòng)攜帶狀態(tài)（HBsAg-,HBcAb+）再激活風(fēng)險(xiǎn)最低48銀屑病合并丙肝一線(xiàn)治療：UVB二線(xiàn)治療：PUVA、阿維A、TNF拮抗劑、環(huán)孢素三線(xiàn)治療：烏司奴單抗禁忌：MTX49妊娠期治療的安全性血漿輸注、IVIgNB-UVB光療安全性良好系統(tǒng)用藥的安全性分級(jí)（FDA）

生物制劑：多為B

環(huán)孢素：C

糖皮質(zhì)激素：D

嗎替麥考酚酯：D

阿維A、甲氨蝶呤、來(lái)氟米特：X50妊娠期治療的安全性外用藥的安全性分級(jí)（FDA）卡波三醇：C外用激素制劑：C鈣調(diào)磷酸酶克制劑（他克莫司、吡美莫司）：C水楊酸：可小面積使用煤焦油：可小面積使用他扎羅?。篨51小朋友系統(tǒng)用藥的選擇環(huán)孢素：安全性相對(duì)很好，需要系統(tǒng)用藥時(shí)可首先考慮維A酸：慎用MTX：慎用生物制劑：慎用52老年人系統(tǒng)用藥的選擇環(huán)孢素：>65歲一般不用【由于環(huán)孢素重要是腎毒性，小朋友腎功相對(duì)好，可以用，老年人則不用】維A酸：無(wú)特殊MTX：肝功、腎功損害的發(fā)生率升高生物制劑：無(wú)特殊53提問(wèn)54生物制劑和免疫克制劑聯(lián)合使用效果怎樣？

關(guān)節(jié)病型生物制劑該維持治療嗎？停藥后會(huì)復(fù)發(fā)嗎？復(fù)發(fā)會(huì)不會(huì)比此前更重？王剛：生物制劑一般不和免疫克制劑聯(lián)合用，病情復(fù)雜的可以聯(lián)合甲氨蝶呤。關(guān)節(jié)病型國(guó)外生物制劑是維持治療，但國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)壓力大，我個(gè)人提議繼續(xù)鞏固3-6個(gè)月。停藥之后復(fù)發(fā)是不可防止的，生物制劑治療后復(fù)發(fā)至少不會(huì)比此前重。55孕婦+膿皰型+足月，可不可以短時(shí)間用激素？王剛：可以用激素（FDAC級(jí)的激素）可以用環(huán)孢素（FDAC級(jí)）生物制劑（FDAB級(jí)）全是癥狀不重，可分娩后再治療。重的，推薦生物制劑56急性點(diǎn)滴狀銀屑?。òl(fā)疹型銀屑病）可以系統(tǒng)應(yīng)用抗生素嗎？頭皮型銀屑病可以用康王嗎？王剛：點(diǎn)滴型可以系統(tǒng)用抗生素，由于該型考慮與感染有關(guān)或身上有感染灶。例如扁桃體炎可誘發(fā)，切除扁桃體可康復(fù)?？低蹩梢杂玫筋^皮型，里面有低劑量的激素成分。57308nm準(zhǔn)分子激光療效怎樣？重癥銀屑病維A酸最高劑量？王剛：不是308nm準(zhǔn)分子激光，是308nm準(zhǔn)分子光。準(zhǔn)分子激光發(fā)出光斑很小，一般治療白癜風(fēng)，準(zhǔn)分子光可以發(fā)出巴掌大的光斑。療效明顯。維A酸劑量根據(jù)患者耐受狀況而定。我個(gè)人最高用到50mg。關(guān)節(jié)病型的可以用到0.75mg/kg/d58紅皮病型使用環(huán)孢素多久停藥？需不需呀血藥濃度監(jiān)測(cè)？王剛：環(huán)孢素治療有效，再鞏固3-6個(gè)月后停藥。不提議減量，可以緩慢停藥有關(guān)血藥濃度監(jiān)測(cè)，沒(méi)有普遍規(guī)定。59關(guān)節(jié)病型有的從其他型發(fā)展而來(lái)，怎么預(yù)判？王剛：預(yù)判比較困難，1、可觀看甲受損，甲受損的也許性較大。2、頭皮型的也許性大。最有效：囑托患者注意關(guān)節(jié)變化60淀粉??？王剛：100克的淀粉用溫水泡勻，然后放在浴盆里泡澡，泡25-30分鐘，泡完不要沖掉。【有些流行病調(diào)查推薦500-1000克淀粉】61附錄6263FoodandDrugAdministration【FDA】妊娠期用藥美國(guó)藥物和食品管理局（

FDA

）頒布的對(duì)妊娠的危險(xiǎn)性等級(jí)原則為：

A

類(lèi)：

對(duì)照研究顯示無(wú)害。已證明此類(lèi)藥物對(duì)人胎兒無(wú)不良影響，是最安全的。

B

類(lèi)：

對(duì)人類(lèi)無(wú)危害證據(jù)。動(dòng)物試驗(yàn)對(duì)胎畜有害，但在人類(lèi)未證明對(duì)胎兒有害，或動(dòng)物試驗(yàn)對(duì)胎畜無(wú)害，但在人類(lèi)尚無(wú)充足研究。

C

類(lèi)：

不能除外危害性。動(dòng)物試驗(yàn)也許對(duì)胎畜有害或缺乏研究，在人類(lèi)尚缺乏有關(guān)研究，但對(duì)孕婦的益處不小于對(duì)胎兒的危害。

D

類(lèi)：

對(duì)胎兒有危害。市場(chǎng)調(diào)查或研究證明對(duì)胎兒有害，但對(duì)孕婦的益處超過(guò)對(duì)胎兒的危害。

X

類(lèi)：

妊娠期禁用。在人類(lèi)或動(dòng)物研究，或市場(chǎng)調(diào)查均顯示對(duì)胎兒危害程度超過(guò)了對(duì)孕婦的益處，屬妊娠期禁用藥。

64

一、

抗組胺藥：撲爾敏（

B

）、西米替?。?/p>

B

）、苯海拉明（

B

）、異丙嗪（

C

）

65二、抗感染藥

1

．驅(qū)腸蟲(chóng)藥：龍膽紫（

C

）

2

．抗瘧藥：氯喹（

D

）

3

．抗滴蟲(chóng)藥：甲硝唑（

B

）

4

．抗生素：丁胺卡那霉素（

C

）、慶大霉素（

C

）、卡那霉素（

D

）、新霉素（

D

）、頭孢菌素類(lèi)（

B

）、鏈霉素（

D

）、青霉素類(lèi)（

B

）、四環(huán)素（

D

）、土霉素（

D

）、金霉素（

D

）、桿菌肽（

C

）、氯霉素（

C

）、紅霉素（

B

）、林可霉素（

B

）、多粘菌素

B

（

B

）、萬(wàn)古霉素（

C

）

5

．其他抗生素：復(fù)方新諾明（

B/C

）、甲氧芐胺嘧啶（

C

）、呋喃唑酮（

C

）、呋喃妥因（

B

）

6

．抗結(jié)核病藥