靜脈β受體阻滯劑

在心血管急癥中的應用β受體阻滯劑治療心血管疾病的

作用機制防止兒茶酚胺的心臟毒性作用抗心肌缺血作用改善心臟功能和左室結構抗腎素血管緊張素系統(tǒng)（ＲＡＳ）的不良作用抗高血壓作用抗血小板聚集作用降低心肌氧化及應激作用

-阻滯劑在心血管事件鏈的每個階段

都能發(fā)揮有效的治療作用危險因素動脈粥樣硬化和LVH心梗心肌重塑左室擴張CHF心臟疾病終末期死亡MAPHYUKPDSISIS1BHATect.CAPRICONMERIT-HFCIBISCOPERNICUS

阻滯劑在高血壓、冠心病、心力衰竭(HF）、心律失常等領域中已成為最廣泛應用的心血管病藥物之一靜脈β-受體阻滯劑的應用超短效

阻滯劑艾司洛爾的作用特點靜脈

阻滯劑在心律失常急性期的應用藥物受體選擇性代謝β1/2劑量說明普奈洛爾

1

、

2肝3-6h0.5-1mg滴定對室上性心動過速有效，COPD患者耐受性差，常規(guī)不用于危急治療拉貝洛爾

1、1

1、

肝4-6h0.5-2mg/kg對外周血管疾病和術后是較好抗高血壓藥物美托洛爾

1

肝3-4h1-2mg滴定常用于急性MI治療艾司洛爾

1

紅細胞9min0.5-1mg/kg用于危急時緊急控制心率及/或血壓，對輕、中度COPD或CHF存在時是較好的藥物《國外醫(yī)藥》1997/18（5）/278—83靜脈β-受體阻滯劑藥理特性比較靜脈β-受體阻滯劑比較短半衰期長半衰期作用時間短（有利也有弊）作用持時長（有利也有弊）清除快清除慢方便調節(jié)不方便調節(jié)可糾正的誘發(fā)因素需要較長時間控制的因素或基礎病初始“探針”相對穩(wěn)定時應用不良反應相似體內過程為一種超短效、高選擇性?1受體阻滯劑受紅細胞脂酶作用，使其迅速被代謝分布半衰期2分鐘，消除半衰期9分鐘88%以酸性代謝物的形式由尿排出，原形占2%AmericanHeatJournal1986-112:498艾司洛爾藥理作用起效快：靜注后1分鐘開始起效超短效： --終止滴注后10分鐘，受體阻滯作用恢復50% --20分鐘作用消失 --30分鐘血流動力學效應恢復正常高選擇性： --40-100倍高劑量時，

2受體抑制 --治療劑量，輕至中度COPD不引起氣道阻力或痙攣↑作用：減緩心率,降低收縮壓,降低心肌耗氧量，降低左、

右心室射血分數(shù)和靜息時心排血量

AmericanHeatJournal1986-112:498艾司洛爾用藥方法：負荷量+維持量 --負荷量+維持量：5分鐘達穩(wěn)態(tài)血濃度 --只給負荷量：作用不能持續(xù) --只給維持量：延長起效時間（30分達穩(wěn)態(tài)血濃度）用藥劑量： --負荷量：0.5mg/kg --維持量0.05～0.3mg/kg/min，若無效，4分鐘

后追加維持量劑量

AmericanHeatJournal1986-112:498

2009年3月----?阻滯劑在心血管疾病應用專家共識（中華醫(yī)學會心血管病學分會）艾司洛爾靜脈β-受體阻滯劑的應用超短效

阻滯劑艾司洛爾的作用特點靜脈

阻滯劑在心律失常急性期的應用(+)(+)(+)其他作用G蛋白cAMP(+)K+Ca2+β－ARCa2+Na+β－AR激動劑兒茶酚胺蛋白激酶A受體激動后對離子通道的有害作用受體被激動后與G蛋白耦聯(lián)，激活腺苷酸環(huán)化酶，促進cAMP

生成，cAMP增加后，使蛋白激酶A磷酸化K+外流↑Na+內流↑Ca++內流↑交感神經(jīng)興奮與心律失常交感神經(jīng)興奮與心律失常交感神經(jīng)興奮后，通過對離子通道的作用可引起：４相自動化除極速率加快，促使各種異常自律機制（包括觸發(fā)活動）的形成，心室／心房肌的自律性增強不應期縮短、傳導性改變等使折返性心律失常容易發(fā)生室顫閾值降低β受體阻滯劑的抗心律失常作用PCI心肌缺血

CABGMI交感活性↑BBs

溶栓心肌病基質誘因RAS活性↑ACEIACEIHF低K+ARBARBEF↓Aldos

β受體阻滯劑（BBs）

電生理他汀類I，III類AAD，胺碘酮，BBsVT/VFICD

可見AAD、ICD只是消極地中止VT/VF發(fā)作

β阻滯劑對癥又對因治療：

改善心律失?；|，消除誘發(fā)因素，控制心律失常β受體阻滯劑在

室上性心律失常中的應用2014AHA/ACC/HRS房顫指南

心室率控制JanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.2014AHA/ACC/HRS房顫指南

心衰室率控制JanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.2014AHA/ACC/HRS房顫指南急性期靜脈用藥慢性期口服用藥血流動力學穩(wěn)定的房顫應以控制心室率為主。急性發(fā)作期心室率控制的靶目標為80-100次/分。不伴心衰、低血壓或預激綜合征的患者可選靜脈β受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）或非二氫吡啶類鈣拮抗劑地爾硫卓或維拉帕米。合并左心室功能不全、低血壓者可選胺碘酮或洋地黃合并急性冠脈綜合征的房顫患者，首選β阻滯劑或靜脈胺碘酮，也可選非二氫吡啶類鈣拮抗劑或洋地黃。

《心律失常緊急處理專家共識2013》

中華心血管病雜志2013,41（5）：363-3762014美國房顫管理治療指南2014ESC/EACTS關于心肌血管重建術的臨床指南Circulation.2015

Sep23.pii:10.1161/CIR.0000000000000311.2015ACC/AHA/HRSGuidelinefortheManagementofAdultPatientsWithSupraventricularTachycardia2015ACC/AHA/HRSGuidelinefortheManagementofAdultPatientsWithSuprventricularTachycardiaCirculation.2015

Sep23.pii:10.1161/CIR.0000000000000311.β受體阻滯劑

在室性心律失常中的應用EHRA/HRS/APHRSexpertconsensusonventriculararrhythmias2014非持續(xù)性室速推薦意見推薦級別證據(jù)級別（1）有明顯的結構性心臟病和非持續(xù)性室性心律失常的患者（特別是伴有無法解釋的癥狀，如暈厥、近暈厥、持續(xù)心悸），應考慮做性電生理學（EPS）檢查IIaC（2）心肌梗死幸存患者或左心室收縮功能下降的患者合并非持續(xù)性室性心律失常，若無禁忌，推薦β受體阻滯劑。ⅠA（3）癥狀性非持續(xù)性室性心律失?？煽紤]β受體阻滯劑治療性試驗IIbC（4）無明顯的結構性心臟病的癥狀性非持續(xù)性室性心律失常的適宜患者，可考慮非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑作為β受體阻滯劑的替代藥物IIbCEHRA/HRS/APHRSexpertconsensusonventriculararrhythmias2014非持續(xù)性室性心律失常推薦意見推薦級別證據(jù)級別(5）對于給予足量的β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑仍有癥狀性非持續(xù)性室性心律失常的患者，應考慮給予一種抗心律失常藥物以改善心律失常的癥狀（胺碘酮、氟卡尼、美心律、普羅帕酮、索他洛爾)IIbCA-以下情況不推薦使用普羅帕酮和氟卡尼：伴左心室功能下降（除非由心室異位搏動本身引起），心肌缺血和心肌瘢痕的室性早搏IIIAB-索他洛爾：除有慢性腎臟疾病（CKD)的患者慎用以及基線時/治療時QT間期過度延長（0.50)的患者禁用外，其他情況推薦使用。IBC-胺碘酮:在心衰患者胺碘酮致心律失常的風險較其他抗心律失常藥物低；除非植入功能除顫器的情況，胺碘酮優(yōu)于其他膜活性心律失常藥物IIbC（6）對于伴明顯癥狀或左心室功能下降且無其他明確病因的患者，導管消融治療可能對于非持續(xù)性室性心律失常頻繁發(fā)作（例如;PVC>10000/24小時）的癥狀或左心室功能下降有改善。IIbB(7)對于心衰患者,除了心衰的最佳藥物治療，胺碘酮、索他洛爾和/或其他β受體阻滯劑作為置入除顫器患者的輔助治療可能減少電擊的次數(shù)，也可以抑制不適合的ICD治療的非持續(xù)性室性心動過速的癥狀IIbBEHRA/HRS/APHRSexpertconsensusonventriculararrhythmias2014持續(xù)單形性室速診療流程EHRA/HRS/APHRSexpertconsensusonventriculararrhythmias2014VT/VF電風暴的管理收入監(jiān)護室設備重新程控糾正潛在的缺血、電解質紊亂、致心律失常藥物等ICβ受體阻滯劑和抗心律失常藥（胺腆酮、利多卡因）IIaC鎮(zhèn)靜、插管、深度麻醉IIbC機械血液動力學支持（IABP、LVAD、心臟移植）IIaC神經(jīng)控制（胸椎硬膜外麻醉、心臟交感神經(jīng)支配）IIbC導管消融（任何時間都可行，最好在48小時內）IIaCEHRA/HRS/APHRSexpertconsensusonventriculararrhythmias2014β－受體阻滯劑與胺碘酮在電風暴中的應用

KoonlaweeNademanee,TreatingElectricalStormSympatheticBlockadeVersusAdvancedCardiacLifeSupport–GuidedTherapyCirculation.2000;102:742-747β－阻滯劑與胺碘酮在電風暴中的應用KoonlaweeNademanee,TreatingElectricalStormSympatheticBlockadeVersusAdvancedCardiacLifeSupport–GuidedTherapyCirculation.2000;102:742-747β－受體阻滯劑與胺碘酮在電風暴中的應用KoonlaweeNademanee,TreatingElectricalStormSympatheticBlockadeVersusAdvancedCardiacLifeSupport–GuidedTherapyCirculation.2000;102:742-747β受體阻滯劑的抗交感風暴作用交感神經(jīng)激活，高度興奮、甚至交感風暴時，抗心律失常藥物的作用可能被完全或部分逆轉抗交感風暴作用：

部分是β受體阻滯劑本身的藥理作用

部分是β受體阻滯劑降低交感神經(jīng)興奮性水平后，抗心律失常藥物被逆轉的作用得到 恢復并再次起效

病例男性，35歲，冠心病，陳舊性前壁心梗，高血壓，CABG術后，術后早期行ECMO輔助循環(huán)。術后即出現(xiàn)多形短陣室速，應用靜脈可達龍過程中出現(xiàn)持續(xù)多形室速伴阿斯發(fā)作。需反復電擊除顫。非發(fā)作期，HR90-100次/分，BP90-100/70-60mmHg。血鉀>4.5mmol/L。心電圖未見明確急性缺血。室速反復發(fā)作（最高除顫97次/24h)診斷：多形性室速？尖端扭轉室速？如何處理？病例病例病例的發(fā)作特點發(fā)作前后沒有QT延長沒有短——長——短特征發(fā)作前心率偏快往往是一個早搏后直接誘發(fā)多形性室速

診斷：多形性室速電風暴病例

電風暴的綜合防治

靜脈β受體阻滯劑： -圍心臟手術期的電風暴有明確