原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥診療指南目錄CONTENTS原發(fā)性甲旁亢的定義及流行病學(xué)特征原發(fā)性甲旁亢的病生變化及臨床表現(xiàn)原發(fā)性甲旁亢的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)定位檢查原發(fā)性甲旁亢的診斷及鑒別診斷原發(fā)性甲旁亢的治療及預(yù)后12345原發(fā)性甲旁亢定義及流行病學(xué)特征第一部分原發(fā)性甲旁亢定義及流行病學(xué)特征

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（PHPT）：系甲狀旁腺組織原發(fā)病變致PTH分泌過(guò)多，導(dǎo)致的一組全身多個(gè)系統(tǒng)癥狀。表現(xiàn)為包括高鈣血癥、腎鈣重吸收和尿磷排泄增加、腎結(jié)石、腎鈣質(zhì)沉著癥和以皮質(zhì)骨為主骨吸收增加等。原發(fā)性甲旁亢定義及流行病學(xué)特征

PHPT是一種相對(duì)常見的內(nèi)分泌疾病，國(guó)內(nèi)尚缺乏關(guān)于PHPT發(fā)病率或患病率的數(shù)據(jù)。根據(jù)國(guó)外報(bào)道，其患病率高達(dá)1/500～1000。該病女性多見，男女比約為1:3，大多數(shù)患者為絕經(jīng)后女性，發(fā)病多在絕經(jīng)后前10年。

原發(fā)性甲旁亢定義及流行病學(xué)特征

PHPT的病變甲狀旁腺病理類型有腺瘤、增生和腺癌3種。腺瘤:國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道占80%～85%，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道占78%～92%，多為單發(fā)。增生:國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道占10%～15%，國(guó)內(nèi)報(bào)道占8%～18%，一般4個(gè)腺體都增生肥大，也有以一個(gè)增大為主。腺癌:少見，西方國(guó)家多數(shù)報(bào)道不足1.0%，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道占3.0%～7.1%。

原發(fā)性甲旁亢病生變化及臨床表現(xiàn)第二部分原發(fā)性甲旁亢病生變化原發(fā)性甲旁亢的臨床表現(xiàn)(一)非特異性癥狀：乏力、易疲勞、體重減輕和食欲減退等。(二)骨骼系統(tǒng)：常表現(xiàn)骨痛。病程較長(zhǎng)的患者可出現(xiàn)骨骼畸形，包括胸廓塌陷、脊柱側(cè)彎等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)病理性骨折、自發(fā)性骨折。(三)泌尿系統(tǒng)：反復(fù)、多發(fā)泌尿系結(jié)石，易反復(fù)罹患泌尿系感染。少數(shù)病程長(zhǎng)或病情重者可以引發(fā)腎功能不全。(四)消化系統(tǒng)：部分患者可出現(xiàn)反復(fù)消化道潰瘍或者伴發(fā)急、慢性胰腺炎，甚至以急性胰腺炎發(fā)作起病。原發(fā)性甲旁亢的臨床表現(xiàn)(五)心血管系統(tǒng)：高血壓。嚴(yán)重高鈣血癥者可出現(xiàn)明顯心律失常。(六)神經(jīng)系統(tǒng)：高鈣血癥患者可出現(xiàn)淡漠、消沉、煩躁、記憶力減退。(七)精神心理異常：可出現(xiàn)倦怠、嗜睡、情緒抑郁，甚至認(rèn)知障礙等心理異常的表現(xiàn)。(八)血液系統(tǒng)：部分PHPT的患者可以合并貧血(九)其他代謝異常：部分患者可以伴有糖代謝異常。原發(fā)性甲旁亢實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)定位檢查第三部分原發(fā)性甲旁亢實(shí)驗(yàn)室檢查PTH測(cè)定對(duì)甲旁亢的診斷至關(guān)重要。血清鈣(總鈣，通常稱血鈣)PHPT時(shí)血鈣水平可呈現(xiàn)持續(xù)性增高或波動(dòng)性增高，少數(shù)患者血鈣值持續(xù)正常(正常血鈣PHPT)。血游離鈣較血總鈣測(cè)定對(duì)診斷高鈣血癥更為敏感。低磷血癥是PHPT的生化特征之一。高堿性磷酸酶血癥、血游離鈣、尿鈣排泄增加、測(cè)定血Cr和BUN等腎功能檢查有助于原發(fā)性與繼發(fā)性和三發(fā)性甲旁亢的鑒別。原發(fā)性甲旁亢影像學(xué)病情評(píng)估檢查檢查骨骼病變的評(píng)估：PHPT的骨骼病變常規(guī)影像學(xué)檢查為X線攝片。（40%）骨顯像是一種具有高靈敏度、能反映骨骼病變的核醫(yī)學(xué)功能影像技術(shù)。泌尿系統(tǒng)影像學(xué)評(píng)估（15%～40%）：X線攝片是最常用的影像學(xué)檢查，采用腹部平片、排泄性尿路造影等。泌尿系超聲亦可以發(fā)現(xiàn)結(jié)石，并能夠觀察有無(wú)腎積水和腎實(shí)質(zhì)萎縮。原發(fā)性甲旁亢影像學(xué)定位檢查頸部超聲(含細(xì)針穿刺)：甲狀旁腺超聲及超聲引導(dǎo)甲狀旁腺病灶穿刺液PTH測(cè)定。放射性核素檢查：甲狀旁腺動(dòng)態(tài)顯像是用于PHPT定位診斷的核醫(yī)學(xué)功能影像技術(shù)。CT和MRI對(duì)甲狀旁腺病灶(多為腺瘤)的定位有所幫助。術(shù)中PTH監(jiān)測(cè)：切除后5、10、15min時(shí)分別取外周血測(cè)定PTH水平，（50%以上）原發(fā)性甲旁亢診斷及鑒別診斷第四部分原發(fā)性甲旁亢診斷線索復(fù)發(fā)性或活動(dòng)性泌尿系結(jié)石或腎鈣鹽沉積癥。原因未明的骨質(zhì)疏松癥。原因未明的惡心、嘔吐，久治不愈的消化性潰瘍、頑固性便秘或復(fù)發(fā)性胰腺炎者。無(wú)法解釋的精神神經(jīng)癥狀，尤其是伴有口渴、多尿和骨痛者。陽(yáng)性家族史者以及新生兒手足搐搦癥患兒的母親。長(zhǎng)期應(yīng)用鋰制劑而發(fā)生高鈣血癥者等。根據(jù)病史、骨骼病變、泌尿系統(tǒng)結(jié)石和高血鈣的臨床表現(xiàn)，以及高鈣血癥和高PTH血癥并存可做出定性診斷(血鈣正常的原發(fā)性甲旁亢例外)。原發(fā)性甲旁亢鑒別診斷癥狀的鑒別診斷高鈣血癥的鑒別診斷：若PTH降低，考慮惡性腫瘤、結(jié)節(jié)病、維生素D中毒等原因;若PTH正常或升高，需排除與噻嗪類利尿劑或鋰制劑使用相關(guān)高鈣血癥。骨骼病變的鑒別診斷：要與原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、佝僂病/骨軟化癥、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、骨纖維異常增殖癥等疾病鑒別。泌尿系結(jié)石的鑒別診斷:本病常以反復(fù)發(fā)作的單側(cè)或雙側(cè)泌尿系結(jié)石起病。原發(fā)性甲旁亢鑒別診斷與其他類型甲旁亢鑒別繼發(fā)性甲旁亢：常見的原因有慢性腎功能不全、維生素D缺乏、腸吸收不良綜合征、妊娠和哺乳等。三發(fā)性甲旁亢：繼發(fā)性甲旁亢基礎(chǔ)上，受到強(qiáng)烈和持久刺激的甲狀旁腺組織已發(fā)展為功能自主的增生或腺瘤。異位甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥:導(dǎo)致異位甲旁亢的腫瘤有肺癌、卵巢癌、胰腺癌、肝癌、甲狀腺乳頭狀癌等。原發(fā)性甲旁亢的治療及預(yù)后第五部分原發(fā)性甲旁亢的治療及預(yù)后關(guān)鍵詞鍵詞

手術(shù)為PHPT首選的治療方法。手術(shù)指證包括:1.有癥狀的PHPT的患者2.無(wú)癥狀的PHPT的患者合并以下任一情況:高鈣血癥，血鈣高于正常上限0.25mmol/L。腎臟損害，肌酐清除率低于60ml/min。任何部位骨密度值低于峰值骨量2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(T值＜－2.5)和/或出現(xiàn)脆性骨折。年齡小于50歲；患者不能接受常規(guī)隨訪。3.無(wú)手術(shù)禁忌證，病變定位明確者原發(fā)性甲旁亢的治療及預(yù)后關(guān)鍵詞鍵詞

PHPT患者如出現(xiàn)嚴(yán)重高鈣血癥甚至高鈣危象時(shí)需及時(shí)處理。對(duì)于不能手術(shù)或拒絕手術(shù)的患者可考慮藥物治療及長(zhǎng)期隨訪。高鈣血癥的處理原則包括擴(kuò)容、促進(jìn)尿鈣排泄、抑制骨吸收等。擴(kuò)容、促尿鈣排泄：高鈣血癥時(shí)由于多尿、惡心、嘔吐引起的脫水非常多見，因此需首先使用生理鹽水補(bǔ)充細(xì)胞外液容量。（0.25～0.75mmol/L）應(yīng)用抑制骨吸收藥物:靜脈使用雙膦酸鹽是迄今為止最有效的治療高鈣血癥的方法。高鈣血癥一經(jīng)明確，應(yīng)盡早開始使用。降鈣素起效快，不良反應(yīng)少，但效果不如雙膦酸鹽顯著。（0.5mmol/L）原發(fā)性甲旁亢的治療及預(yù)后關(guān)鍵詞鍵詞長(zhǎng)期治療1.藥物治療適用于不能手術(shù)治療、無(wú)癥狀PHPT患者。雙膦酸鹽（阿侖膦酸鈉）。雌激素替代治療(結(jié)合雌激素和雌二醇)。選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(雷洛昔芬)。

擬鈣化合物（西那卡塞）。原發(fā)性甲旁亢的治療及預(yù)后關(guān)鍵詞鍵詞

術(shù)后藥物治療骨饑餓綜合征(hungrybonesyndrome，HBS)多見于術(shù)前骨骼受累嚴(yán)重者，術(shù)后隨著鈣、磷大量沉積于骨組織，出現(xiàn)低鈣血癥、低磷血癥，導(dǎo)致手足搐搦，甚者危及生命。當(dāng)能夠吞咽時(shí)，口服補(bǔ)充元素鈣。口服困難或癥狀較重者應(yīng)積極給予靜脈補(bǔ)鈣。補(bǔ)充維生素D、口服骨化三醇。原發(fā)性甲旁亢的治療及預(yù)后關(guān)鍵詞鍵詞

手術(shù)切除病變的甲狀旁腺后，高鈣血癥及高PTH血癥即