成人吞咽障礙患者口服給藥護(hù)理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)DYSPHAGIA1

適用范圍2

規(guī)范性引用文件3

術(shù)語(yǔ)和定義4

基本要求5

操作前評(píng)估6

操作要點(diǎn)主

要

內(nèi)

容NTS適用范圍

適用范圍1.

本文件規(guī)定了成人吞咽障礙患者口服給藥護(hù)理的基本要求、操作前評(píng)估及操作要點(diǎn)。2.

本文件適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)護(hù)士，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可參照?qǐng)?zhí)行。Swallowing·Stroke·

Head

traumu·Multiplescderosis·Cerebral

polsy●Dementia·Tumor

ofthe

broinorspinolcord·

Cervicolspine

injury·

Motorneurondisease·

MyopathySecyws2fonge

tdheocvnytpoeophu5ohgtr

blads

thenualcnuBBopup3ibodi1ondffoodghnct

MSidosed規(guī)范性引用文件團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)標(biāo)準(zhǔn)名稱引用內(nèi)容概要適用范圍·--…T/CNAS27-2023老年人誤吸的預(yù)防誤吸風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施(如進(jìn)食體位

管理、口腔清潔、吞咽功能訓(xùn)練)、咳嗽能力減弱及胃食管反

流患者的特殊干預(yù)適用于老年人群體，

強(qiáng)調(diào)進(jìn)食環(huán)境、體位、食物性狀選擇及誤吸應(yīng)急處理**9*-*T/CNAS40-2023腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)食護(hù)理吞咽功能篩查方法(如改良洼田飲水試驗(yàn))、進(jìn)食途徑選擇(經(jīng)

口/管飼)、治療性經(jīng)口進(jìn)食操

作規(guī)范及進(jìn)食后體位管理針對(duì)腦卒中后吞咽障

礙患者，涵蓋營(yíng)養(yǎng)支

持、安全進(jìn)食技巧及并發(fā)癥預(yù)防

規(guī)范性引用術(shù)語(yǔ)和定義因下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損，而不能安全有效地把食物

經(jīng)口輸送到胃內(nèi)的一種臨床表現(xiàn)。1

吞

咽

障

礙

(dysphagia)

術(shù)語(yǔ)和定義容積-黏度測(cè)試(V-VST)測(cè)試時(shí)選擇的容積分別是少量(5ml)

、中量(10ml)、多量(20ml),通過(guò)增稠劑將水分別調(diào)至低稠度(水樣)、中稠度(糖漿狀)、高稠

度(布丁狀),按照不同組合，觀察患者吞咽的情況，記錄安全性

和有效性指標(biāo)，得出最適宜患者進(jìn)食的一口量和粘稠度。2

一口量

(size

of

mouthful)最適于吞咽的每次攝食入口量，采用改良容積-黏度吞咽測(cè)試評(píng)估安全進(jìn)食和吞咽的一

口量。暴狀腳按液體瘢錦

-

水布丁狀稠度半固體

術(shù)語(yǔ)和定義開始5enl10ml5ml10ml20n5ml10ml20ml安全吞暗安全吞

咽安全

否?！Y(jié)束試驗(yàn)吞咽二三IDDSI是全球公認(rèn)的吞咽障礙飲食標(biāo)準(zhǔn)化框架，包含8個(gè)等級(jí)(0-

7級(jí)),用

于描述食物紋理和液體稠度，以提

高吞咽障礙患者的安全性。食品常規(guī)型/普食易嚼型軟質(zhì)型及一口量細(xì)餡型糊狀流質(zhì)

3②-①-O⑦⑥5極度稠高度稠中度稠低度稠稀薄飲品國(guó)際吞咽障礙食物標(biāo)準(zhǔn)框架

(IDDSI)

術(shù)語(yǔ)和定義基本要求

基本要求1

給藥前，應(yīng)基于吞咽評(píng)估結(jié)果，確定患者安全吞咽的一口量及藥物適宜服用的黏稠度流質(zhì)(<150

mPa

·

s)

:

適用于吞咽功能

基本正常、無(wú)誤吸風(fēng)險(xiǎn)者。半流質(zhì)(150-350

mPa

·

s)

:

適用于輕

度吞咽障礙、需減緩流速者。稠漿(350-1500

mPa

·

s)

:

適用于中度

吞咽障礙、需顯著增加黏度防誤吸者。糊狀(>1500

mPa

·

s)

:

適用于嚴(yán)重吞咽

障礙、僅能耐受極高黏度者。使用標(biāo)準(zhǔn)化工具：

容積-黏度吞咽測(cè)試

(V-VST)測(cè)試不同體積(如5mL、10mL、20mL)的吞咽安全性，觀察是否出現(xiàn)咳嗽、血氧飽和度下降≥3%、聲音改變等異常體征。評(píng)估結(jié)果：根據(jù)評(píng)估結(jié)果記錄患者可安全吞

咽的最大體積(例如“一口量上限為10mL”),

實(shí)際給藥時(shí)需確保單次給藥量不超過(guò)該值B

黏稠度分級(jí)吞咽評(píng)估結(jié)果A

A3

注意觀察誤吸·

在口服給藥過(guò)程中，應(yīng)識(shí)別誤吸癥狀并及時(shí)處理：①吞咽觀察：患者是否出現(xiàn)突發(fā)嗆咳、呼吸困難、聲音

嘶啞或面色發(fā)紺等表現(xiàn)。②發(fā)生誤吸：立即停止給藥，協(xié)助患者側(cè)臥并低頭，快

速清理口腔殘留物，鼓勵(lì)咳嗽排出異物。③出現(xiàn)窒息：需立即采用海姆立克法或負(fù)壓吸引急救。2

藥量不超一口量·應(yīng)根據(jù)一口量及黏稠度評(píng)估結(jié)果指導(dǎo)患者服藥·

每次服藥量不得超過(guò)安全一口量·

必要時(shí)將藥物分次口服。

基本要求操作前評(píng)估水狹d發(fā)金性覺(jué)旗開nlmlwled10m10mlnllsml-l01010rlml→

不

步t110mf高稠

童全1.

一試

址對(duì)于改良洼田飲水試驗(yàn)篩查結(jié)果為可疑或異常者，應(yīng)遵照T/CNAS40—2023中6.2.2的規(guī)定進(jìn)一步評(píng)估確定患者口服給藥一口量及黏稠度，即采用改良容積-黏度吞咽測(cè)試

(WST-CV)進(jìn)行評(píng)估患。改良容積-黏度吞咽測(cè)試

(WST-CV)

評(píng)估無(wú)安全性受損、伴或不伴有效性受損的患者，宜選擇治療性經(jīng)口進(jìn)食。誤吸觀察處理

操作前評(píng)估*

三

sl10m到

試L三

sml14-

杜

潮以結(jié)來(lái)聘由現(xiàn)安金性世照嚴(yán)地m+Smd10md新試超實(shí)今稠出現(xiàn)賣全性壁殯開

地吞唱安全開始n三

smt10ml低稠中額md10mlSmd10ml醺

資唯安

條

鴨*不

安

全水童

業(yè)重會(huì)貴全安全變?nèi)玭軍el8l咽指標(biāo)類型不同稠度不同容積中稠3ml

5ml

10ml低稠

高稠

水3ml

5ml10ml

3ml

5ml

10ml

3ml5ml10ml咳嗽安全性受損指標(biāo)音質(zhì)改變血氧飽和度下降唇部閉合不全有效性受

口腔殘留損指標(biāo)

分次吞咽咽部殘留

操作前評(píng)估改良版容積-黏度測(cè)試

(VVST-CV)

結(jié)果記錄表注：按照測(cè)試流程進(jìn)行測(cè)試，伴有相應(yīng)指標(biāo)表現(xiàn)，則標(biāo)“+";不伴有相應(yīng)表現(xiàn)，則標(biāo)-”;未進(jìn)行該項(xiàng)檢測(cè)藥片過(guò)大超過(guò)患者的安全一口量時(shí)，應(yīng)評(píng)估藥物是否可掰開/碾碎(見下表)口對(duì)于可以掰開/碾碎的藥物，應(yīng)掰開分次喂服或碾碎喂服；口對(duì)無(wú)法改變劑型的整片藥物，應(yīng)選擇其他給藥途徑，并報(bào)告醫(yī)生。評(píng)估藥物是否掰開/碾碎

操作前評(píng)估藥物類型劑型常見藥物是否可掰開是否可碾碎緩釋制劑、

控釋制劑片劑琥珀酸美托洛爾緩釋片、丙戊酸鈉緩釋片等是否鹽酸普蔡洛爾緩釋片、非洛地平緩釋片、硫酸嗎啡緩釋片，鹽酸普拉克索緩

釋片、硝苯地平控釋片等否否膠囊單硝酸異山梨酯緩釋膠囊、長(zhǎng)春胺緩釋膠囊等否否腸溶制劑腸溶片泮托拉唑鈉腸溶片、奧美拉唑鎂腸溶片、蘭索拉唑腸溶片、雷貝拉唑鈉腸溶

片、艾普拉唑腸溶片、鹽酸度洛西汀腸溶片、柳氮磺吡啶腸溶片、美沙拉嗪

腸溶片、丁二磺酸腺苷蛋氨酸腸溶片、麥考酚鈉腸溶片等否否腸溶膠囊泮托拉唑鈉腸溶膠囊、奧美拉唑腸溶膠囊、蘭索拉唑腸溶膠囊、雷貝拉唑鈉

腸溶膠囊、鹽酸度洛西汀腸溶膠囊、胰酶腸溶膠囊、桉檸蒗腸溶膠囊、鹽酸

多西環(huán)素腸溶膠囊等否否

操作前評(píng)估常見不可掰開/碾碎藥物清單一

種X線檢查，運(yùn)用定量或功能性定量的液體、糊狀液體和固體對(duì)比鋇劑，通過(guò)正位和側(cè)位像實(shí)際觀察口、咽和食管的活動(dòng)，并測(cè)量一定的參數(shù)，是診斷吞咽障礙的首選，“金標(biāo)準(zhǔn)”③

宜根據(jù)造影結(jié)果評(píng)估患者吞咽障礙的原因及誤吸風(fēng)險(xiǎn)

操作前評(píng)估吞咽造影檢查(VFSS)·根據(jù)吞咽造影結(jié)果，重點(diǎn)評(píng)估口腔期、咽期和食管期的結(jié)構(gòu)功能異常，如舌運(yùn)動(dòng)受限、喉上抬不足、會(huì)厭功能障礙及環(huán)咽肌弛緩等，明確誤吸

發(fā)生的時(shí)間、原因和量(如隱性誤吸需結(jié)合血氧監(jiān)測(cè))·

同時(shí)需觀察不同質(zhì)地食物的殘留情況，指導(dǎo)個(gè)體化進(jìn)食姿勢(shì)與食物稠度

選擇，降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)③

宜根據(jù)造影結(jié)果評(píng)估患者吞咽障礙的原因及誤吸風(fēng)險(xiǎn)

操作前評(píng)估操作要點(diǎn)①

選擇合適的勺子指導(dǎo)患者選擇合適的體位應(yīng)指導(dǎo)患者選擇柄粗、柄長(zhǎng)、口淺、匙面小、邊緣鈍厚、容量約5~10ml的勺子。·

應(yīng)協(xié)助患者取坐位或半坐位·

對(duì)于偏癱患者，應(yīng)協(xié)助在其患側(cè)肩部墊軟枕

給藥前對(duì)于經(jīng)評(píng)估確認(rèn)可碾碎的藥，碾碎時(shí)應(yīng)：·將存在相互作用的藥物分開放在不同碾藥工具

(研缽、研磨器)中碾碎；·使用專用、密閉的碾藥工具碾碎細(xì)胞毒性藥物；·

每種藥物碾碎后，應(yīng)徹底清潔碾藥工具?！?/p>

應(yīng)根據(jù)改良容積-黏度吞咽測(cè)試結(jié)果·

選擇能將藥物調(diào)制成患者安全吞咽黏稠度的給藥載

體

?？赡胨榈乃幾⒁馐马?xiàng)③

給藥載體

給藥前吞咽障礙的原因吞咽姿勢(shì)與方法舌后推力差(食團(tuán)口內(nèi)運(yùn)送慢)仰頭吞咽咽期吞咽啟動(dòng)遲緩(食團(tuán)已過(guò)下頜，咽吞咽尚未啟動(dòng))、呼吸道閉合不全低頭吞咽多次吞咽舌根部后推運(yùn)動(dòng)不足(會(huì)厭谷殘留)吞咽時(shí)頸部后屈再向前屈，形狀似

點(diǎn)頭，同時(shí)做空吞咽動(dòng)作頭轉(zhuǎn)向患側(cè)吞咽一側(cè)聲帶麻痹或手術(shù)切除低頭吞咽側(cè)臥吞咽咽收縮無(wú)力(殘留物分布全咽)空吞咽、多次吞咽單側(cè)咽麻痹(單側(cè)咽有殘留)頭轉(zhuǎn)向患側(cè)吞咽同一側(cè)口腔和咽無(wú)力(同側(cè)口腔和咽有殘留)環(huán)咽段功能紊亂(梨狀隱窩殘留)頭轉(zhuǎn)向患側(cè)吞咽·

應(yīng)將藥物放在患者舌后部或健側(cè)頰部·

應(yīng)根據(jù)患者吞咽障礙的原因，指導(dǎo)并協(xié)助患者采取相應(yīng)的吞咽姿勢(shì)和方法

給藥中·

應(yīng)按照T/CNAS

27—2023中6.1的規(guī)定指導(dǎo)患者預(yù)

防誤吸

。①應(yīng)協(xié)助流涎的臥床老年人側(cè)臥或頭偏向一側(cè)，流涎多者應(yīng)及

時(shí)清除。②可指導(dǎo)老年人進(jìn)食過(guò)程中采用吞咽技術(shù)與方法進(jìn)行頭部姿勢(shì)

與吞咽動(dòng)作的調(diào)整。進(jìn)食后應(yīng)檢查口腔，如有食物殘留，可

指導(dǎo)進(jìn)行多次空吞咽清除，必要時(shí)協(xié)助清除。③宜指導(dǎo)老年人進(jìn)行改善吞咽功能的日常鍛煉，包括練習(xí)發(fā)聲、

說(shuō)話、唱歌等。④可指導(dǎo)老年人進(jìn)行提高吞咽功能的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)患者預(yù)防誤吸①

檢查口腔有無(wú)殘留

給藥后應(yīng)檢查患者口腔有無(wú)殘留，可指導(dǎo)患者反復(fù)空吞咽。類別方法

訓(xùn)

練

步

驟面部肌肉訓(xùn)

練皺眉、閉嘴、鼓腮、露齒、吹哨、齜牙、張口、咂唇等口腔周圍肌肉舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練伸、縮、上下、左右擺動(dòng)等練習(xí)，口腔內(nèi)環(huán)行運(yùn)動(dòng)，不能主動(dòng)活動(dòng)者可用

被動(dòng)舌部牽伸活動(dòng)訓(xùn)練軟腭的訓(xùn)練張口后用壓舌板壓舌，用冰棉簽于軟腭上做快速摩擦，刺激軟腭，囑老人

發(fā)“啊”、“喔”聲音咀嚼肌訓(xùn)練

重復(fù)做咀嚼動(dòng)作唇部訓(xùn)練

吸氣后發(fā)“wu”“yi”“a”等音，指導(dǎo)縮唇吹氣球、吹氣泡等吞咽反射改善

訓(xùn)練寒冷刺激法用冷棉棒，輕輕刺激軟腭、弓、舌根及咽后壁，囑老人做吞咽動(dòng)作，如發(fā)

生嗆咳、惡心，則停止刺激頸部放松訓(xùn)練前、后、左、右放松頸部，或頸部左右旋轉(zhuǎn)，提肩、沉肩流涎多的對(duì)策用冰塊按摩患側(cè)頸部及面部皮膚至皮膚稍發(fā)紅，每日3次，每次10min

吞咽功能康復(fù)基本訓(xùn)練方法已經(jīng)吃完錫

頭會(huì)厭答梨狀隱究易殘笛食物向左側(cè)足頸后。右倒梨狀隱窩內(nèi)食物易擠出，再吞咽吞咽技術(shù)吞咽方法側(cè)方吞咽進(jìn)食時(shí)分別左、右側(cè)轉(zhuǎn)頭吞咽空吞咽每次進(jìn)食后，反復(fù)做幾次空吞咽，然后再進(jìn)食交替吞咽空吞咽后飲用1~2ml極少量的水用力吞咽吞咽時(shí)將舌用