解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1G

IN

AlobalitiativeforSthma(GINA)解讀全球哮喘防治創(chuàng)議2解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1GINA的目標(biāo)提高哮喘作為一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問題的認(rèn)識(shí)。提供診斷和治療哮喘的關(guān)鍵性建議。為不同健康需求、不同的健康服務(wù)機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生資源提供相應(yīng)的策略。為全球社會(huì)指明具有特殊意義的研究領(lǐng)域。3解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1最新版GINA的內(nèi)容第一章定義和概況第二章診斷和分級(jí)第三章哮喘治療藥物第四章哮喘管理和預(yù)防計(jì)劃第五章在醫(yī)療系統(tǒng)里運(yùn)用哮喘指南4解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1第一章定義和概況

5解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1第一章定義和概況哮喘是有多種細(xì)胞和細(xì)胞組分起作用的，慢性氣道炎癥性疾病。這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，而氣道高反應(yīng)性可引起喘息，氣急，胸悶，咳嗽等癥狀的反復(fù)發(fā)作，癥狀在夜間和清晨尤其明顯。這些癥狀發(fā)作通常與肺內(nèi)廣泛的、可變的氣流阻塞相關(guān)，這種氣流阻塞通常自發(fā)性可逆，或治療后可逆。哮喘是一種在世界范圍內(nèi)嚴(yán)重危害公共健康的慢性疾病，全球哮喘患者約有3億患者。盡管從患者和社會(huì)的角度來看，控制哮喘的花費(fèi)似乎很高，但是不正確治療哮喘的代價(jià)會(huì)更大。6解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1第一章定義和概況與哮喘發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素:

宿主因素（原發(fā)基因性,過敏體質(zhì)）環(huán)境因素哮喘的臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)高度的可變性(綜合征?)氣道炎癥是哮喘始終如一的特征。7解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1第二章診斷和分級(jí)

8解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1哮喘的診斷臨床癥狀(發(fā)作性的氣急，喘息，咳嗽，胸悶)，有助于哮喘的臨床診斷肺功能測(cè)試（肺活量測(cè)定和呼氣峰流量值）可評(píng)估氣流受限的嚴(yán)重程度、可逆性、變異性，并確診不典型哮喘過敏原檢測(cè)(如皮試等)有助于發(fā)現(xiàn)引起哮喘癥狀的危險(xiǎn)因素對(duì)于有哮喘癥狀但肺功能正常的患者，測(cè)定氣道反應(yīng)性

有助于確診哮喘

9解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1哮喘的分級(jí)過去的GINA將哮喘按病情嚴(yán)重度

進(jìn)行分級(jí)根據(jù)白天和夜間哮喘發(fā)作的頻度和肺通氣功能分為

I級(jí)間歇發(fā)作

II級(jí)輕度持續(xù)

Ⅲ級(jí)中度持續(xù)

Ⅳ級(jí)重度持續(xù)

10解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1推薦根據(jù)哮喘控制水平進(jìn)行分級(jí)新版GINA推薦根據(jù)哮喘控制水平進(jìn)行分級(jí)：控制，部分控制或未控制。這種新的分級(jí)法體現(xiàn)了一種新認(rèn)識(shí)，即哮喘嚴(yán)重性不僅牽涉到疾病本身的嚴(yán)重程度，而且與對(duì)治療的反應(yīng)有關(guān)。這種嚴(yán)重性在某個(gè)哮喘病人也不是不變的，在數(shù)月或數(shù)年的病程中嚴(yán)重程度在不斷變化著。11解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1哮喘控制等級(jí)

臨床特征

控制（滿足以下各點(diǎn)）

部分控制（1周出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)）

未控制白天癥狀無（≤2次/周）每周>2次出現(xiàn)≥3項(xiàng)部分控制的表現(xiàn)活動(dòng)受限無任何1次夜間癥狀/憋醒無任何1次需要急救治療/緩解藥物治療無（≤2次/周）每周>2次肺功能（PEF或FEV1）***正常<80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值（若已知）哮喘發(fā)作無每年≥1次*任何1周有1次***出現(xiàn)哮喘發(fā)作后，應(yīng)對(duì)維持治療方案的合理性中心評(píng)價(jià)**任何1周出現(xiàn)1次哮喘發(fā)作，表明這周的哮喘沒有得到控制***肺功能結(jié)果對(duì)5歲及以下的兒童的不可靠。12解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1新版GINA

對(duì)這種分類方法的評(píng)價(jià)這種分類法較為繁瑣,難以被基層和全科醫(yī)師們掌握這種分類法只是專家組的意見,缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)因此,這種分類法主要作為?？漆t(yī)師臨床研究使用。13解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1第三章哮喘治療藥物

14解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1哮喘治療藥物治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物控制藥物

指需要長(zhǎng)期每天使用的藥物，這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制緩解藥物

指按需使用的藥物，這些藥物通過迅速解除氣道痙攣從而緩解哮喘癥狀。15解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1哮喘治療藥物哮喘治療可以通過多種途徑(如吸入、口服、注射等方式)給藥吸入治療的優(yōu)勢(shì)在于藥物可以直接進(jìn)入氣道，從而產(chǎn)生較高的局部藥物濃度，同時(shí)全身副作用顯著減少吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)是目前最有效的控制藥物快速起效的β2受體激動(dòng)劑是解除氣道痙攣的首選藥物，也可以用于運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)性氣道痙攣的預(yù)防治療緩解藥物使用次數(shù)增加（尤其白天使用次數(shù)增加）是哮喘失去控制的警報(bào)，這提示治療方案需要被重新評(píng)估

16解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1

控制藥物吸入糖皮質(zhì)激素全身糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑*+吸入糖皮質(zhì)激素緩釋茶堿色甘酸鈉抗IgE其它全身性類固醇助減劑17解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1成人每日吸入激素可比較劑量藥物低劑量（μg）中劑量（μg）高劑量

（μg）二丙酸倍氯米松200-500500-10001000-2000布地奈德*200-400400-800800-1600環(huán)索奈德*80-160160-320320-1280氟替卡松100-250250-500500-1000糠酸莫米松200-400400-800800-1200

如果患者需要長(zhǎng)期每日使用高劑量的激素，該患者應(yīng)該咨詢專家的意見以評(píng)估是否需要聯(lián)合使用其它控制藥物。最高的推薦劑量沒有特定的限制，但長(zhǎng)期使用會(huì)增加全身不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性。*在輕度患者獲準(zhǔn)可以一天使用一次。18解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1長(zhǎng)效β2-激動(dòng)劑—幫備幫備：前體藥班布特羅在體內(nèi)緩慢代謝成特布他林幫備的藥理特點(diǎn)與肺組織具有很高的親和力血漿膽堿酯酶的底物和抑制劑，緩慢調(diào)控代謝24小時(shí)保持有效的血漿特布他林濃度，每日只需一次給藥幫備的臨床療效每晚一次，持續(xù)起效24小時(shí)有效改善夜間肺功能顯著改善老年哮喘患者的肺功能明顯提高清晨PEF，控制夜喘發(fā)作每晚一次，有效改善夜喘癥狀和睡眠質(zhì)量明顯縮短哮喘癥狀/體征消失時(shí)間

19解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1長(zhǎng)效β2-激動(dòng)劑—幫備適應(yīng)癥:支氣管哮喘慢性哮喘性支氣管炎阻塞性肺氣腫其他伴有支氣管痙攣的肺部疾病用法用量:口服。每晚睡前口服一次，劑量應(yīng)個(gè)體化。

成人：推薦起始劑量為10mg，根據(jù)臨床效果，在用藥

1-2周后可增到20mg。20解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1長(zhǎng)效β2-激動(dòng)劑—幫備用藥注意事項(xiàng)對(duì)患有高血壓、缺血性心臟病、快速型心律失常、嚴(yán)重心力衰竭或甲狀腺功能亢進(jìn)的患者，應(yīng)慎用。伴有糖尿病的哮喘患者使用時(shí)應(yīng)加強(qiáng)血糖控制肝硬化或某些功能不全患者，不宜使用腎功能不全患者使用時(shí)，初始劑量應(yīng)當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)員慎用21解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1緩解藥物速效吸入β2受體激動(dòng)劑全身糖皮質(zhì)激素吸入性抗膽堿藥物短效茶堿短效口服β2受體激動(dòng)劑22解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1第四章哮喘管理和預(yù)防計(jì)劃23解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1成功的哮喘管理目標(biāo)達(dá)到并維持哮喘癥狀的控制保持正常的活動(dòng)，包括運(yùn)動(dòng)保持肺功能盡可能接近正常水平預(yù)防哮喘急性發(fā)作避免藥物不良反應(yīng)預(yù)防哮喘的死亡24解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1哮喘管理

新指南老指南1.建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系1.患者教育

2.肺功能測(cè)定

2.明確并減少危險(xiǎn)因素3.明確并減少危險(xiǎn)因素的接觸的接觸3.評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)哮喘

4.慢性哮喘的管理4.哮喘急性發(fā)作的處理5.哮喘急性發(fā)作的處理5.特殊注意事項(xiàng)6.隨訪25解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1第一部分：建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系哮喘的有效管理需要建立哮喘患者和醫(yī)療專家之間的合作關(guān)系，兒童哮喘患者需要建立患者與父母或看護(hù)人之間的合作關(guān)系。建立合作關(guān)系的目的是使患者在醫(yī)療專家的指導(dǎo)下控制他們自己的病情。26解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1實(shí)現(xiàn)哮喘自我管理為目標(biāo)的醫(yī)患合作的要點(diǎn)

教育共同制定目標(biāo)自我監(jiān)測(cè)。經(jīng)過教育，哮喘患者知道如何根據(jù)主要的癥狀來評(píng)估哮喘控制情況。醫(yī)生定期檢查患者哮喘控制，治療和評(píng)估技巧書面計(jì)劃。哮喘患者應(yīng)知道哪些藥物應(yīng)該規(guī)則使用，哪些藥物應(yīng)該按需使用，怎樣在哮喘失去控制時(shí)調(diào)整治療方案27解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1哮喘教育計(jì)劃的內(nèi)容診斷“緩解藥物”和“控制藥物”的區(qū)別吸入裝置的使用哮喘癥狀和發(fā)作的預(yù)防哮喘惡化的信號(hào)以及應(yīng)采取的措施監(jiān)測(cè)哮喘控制水平怎樣及何時(shí)尋求醫(yī)療幫助28解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1

藥物因素吸入裝置使用困難藥物用法復(fù)雜（如一天使用四次或多種藥物）藥物費(fèi)用不喜歡用藥距離藥房較遠(yuǎn)

非藥物因素不理解或缺乏指導(dǎo)擔(dān)心藥物副作用對(duì)醫(yī)療專家不滿意出現(xiàn)預(yù)期之外或未討論過的害怕或擔(dān)心不合理的治療期望未進(jìn)行監(jiān)督、培訓(xùn)或隨訪導(dǎo)致患者對(duì)治療依從性不佳的因素

29解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1第二部分：明確并減少危險(xiǎn)因素的接觸應(yīng)盡可能采用避免或減少接觸危險(xiǎn)因素的方法來預(yù)防哮喘發(fā)病、哮喘癥狀和哮喘發(fā)作由于哮喘的發(fā)病非常復(fù)雜，某些發(fā)病機(jī)制還未完全理解，目前尚無有效的預(yù)防哮喘的方法許多危險(xiǎn)因素可以引起哮喘發(fā)作，如過敏原、病毒感染、污染物和藥物減少患者對(duì)某類危險(xiǎn)因素的接觸可以改善哮喘控制，并且減少藥物的需求量。早期確定職業(yè)性致敏因素，并且防止患者進(jìn)一步接觸致敏因素，是職業(yè)性哮喘管理的重要組成部分。30解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1第三部分：評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)哮喘哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘臨床控制大部分的患者是可以實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的治療方案的調(diào)整:

如果目前的治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應(yīng)該升級(jí)直至達(dá)到哮喘控制為止;

當(dāng)哮喘控制維持至少3個(gè)月時(shí)，治療方案可以降級(jí)

未經(jīng)治療的持續(xù)性哮喘患者，一般從第2級(jí)治療方案開始如果患者的哮喘癥狀嚴(yán)重（未控制），治療方案應(yīng)從第3級(jí)開始。

在每一治療級(jí)別，緩解藥物都應(yīng)按需使用.必須采用持續(xù)性的監(jiān)測(cè)方法來維持哮喘控制，以確定維持哮喘控制所需的最低級(jí)別的治療，從而降低醫(yī)療成本并保證治療的安全性31解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1通過治療達(dá)到哮喘控制評(píng)估哮喘控制監(jiān)測(cè)維持哮喘控制第三部分：評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)哮喘

32解讀全球哮喘防治創(chuàng)議133解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1第三部分：評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)哮喘持續(xù)并調(diào)整治療方案當(dāng)哮喘達(dá)到控制時(shí)降級(jí)治療當(dāng)哮喘失去控制時(shí)升級(jí)治療34解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1第四部分：管理哮喘急性發(fā)作哮喘發(fā)作的治療目的是盡可能地快速緩解氣道阻塞和低氧血癥，并且預(yù)防哮喘復(fù)發(fā)嚴(yán)重的哮喘發(fā)作會(huì)威脅到生命。大多數(shù)嚴(yán)重哮喘發(fā)作的患者應(yīng)該在有急救設(shè)施的場(chǎng)所接受治療輕度哮喘發(fā)作的患者（PEF減少<20%、夜間憋醒、短效β2受體激動(dòng)劑使用增加）通?？梢栽谏鐓^(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療35解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1哮喘急性發(fā)作的管理：醫(yī)院治療流程圖

(09版GINA）36解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1全身糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用與支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)用使哮喘發(fā)作迅速緩解，防止病情惡化原則：掌握指證，及時(shí)應(yīng)用合適劑量，短程用藥適時(shí)減量，序貫治療37解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1全身糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用應(yīng)用指證：中重度哮喘發(fā)作輕度發(fā)作，經(jīng)吸入β2激動(dòng)劑仍無緩解者長(zhǎng)期口服GCS病情惡化者38解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1GINA推薦的全身性糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍（甲強(qiáng)龍

/美卓樂

）氫化可的松39解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1具有哮喘相關(guān)死亡高度危險(xiǎn)的患者有嚴(yán)重哮喘發(fā)作、需要接受插管和機(jī)械通氣的病史一年內(nèi)因?yàn)橄≡夯蚣痹\者正在使用或最近停用口服激素者近來未使用ICS者過度依賴于SABA,一個(gè)月內(nèi)使用超過一瓶者具有精神疾病或有社會(huì)問題者(鎮(zhèn)靜藥物依賴者)過去存在不依從哮喘治療計(jì)劃情況者40解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1第五部分：特殊情況哮喘的處理妊娠手術(shù)鼻炎,鼻竇炎和鼻息肉職業(yè)性哮喘呼吸道感染胃食管反流阿司匹林誘導(dǎo)性哮喘過敏反應(yīng)41解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1一、妊娠期哮喘妊娠期哮喘的發(fā)病率為3.8～8.4%妊娠期哮喘患者1/3癥狀加重，1/3減輕，1/3不變有哮喘病史的女性患者中，有55%的患者在妊娠期間將經(jīng)歷至少一次哮喘急性發(fā)作妊娠婦女是一個(gè)特殊的個(gè)體，妊娠期哮喘的治療要兼顧孕婦及胎兒的安全。妊娠期哮喘發(fā)作處理不當(dāng)將給孕婦及胎兒帶來嚴(yán)重的影響,可引起早產(chǎn),低體重兒和胎兒圍產(chǎn)期死亡率增加。42解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1妊娠期哮喘未控制的哮喘的危險(xiǎn)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于哮喘治療藥物對(duì)妊娠造成的風(fēng)險(xiǎn)。因此，妊娠期間使用藥物控制哮喘是十分必要的。應(yīng)盡可能避免孕婦哮喘的急性發(fā)作,預(yù)防胎兒在宮內(nèi)缺氧。治療哮喘的大多數(shù)藥物證明對(duì)胎兒是較為安全的(屬于B類或C類).國(guó)際哮喘教育和預(yù)防工程組織（NAEPP）在總結(jié)了近十幾年的妊娠期哮喘的管理和治療經(jīng)驗(yàn)后，對(duì)階梯治療的藥物作了更新43解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1臨床分級(jí)癥狀頻率肺功能（治療前）

階梯治療1級(jí)間歇

日間癥狀≤2天/周；夜間癥狀≤2夜/月FEV1占預(yù)計(jì)值百分比≥80%PEF變異率<20%無需每日用藥嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作，平素肺功能正常、無癥狀的患者，可給予全身激素治療44解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1臨床分級(jí)癥狀頻率肺功能（治療前）階梯治療2級(jí)輕度持續(xù)日間癥狀>2天/周，但<1次/日；夜間癥狀>2夜/月。FEV1占預(yù)計(jì)值百分比≥80%,PEF變異率20%~30%。首選：低劑量ICS次選：色甘酸鈉、白三烯受體拮抗劑或緩釋茶堿（5～12ug/ml）45解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1臨床分級(jí)癥狀頻率肺功能（治療前）階梯治療3級(jí)中度持續(xù)每日均有癥狀，夜間癥狀>1夜/周。FEV1占預(yù)計(jì)值百分比在60%～80%，PEF變異率>30%。首選：

低劑量ICS+LABA;

或中等劑量ICS;

或中等劑量ICS+LABA次選：

低劑量ICS+茶堿/白三烯受體拮抗劑；中等劑量ICS+茶堿/白三烯受體拮抗劑。46解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1臨床分級(jí)癥狀頻率肺功能（治療前）階梯治療4級(jí)重度持續(xù)日間癥狀連續(xù)，夜間哮喘頻繁。FEV1占預(yù)計(jì)值百分比≤60%,PEF變異率>30%首選:高劑量ICS+LABA,如需要可加用口服激素(<60mg/d)次選：高劑量ICS+緩釋茶堿（使血藥濃度維持在5~12μg/ml)47解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1治療妊娠期哮喘的藥物(一)沙丁胺醇：

有哮喘癥狀的妊娠婦女在任何時(shí)間段都可以使用這種藥物。ICS：

ICS用于持續(xù)期哮喘的妊娠婦女以控制氣道炎癥。有很多數(shù)據(jù)證實(shí)吸入布地奈德用于妊娠婦女的安全性比其他吸入激素好。但是，沒有數(shù)據(jù)證實(shí)妊娠期間使用其他吸入激素不安全。48解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1治療妊娠期哮喘的藥物(二)吸入低劑量激素不能控制的持續(xù)哮喘：可增加ICS的劑量，或者聯(lián)合吸入LABA。

口服激素：用于重癥、不能控制的妊娠期哮喘。因?yàn)檫@樣的哮喘對(duì)母體和胎兒存在危險(xiǎn)。其他藥物:

每天使用抗白三烯受體拮抗劑、色甘酸鈉或茶堿也是可以選擇的治療方案。49解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1妊娠期哮喘急性發(fā)作的治療(一)1吸氧：使動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)維持在PaO2≥70mmHg

或SaO2≥95%。2霧化吸入SABA溶液：開始60～90分鐘內(nèi)連續(xù)吸藥3次，以后，每1～2小時(shí)吸藥1次。3靜脈給予甲潑尼龍（甲強(qiáng)龍）：

1mg/kg，每6～8小時(shí)給藥1次，癥狀改善后逐步減量50解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1妊娠期哮喘急性發(fā)作的治療(二)4靜脈給予氨茶堿：

負(fù)荷量為6mg/kg，維持量為0.5mg/kg/h，維持茶堿血藥濃度在5～12μg/ml。5皮下注射特布他林：

若上述治療效果不佳，可皮下注射特布他林0.25mg6輔助通氣治療：

經(jīng)過積極的治療，孕婦哮喘癥狀改善仍不明顯，尤其是PaO2<70mmHg者,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓?duì)嚴(yán)重哮喘且有生命危險(xiǎn)的患者，需要進(jìn)行氣管插管和輔助通氣治療。51解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1二、需要外科手術(shù)的哮喘病人哮喘病人的氣道高反應(yīng)性、氣流受限和黏液分泌過多等病理生理改變，增加了其術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥。并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素:1.手術(shù)時(shí)哮喘的嚴(yán)重程度

2.手術(shù)的類型:胸部和上腹部手術(shù)的危險(xiǎn)性最大

3.麻醉方式:以氣管插管的全身麻醉的危險(xiǎn)性最大

52解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1需要外科手術(shù)的哮喘病人應(yīng)在手術(shù)前數(shù)天做肺功能測(cè)定，評(píng)估危險(xiǎn)性大小,并做必要的治療。如果該患者的FEV1低于個(gè)人的最好值的80%，應(yīng)當(dāng)短期給予口服激素治療，以減少氣流受限。如果該患者在過去的6個(gè)月內(nèi)接受過全身性糖皮質(zhì)激素的治療，應(yīng)當(dāng)在整個(gè)手術(shù)期間給予激素（每6h經(jīng)靜脈給予100mg氫化考的松）。術(shù)后24h應(yīng)迅速減少該項(xiàng)治療，因?yàn)殚L(zhǎng)期給予全身激素治療會(huì)影響傷口的愈合。53解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1三、合并鼻部疾患的哮喘上呼吸道感染可影響到哮喘患者下呼吸道功能哮喘合并鼻炎哮喘合并鼻竇炎哮喘合并鼻息肉54解讀全球哮喘防治創(chuàng)議11、合并鼻炎的哮喘80%的哮喘患者都有鼻炎病史或有鼻炎表現(xiàn)。將近30%的持續(xù)性鼻炎患者合并有支氣管哮喘。鼻炎通常在哮喘之前發(fā)生，其危險(xiǎn)因子與哮喘相同，并可增加哮喘的嚴(yán)重程度。屋塵螨、動(dòng)物皮屑等過敏原是鼻炎和哮喘共同的室內(nèi)外常見危險(xiǎn)因子，而職業(yè)性過敏原和阿司匹林等非特異性因子較少同時(shí)引起哮喘和鼻炎。55解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1合并鼻炎的哮喘“過敏性鼻炎及其對(duì)哮喘的影響（theAllergicRhinitisanditsImpactonAsthma，ARIA)的指南建議:對(duì)于所有的鼻炎患者均應(yīng)考慮是否合并有哮喘，并應(yīng)在治療方案中同時(shí)考慮到鼻炎和哮喘。鼻炎和哮喘都是氣道炎癥性疾病，但兩者的發(fā)病機(jī)制、臨床特征和治療方法等不盡相同。盡管鼻與支氣管黏膜的炎癥是相似的，但鼻腔的阻塞主要是由于鼻內(nèi)充血，而在哮喘時(shí)氣道阻塞主要是由于氣道平滑肌收縮。

56解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1合并鼻炎的哮喘治療鼻炎有助于減輕哮喘的癥狀。糖皮質(zhì)激素、色甘酸鈉、白三烯調(diào)節(jié)劑和抗膽堿藥物對(duì)鼻炎和哮喘均有治療作用。但是,H1-拮抗劑選擇性作用于鼻炎，而β2受體激動(dòng)劑則選擇性作用于哮喘。鼻腔內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對(duì)哮喘癥狀有輕微的改善作用，并可以減少哮喘的發(fā)病。白三烯調(diào)節(jié)劑、抗原特異性免疫療法和抗IgE治療對(duì)過敏性鼻炎和哮喘均有效。57解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1

白三烯調(diào)節(jié)劑與β2激動(dòng)劑的選用

持續(xù)哮喘每日吸入400-800ug/dBDP（或相當(dāng)劑量）評(píng)價(jià)吸入方法檢查順應(yīng)性排除誘發(fā)因素肺功能變化不大或合并過敏性鼻炎加白三烯受體拮抗劑癥狀控制加LABAnoyesno加LABA制訂長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃肺功能下降癥狀控制加白三烯受體拮抗劑CurrieGPetal.Chest2005,128:2954-6258解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1變應(yīng)原特異性免疫治療（AIT）治療原理用檢測(cè)到的使病人有過敏反應(yīng)的過敏原，制成不同濃度，反復(fù)給病從皮下注射，劑量由小到大，濃度由低到高，逐漸誘導(dǎo)病人耐受該過敏原而不產(chǎn)生過敏反應(yīng)。59解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1AIT的療效1、能減輕甚至完全緩解哮喘或鼻炎的癥狀；2、減少甚至停止其它對(duì)癥治療藥物；3、能預(yù)防哮喘癥狀惡化或過敏性鼻炎轉(zhuǎn)化為哮喘；4、使病人的免疫系統(tǒng)趨于正常，療效長(zhǎng)久，達(dá)到病因治療的作用。60解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1抗IgE單克隆抗體Omalizumab(商品名Xolair)2003年6月通過美國(guó)FDA認(rèn)證,現(xiàn)已在美國(guó)上市,用于治療成人和青少年中至重度持續(xù)性哮喘，足量omalizumab治療可使血清游離IgE水平降低95%以上，可減少重癥哮喘病人的住院率.2006年GINA將Omalizumab作為哮喘規(guī)范化治療的第五步用藥61解讀全球哮喘防治創(chuàng)議12、合并鼻竇炎的哮喘鼻竇炎（Sinusitis）是上呼吸道感染、過敏性鼻炎、鼻息肉和其他鼻阻塞疾病的并發(fā)癥。無論急性或慢性鼻竇炎均可加重哮喘癥狀。由于鼻竇炎缺乏臨床特征，CT掃描有助于確診對(duì)于懷疑鼻竇炎的兒童推薦給予10d抗生素治療減少鼻充血的制劑(如偽麻黃堿)和局部或全身糖皮質(zhì)激素也可應(yīng)用。這些藥物可作為哮喘治療的二線藥物。62解讀全球哮喘防治創(chuàng)議13、合并鼻息肉的哮喘鼻息肉（Nasalpolyps）常并發(fā)哮喘和鼻炎，40歲以上患者有時(shí)伴有阿司匹林過敏。阿司匹林不耐受患者中36%～96%有鼻息肉，有鼻息肉的患者中29%～70%合并有哮喘。對(duì)于有鼻息肉的兒童應(yīng)當(dāng)檢查其是否伴有囊性纖維化（CF）和不動(dòng)纖毛綜合征（immotileciliasyndrome）局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療鼻息肉有效對(duì)于為數(shù)不多的激素抵抗型鼻息肉可考慮手術(shù)治療63解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1是指哮喘發(fā)作或加劇與職業(yè)有關(guān)者，屬職業(yè)病范疇。診斷:

需依據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定.我國(guó)規(guī)定凡哮喘與從事接觸異氰酸酯類、苯酐類、胺類、鉑復(fù)合鹽類及劍麻等5類物質(zhì)之一的職業(yè)有關(guān)者，可考慮按有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷本病四、職業(yè)性哮喘64解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1臨床診斷要點(diǎn)既往多無哮喘史，在開始一項(xiàng)新工作或接觸某新材料后不久即發(fā)病(工作中有機(jī)會(huì)接觸易引發(fā)哮喘的致敏原，常見者為食物、動(dòng)物、羽毛、藥物等)且同一環(huán)境其他工作人員也有類似癥狀.哮喘每于接觸工作環(huán)境后即發(fā)作或加劇，一脫離該環(huán)境就不發(fā)作或逐漸減輕。65解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1治療此型哮喘者應(yīng)脫離職業(yè)接觸發(fā)作時(shí)可按一般哮喘治療有哮喘病史或家族史者，應(yīng)避免從事以上職業(yè)66解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1五、與呼吸道感染有關(guān)的哮喘呼吸道感染與支氣管哮喘有密切關(guān)系，它可使許多哮喘患者誘發(fā)喘息，使臨床癥狀加重。流行病學(xué)研究資料顯示，呼吸道病毒感染與哮喘病情加重有關(guān)，而細(xì)菌感染與哮喘的關(guān)系不大。67解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1與呼吸道感染有關(guān)的哮喘呼吸道合胞病毒是導(dǎo)致嬰幼兒喘息的最常見原因鼻病毒（通常引起普通感冒）是引起大齡兒童和成人哮喘的主要誘因其他呼吸道病毒如副流感病毒、流感病毒、腺病毒和冠狀病毒等也可加重哮喘的癥狀。68解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1呼吸道感染誘發(fā)哮喘機(jī)制破壞氣道上皮細(xì)胞刺激產(chǎn)生病毒特異性IgE抗體促進(jìn)炎癥介質(zhì)釋放病毒感染為炎癥反應(yīng)的佐劑69解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1與呼吸道感染有關(guān)的哮喘與呼吸道感染有關(guān)哮喘急性加重的治療原則與其他類型哮喘相同:

吸入速效β2受體激動(dòng)劑早期口服糖皮質(zhì)激素,或至少把ICS的劑量增加4倍。70解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1與呼吸道感染有關(guān)的哮喘由于呼吸道感染消失后哮喘癥狀仍可持續(xù)數(shù)周，因此抗炎癥治療應(yīng)一直持續(xù)到哮喘癥狀完全控制。慢性肺炎支原體和肺炎衣原體感染在哮喘發(fā)病和促進(jìn)哮喘癥狀加重方面的作用尚未確定。因此大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的治療價(jià)值也有待進(jìn)一步研究

71解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1六、阿司匹林引起的哮喘

（Aspirin-InducedAsthma，AIA)

28%的成人哮喘的急性加重與阿司匹林和其他非甾體抗炎藥物（NSAIDs）有關(guān)在嚴(yán)重哮喘中與阿司匹林相關(guān)者更為多見。一組RICU中需要機(jī)械通氣的哮喘患者中6%為AIA.

72解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1AIA的臨床特征多數(shù)在30-40歲時(shí)首次發(fā)病，表現(xiàn)為血管舒縮性鼻炎,體檢可見慢性鼻充血和鼻息肉。以后出現(xiàn)哮喘和對(duì)阿司匹林過敏：口服阿司匹林后數(shù)分鐘至2h內(nèi)形成急性，嚴(yán)重的哮喘發(fā)作，同時(shí)伴有流涕、鼻塞和瞼結(jié)合膜刺激癥狀和頭頸部潮紅。一片阿司匹林或其他環(huán)氧化酶（COX-1）抑制劑就可能誘發(fā)本病，嚴(yán)重者可引起強(qiáng)烈的支氣管痙攣、休克、意識(shí)喪失，甚至呼吸驟停。73解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1AIA的臨床特征在AIA患者中存在有持續(xù)、嚴(yán)重的嗜酸細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥、氣道上皮脫落、細(xì)胞因子生成和黏附因子上調(diào)70%的AIA患者LTC4合成酶存在遺傳多態(tài)性,體內(nèi)半胱氨酰白三烯（LTs）合成增多但是，阿司匹林導(dǎo)致支氣管痙攣的確切機(jī)制尚未明嘹74解讀全球哮喘防治創(chuàng)議1AIA的診斷AIA的上述臨床病史對(duì)診斷很重要但其確診仍需要阿司匹林激發(fā)試驗(yàn)，因?yàn)轶w外試驗(yàn)不足以確診本病。由于阿司匹林激發(fā)試驗(yàn)存在較高風(fēng)險(xiǎn)，必須在有條件的醫(yī)院內(nèi)開展，不應(yīng)作為臨床常規(guī)檢查項(xiàng)目只有FEV1＞預(yù)計(jì)值(或個(gè)人最好值)70%的緩解期哮喘