抗慢性心功能不全藥湖北中醫(yī)藥大學(xué)藥理學(xué)2025/3/171藥理學(xué)15抗CHF藥慢性或充血性心力衰竭

各種病因引起的多種心臟疾病的終末階段。在適當(dāng)?shù)撵o脈回流下，心輸出量減少，不能滿足外周組織所需的一種病理生理狀態(tài)，臨床癥狀包括呼吸短促、疲乏、外周水腫或肺水腫等。（chronicorcongestiveheartfailure,CHF）簡介CHF2025/3/172藥理學(xué)15抗CHF藥一、CHF時心肌的功能變化簡介CHF四、CHF時心肌β-受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的變化

二、CHF時心肌的結(jié)構(gòu)變化

心室重構(gòu)（remodeling）三、CHF時神經(jīng)內(nèi)分泌變化2025/3/173藥理學(xué)15抗CHF藥

提高運(yùn)動耐量防止心臟進(jìn)一步受損防止或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、重構(gòu)改善預(yù)后，降低死亡率

藥物治療CHF之目標(biāo)簡介CHF2025/3/174藥理學(xué)15抗CHF藥抗CHF藥物分類1、強(qiáng)心苷類藥：地高辛等2、其他:

(1)非苷類正性肌力藥：米力農(nóng)、維司力農(nóng)等

(2)β-受體激動藥3、腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)抑制藥⑴血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利⑵血管緊張素II受體（AT1）拮抗藥：氯沙坦⑶醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯4、利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯等5、治療CHF的血管擴(kuò)張藥：硝普鈉、肼屈嗪6、鈣拮抗藥：氨氯地平等7、

β-受體阻斷藥：美托洛爾、卡維洛爾等※2025/3/175藥理學(xué)15抗CHF藥一、強(qiáng)心苷常用藥物：地高辛（Digoxin）洋地黃毒甙（Digitoxin）強(qiáng)心苷類2025/3/176藥理學(xué)15抗CHF藥一、對心臟的作用1.正性肌力作用.降低氧耗2、負(fù)性頻率作用敏化竇弓壓力感受器興奮迷走中樞，增強(qiáng)迷走神經(jīng)傳出沖動增敏心肌對ACh的敏感性——是其減慢心動頻率3、負(fù)性傳導(dǎo)作用增強(qiáng)迷走神經(jīng)的活性4、對心肌電生理的作用藥理作用強(qiáng)心苷類2025/3/177藥理學(xué)15抗CHF藥地高辛對心肌電生理的作用

電生理特性

竇房結(jié)

心房

房室結(jié)

浦肯野纖維

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自律性降低增高 傳導(dǎo)性減慢 有效不應(yīng)期縮短縮短

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強(qiáng)心苷類2025/3/178藥理學(xué)15抗CHF藥強(qiáng)心苷類多多少少2025/3/179藥理學(xué)15抗CHF藥

二、對神經(jīng)-體液的作用：直接抑制交感神經(jīng)活性，抑制RAS增強(qiáng)迷走神經(jīng)功能恢復(fù)壓力感受器敏感性強(qiáng)心苷類三、對血管的作用

收縮血管四、利尿作用

增加心輸出量、抑制腎小管鈉泵2025/3/1710藥理學(xué)15抗CHF藥

臨床應(yīng)用（1）CHF凡有收縮功能障礙，均可用地高辛伴房顫的CHF是地高辛的最佳適應(yīng)證對嚴(yán)重二尖瓣狹窄及縮窄性心包炎者無效（2）心律失常心房顫動心房撲動陣發(fā)性室上性心動過速強(qiáng)心苷類2025/3/1711藥理學(xué)15抗CHF藥胃腸道反應(yīng)：如厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛。神經(jīng)癥狀：如頭痛、眩暈、譫妄、幻覺，驚厥，黃、綠視癥及視力模糊等視覺障礙。心臟毒性反應(yīng)：各種心律失常，室性早搏為多見早見，約占心臟反應(yīng)的33%不良反應(yīng)強(qiáng)心苷類2025/3/1712藥理學(xué)15抗CHF藥1、QT間期縮短

2、特征性ST-T改變：ST-T融合呈魚鉤樣改變（在這份圖V5,V6導(dǎo)聯(lián)較清楚）

3、節(jié)律異常（一般見于洋地黃中毒）

○室性或房性早搏○陣發(fā)性房速及不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯○室速，室顫○其他強(qiáng)心苷類○○○2025/3/1713藥理學(xué)15抗CHF藥

停藥（？+？）治療快速性心律失常：

口服或靜脈滴注鉀鹽應(yīng)用苯妥英鈉治療利多卡因：室性過速及心室顫動靜脈注射地高辛抗體Fab片段心動過緩或II、III度房室傳導(dǎo)阻滯：阿托品解救中毒救治強(qiáng)心苷類2025/3/1714藥理學(xué)15抗CHF藥二、磷酸二酯酶抑制藥

抑制PDE-III而明顯提高心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP含量，增加心肌收縮性，擴(kuò)張動、靜脈，是一類正肌擴(kuò)管藥（inodilatingdrugs）2025/3/1715藥理學(xué)15抗CHF藥選擇性抑制PDE-III活性，提高細(xì)胞內(nèi)cAMP含量，增加心肌收縮性和擴(kuò)張血管。嚴(yán)重CHF者短期靜脈給藥的首選正性肌力藥。改善心收縮舒張功能，緩解癥狀，提高運(yùn)動耐力。現(xiàn)僅供短期靜脈給藥治療急性心衰用。米力農(nóng)（milrinone）PDEI2025/3/1716藥理學(xué)15抗CHF藥

三、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥抑制ACE的活性，阻止AngI向AngII轉(zhuǎn)化，降低血及組織中AngII。減少緩激肽降解，提高緩激肽含量直接或間接降低血中兒茶酚胺、加壓素、內(nèi)皮素含量，恢復(fù)下調(diào)的β1受體量，增加腺苷酸環(huán)化酶活性及細(xì)胞內(nèi)cAMP量ACEI2025/3/1717藥理學(xué)15抗CHF藥ACEI循環(huán)和局部組織中的ACEAngI緩激肽ACE抑制藥AngII血管平滑肌增殖收縮，外周阻力升高腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮，水鈉潴留失活肽PGI2NO抗生長增殖、抗肥厚促進(jìn)促進(jìn)血管內(nèi)皮B2受體食糜酶(chymases)AT1促進(jìn)AngIAngIIACE抑制藥治療心衰的作用機(jī)制2025/3/1718藥理學(xué)15抗CHF藥ACE抑制藥對血流動力學(xué)的影響

降低全身血管阻力，降低平均動脈壓，肺楔壓，增加心排出量降低左室充盈壓、舒張末壓及容積增加腎血流量降低室壁肌張力，改善心舒張功能ACEI2025/3/1719藥理學(xué)15抗CHF藥ACE抑制藥臨床應(yīng)用與評價

消除或緩解CHF癥狀，提高運(yùn)動耐力，改進(jìn)生活質(zhì)量，防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，降低病死率。與利尿藥、地高辛合用等藥合用，作為治療CHF的基礎(chǔ)藥物。引起咳嗽，血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)。ACEI2025/3/1720藥理學(xué)15抗CHF藥

四、AT1受體拮抗藥氯沙坦（losartan）厄貝沙坦（irbesartan）坎地沙坦（candesartan）纈沙坦（valsartan）依普沙坦（eprosartan）替米沙坦（telmisartan）2025/3/1721藥理學(xué)15抗CHF藥AT1拮抗藥循環(huán)和局部組織中的ACEAngIAngII血管平滑肌增殖收縮，外周阻力升高腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮，水鈉潴留促進(jìn)食糜酶(chymases)AT1促進(jìn)AngIAngIIAT1拮抗藥治療心衰的作用機(jī)制2025/3/1722藥理學(xué)15抗CHF藥五、利尿藥治療CHF中效：噻嗪類，如氫氯噻嗪高效：如呋塞米低效：如螺內(nèi)酯2025/3/1723藥理學(xué)15抗CHF藥

利尿藥治療CHF的機(jī)制

促Na+、水排泄，減少容量超負(fù)荷，降低心臟的前、后負(fù)荷，消除或緩解靜脈充血及其所引發(fā)的肺水腫和外周水腫。2025/3/1724藥理學(xué)15抗CHF藥

臨床應(yīng)用輕度CHF：常單用噻嗪類利尿藥，對CHF伴有明顯充血和淤血者尤為適用。中度CHF：口服袢利尿藥或與噻嗪類和留鉀利尿藥合用。嚴(yán)重CHF、慢性CHF急性發(fā)作、急性肺水腫或全身浮腫：靜脈給予大劑量呋塞米。2025/3/1725藥理學(xué)15抗CHF藥對擴(kuò)張型心肌病伴CHF患者：上調(diào)β1受體，拮抗過高的交感效應(yīng)抑制RAS，減輕心臟的前后負(fù)荷抗心律失常與抗心肌缺血作用六、β-受體阻斷藥——美托洛爾2025/3/1726藥理學(xué)15抗CHF藥

β受體阻斷藥的應(yīng)用注意觀察時間要長，一般心功能改善平均奏效時間為3個月。從小劑量開始，逐漸增加劑量，使患者能夠耐受又不致引起CHF。對擴(kuò)張型心肌病CHF的療效最好。應(yīng)合并使用其它抗CHF藥，如利尿藥、ACE抑制藥和地高辛，作為基礎(chǔ)治療措施。2025/3/1727藥理學(xué)15抗CHF藥

擴(kuò)張小動脈

血管擴(kuò)張藥

擴(kuò)張靜脈

↓↓血壓↓

外周阻力

↓

回心血量↓↓↓↓↓冠脈供血后負(fù)荷↓↓前負(fù)荷↓

改善心功能

↓

LVFP↓LVEDP

↓氧耗↓肺楔壓

CHF好轉(zhuǎn)七、治療CHF的血管擴(kuò)張藥2025/3/1728藥理學(xué)15抗CHF藥常用擴(kuò)管藥物比較藥物作用部位及機(jī)制↓前負(fù)荷↓后負(fù)荷硝酸酯類 主要擴(kuò)張靜脈++++肼屈嗪擴(kuò)張小動脈0+++硝普鈉擴(kuò)張靜脈、動脈++++++哌唑嗪擴(kuò)張靜脈、動脈++++鈣拮抗藥擴(kuò)張動脈0++ACE抑制藥擴(kuò)張靜脈、動脈++++2025/3/1729藥理學(xué)15抗CHF藥前負(fù)荷升高為主：擴(kuò)張靜脈為主的硝酸酯類，后負(fù)荷升高為主：擴(kuò)張動脈為主的肼屈嗪等，前后負(fù)荷都升高者：兼顧用藥劑量參考血壓及肺楔壓，一般以維持血壓于90-100mmHg/50-60mmHg、肺楔壓在15~18mmHg為宜。藥物的選用2025/3/1730藥理學(xué)15抗