醫(yī)院感染監(jiān)測制度?一、總則1.目的醫(yī)院感染監(jiān)測是醫(yī)院感染管理的重要組成部分，通過系統(tǒng)、持續(xù)、主動地收集醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素的信息，分析醫(yī)院感染的發(fā)生規(guī)律、危險因素，采取有效的干預(yù)措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)病率，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。2.定義（1）醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。（2）醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。（3）疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。（4）醫(yī)院感染散發(fā)：指醫(yī)院感染在某醫(yī)院或某地區(qū)住院病人中歷年的一般發(fā)病率水平。歷年是指觀察時間在3年以上。3.適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、門診、急診、住院部、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、產(chǎn)房、新生兒室、重癥醫(yī)學(xué)科等所有與醫(yī)療活動相關(guān)的部門和人員。

二、監(jiān)測組織與職責(zé)1.醫(yī)院感染管理委員會（1）由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、臨床科室、消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設(shè)備管理部門、后勤管理部門及其他有關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)人組成。（2）職責(zé)：-認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。-根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。-研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評價。-研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。-研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。-建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。-根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。-其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。2.醫(yī)院感染管理部門（1）配備醫(yī)院感染管理專職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)測、監(jiān)督、指導(dǎo)、培訓(xùn)等工作。（2）職責(zé)：-制定醫(yī)院感染監(jiān)測計劃和方案，組織實(shí)施醫(yī)院感染的監(jiān)測工作，包括全院綜合性監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測等。-對醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測、報告、分析和反饋，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢，采取有效措施進(jìn)行控制。-對醫(yī)院感染危險因素進(jìn)行監(jiān)測、評估和控制，如環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、抗菌藥物使用監(jiān)測等。-對醫(yī)院感染病例進(jìn)行調(diào)查、分析，提出整改措施并督促落實(shí)，對醫(yī)院感染管理措施的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。-組織開展醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識和技能。-負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)測資料的收集、整理、分析和歸檔工作，定期向醫(yī)院感染管理委員會和相關(guān)部門報告監(jiān)測結(jié)果。-參與醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建工程的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)預(yù)評價和驗收工作，提出衛(wèi)生學(xué)要求和建議。3.臨床科室醫(yī)院感染管理小組（1）由科室主任、護(hù)士長及本科室兼職醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成。（2）職責(zé)：-負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，制定本科室醫(yī)院感染管理制度和防控措施，并組織實(shí)施。-對本科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測、報告、登記，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例，分析感染原因，采取有效的控制措施。-對本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識和技能。-督促本科室醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范等醫(yī)院感染防控措施，對本科室醫(yī)院感染防控措施的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和考核。-參與醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查和控制工作，積極配合醫(yī)院感染管理部門采取各項控制措施。-定期向醫(yī)院感染管理部門報告本科室醫(yī)院感染管理工作情況，提出改進(jìn)意見和建議。4.各級人員職責(zé)（1）醫(yī)院感染管理專職人員：負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)測的具體實(shí)施，包括資料收集、數(shù)據(jù)分析、報告反饋等工作，同時承擔(dān)對臨床科室的指導(dǎo)、培訓(xùn)和監(jiān)督職責(zé)。（2）臨床醫(yī)師：負(fù)責(zé)及時診斷醫(yī)院感染病例，填寫醫(yī)院感染病例報告卡，分析感染原因，提出治療和防控措施，并配合醫(yī)院感染管理部門進(jìn)行調(diào)查。（3）臨床護(hù)士：負(fù)責(zé)觀察患者病情變化，執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，配合醫(yī)師做好醫(yī)院感染病例的監(jiān)測和報告工作，參與醫(yī)院感染防控措施的實(shí)施。（4）醫(yī)技人員：負(fù)責(zé)做好本部門的醫(yī)院感染防控工作，如檢驗科及時準(zhǔn)確報告病原體檢測結(jié)果，影像科做好設(shè)備清潔消毒等，配合臨床科室進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)檢查。（5）后勤人員：負(fù)責(zé)保障醫(yī)院的水、電、氣等供應(yīng)，做好醫(yī)院環(huán)境的清潔衛(wèi)生和消毒工作，對醫(yī)療廢物進(jìn)行規(guī)范管理，配合醫(yī)院感染管理部門開展工作。

三、監(jiān)測內(nèi)容與方法1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測（1）監(jiān)測對象：所有住院患者和醫(yī)院工作人員。（2）監(jiān)測方法：-臨床醫(yī)師在診療過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時填寫醫(yī)院感染病例報告卡，報告科室醫(yī)院感染管理小組，并于24小時內(nèi)通過醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)上報醫(yī)院感染管理部門。-醫(yī)院感染管理部門定期對上報的醫(yī)院感染病例進(jìn)行審核，對漏報病例進(jìn)行補(bǔ)報，并對醫(yī)院感染病例進(jìn)行分類統(tǒng)計分析。-每月對醫(yī)院感染病例進(jìn)行匯總分析，分析醫(yī)院感染的發(fā)病率、感染部位、病原體種類等，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的流行趨勢和危險因素。2.醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測（1）監(jiān)測方法：-建立醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度，臨床科室發(fā)現(xiàn)3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)立即報告科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院感染管理部門。-醫(yī)院感染管理部門接到報告后，應(yīng)立即組織調(diào)查人員對暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查，包括病例個案調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)調(diào)查、消毒滅菌效果監(jiān)測、抗菌藥物使用情況調(diào)查等，分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。-醫(yī)院感染暴發(fā)事件調(diào)查結(jié)束后，應(yīng)及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。同時，按照規(guī)定及時向上級衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報告。3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測（1）監(jiān)測對象：醫(yī)院環(huán)境包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、醫(yī)療器械、消毒滅菌物品等。（2）監(jiān)測方法：-空氣監(jiān)測：采用平板暴露法或空氣采樣器法，對手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房、新生兒室、口腔科、檢驗科等重點(diǎn)科室的空氣進(jìn)行監(jiān)測，每月至少1次。-物體表面監(jiān)測：采用棉拭子涂抹法，對病房、治療室、換藥室、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室等科室的物體表面進(jìn)行監(jiān)測，每季度至少1次。-醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測：采用棉拭子涂抹法，對醫(yī)務(wù)人員的手進(jìn)行監(jiān)測，每季度至少1次。-醫(yī)療器械監(jiān)測：對進(jìn)入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜的診療器械、器具和物品進(jìn)行滅菌質(zhì)量監(jiān)測，對接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品進(jìn)行消毒質(zhì)量監(jiān)測，每季度至少1次。-消毒滅菌物品監(jiān)測：對消毒供應(yīng)中心滅菌后的物品進(jìn)行抽樣監(jiān)測，每季度至少1次。（3）結(jié)果判定與處理：環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求。對監(jiān)測不合格的環(huán)境或物品，應(yīng)及時分析原因，采取有效的消毒、滅菌等措施進(jìn)行處理，并重新進(jìn)行監(jiān)測，直至合格。4.消毒滅菌效果監(jiān)測（1）監(jiān)測對象：醫(yī)院使用的各種消毒滅菌設(shè)備、消毒劑、消毒滅菌物品等。（2）監(jiān)測方法：-壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測：采用物理監(jiān)測法、化學(xué)監(jiān)測法和生物監(jiān)測法。物理監(jiān)測法每天進(jìn)行；化學(xué)監(jiān)測法每包進(jìn)行；生物監(jiān)測法每周進(jìn)行1次，新滅菌器使用前必須進(jìn)行生物監(jiān)測。-環(huán)氧乙烷滅菌效果監(jiān)測：采用化學(xué)監(jiān)測法和生物監(jiān)測法?；瘜W(xué)監(jiān)測法每包進(jìn)行；生物監(jiān)測法每月進(jìn)行1次。-干熱滅菌效果監(jiān)測：采用物理監(jiān)測法、化學(xué)監(jiān)測法和生物監(jiān)測法。物理監(jiān)測法每滅菌批次進(jìn)行；化學(xué)監(jiān)測法每包進(jìn)行；生物監(jiān)測法每周進(jìn)行1次。-紫外線消毒效果監(jiān)測：采用物理監(jiān)測法和化學(xué)監(jiān)測法。物理監(jiān)測法每天進(jìn)行；化學(xué)監(jiān)測法每季度進(jìn)行1次。-消毒劑監(jiān)測：對使用中的消毒劑進(jìn)行濃度監(jiān)測，每季度至少1次；對新啟用的消毒劑進(jìn)行消毒效果監(jiān)測，合格后方可使用。（3）結(jié)果判定與處理：消毒滅菌效果監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求。對監(jiān)測不合格的消毒滅菌設(shè)備、消毒劑等，應(yīng)及時分析原因，采取有效的維修、更換、重新消毒等措施進(jìn)行處理，并重新進(jìn)行監(jiān)測，直至合格。5.抗菌藥物使用監(jiān)測（1）監(jiān)測對象：醫(yī)院所有使用抗菌藥物的患者。（2）監(jiān)測方法：-臨床藥師定期對住院患者抗菌藥物使用情況進(jìn)行調(diào)查，統(tǒng)計抗菌藥物的使用品種、劑量、使用時間、聯(lián)合使用情況等。-每月對全院抗菌藥物使用情況進(jìn)行匯總分析，計算抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、抗菌藥物合理使用率等指標(biāo)，分析抗菌藥物使用的合理性和存在的問題。-對使用抗菌藥物的患者進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，了解病原菌種類和耐藥情況，為合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。（3）結(jié)果判定與處理：抗菌藥物使用監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合國家相關(guān)規(guī)定和醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理要求。對不合理使用抗菌藥物的情況，應(yīng)及時反饋給臨床科室，督促臨床醫(yī)師調(diào)整用藥方案，提高抗菌藥物使用的合理性。

四、監(jiān)測資料的收集、整理與分析1.資料收集（1）醫(yī)院感染病例報告卡：臨床醫(yī)師按照規(guī)定及時填寫，內(nèi)容包括患者基本信息、感染日期、診斷日期、感染部位、病原體種類、抗菌藥物使用情況等。（2）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測報告：由醫(yī)院感染管理部門或相關(guān)科室按照規(guī)定的監(jiān)測方法和頻率進(jìn)行監(jiān)測后填寫，內(nèi)容包括監(jiān)測項目、監(jiān)測時間、監(jiān)測地點(diǎn)、監(jiān)測結(jié)果等。（3）消毒滅菌效果監(jiān)測報告：由醫(yī)院感染管理部門或相關(guān)科室按照規(guī)定的監(jiān)測方法和頻率進(jìn)行監(jiān)測后填寫，內(nèi)容包括監(jiān)測項目、監(jiān)測時間、監(jiān)測對象、監(jiān)測結(jié)果等。（4）抗菌藥物使用監(jiān)測資料：由臨床藥師或相關(guān)部門收集整理，內(nèi)容包括患者基本信息、抗菌藥物使用品種、劑量、使用時間、聯(lián)合使用情況、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果等。（5）其他相關(guān)資料：如醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查資料、醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況資料等。2.資料整理（1）醫(yī)院感染管理部門對收集到的監(jiān)測資料進(jìn)行分類整理，建立醫(yī)院感染監(jiān)測檔案。（2）將醫(yī)院感染病例報告卡按照科室、月份、年份等進(jìn)行分類統(tǒng)計，計算醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成比、病原體構(gòu)成比等指標(biāo)。（3）將環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測報告、消毒滅菌效果監(jiān)測報告、抗菌藥物使用監(jiān)測資料等按照監(jiān)測項目、監(jiān)測時間等進(jìn)行整理，建立相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫。3.資料分析（1）醫(yī)院感染管理部門定期對整理后的監(jiān)測資料進(jìn)行分析，分析醫(yī)院感染的發(fā)生規(guī)律、危險因素、防控措施的效果等。（2）采用趨勢分析、相關(guān)性分析、病例對照研究等方法，深入探討醫(yī)院感染的影響因素，為制定和調(diào)整醫(yī)院感染防控策略提供科學(xué)依據(jù)。（3）每月、每季度、每年對醫(yī)院感染監(jiān)測資料進(jìn)行總結(jié)分析，撰寫監(jiān)測報告，向醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院管理層及相關(guān)部門報告監(jiān)測結(jié)果和分析建議。

五、監(jiān)測結(jié)果的報告與反饋1.報告（1）醫(yī)院感染病例報告：臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時填寫醫(yī)院感染病例報告卡，并于24小時內(nèi)通過醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)上報醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門對報告的病例進(jìn)行審核后，及時進(jìn)行匯總分析，并按照規(guī)定向上級衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報告。（2）醫(yī)院感染暴發(fā)報告：臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)立即報告科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門接到報告后，應(yīng)立即組織調(diào)查人員對暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查，并在2小時內(nèi)報告醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)和分管領(lǐng)導(dǎo)，同時按照規(guī)定向上級衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報告。（3）監(jiān)測月報、季報、年報：醫(yī)院感染管理部門每月、每季度、每年對醫(yī)院感染監(jiān)測資料進(jìn)行總結(jié)分析，撰寫監(jiān)測報告，分別于次月5日前、次季首月10日前、次年1月20日前報醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院管理層及相關(guān)部門。監(jiān)測報告應(yīng)包括監(jiān)測概況、監(jiān)測結(jié)果、分析建議等內(nèi)容。2.反饋（1）醫(yī)院感染管理部門定期將醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果反饋給臨床科室、醫(yī)技科室等相關(guān)部門，反饋內(nèi)容包括醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成比、病原體構(gòu)成比、抗菌藥物使用情況等指標(biāo)，以及醫(yī)院感染防控工作中存在的問題和改進(jìn)建議。（2）針對醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查結(jié)果，及時向相關(guān)科室和人員反饋感染源、感染途徑、防控措施等情況，提出整改要求，督促相關(guān)科室和人員落實(shí)整改措施。（3）臨床科室根據(jù)醫(yī)院感染管理部門反饋的監(jiān)測結(jié)果和建議，分析本科室醫(yī)院感染防控工作中存在的問題，制定針對性的改進(jìn)措施，并將改進(jìn)情況及時反饋給醫(yī)院感染管理部門。

六、質(zhì)量控制1.建立質(zhì)量控制小組由醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)人、專職人員及臨床科室醫(yī)院感染管理小組組長等組成，負(fù)責(zé)對醫(yī)院感染監(jiān)測工作的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和檢查。2.質(zhì)量控制內(nèi)容（1）監(jiān)測資料的準(zhǔn)確性：檢查醫(yī)院感染病例報告卡、監(jiān)測報告等資料的填寫是否完整、準(zhǔn)確，數(shù)據(jù)錄入是否正確。（2）監(jiān)測方法的規(guī)范性：檢查環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、抗菌藥物使用監(jiān)測等監(jiān)測方法是否符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求，監(jiān)測過程是否規(guī)范操作。（3）監(jiān)測結(jié)果的可靠性：對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行定期復(fù)查和比對，檢查監(jiān)測結(jié)果是否可靠，是否存在誤差。（4）監(jiān)測工作的及時性：檢查醫(yī)院感染病例報告、監(jiān)測報告等是否按時上報，監(jiān)測資料是否及時整理和分析。3.質(zhì)量控制措施（1）定期培訓(xùn)：對參與醫(yī)院感染監(jiān)測工作的人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和質(zhì)量意識，確保監(jiān)測工作的規(guī)范性和準(zhǔn)確性。（2）定期檢查：質(zhì)量控制小組定期對醫(yī)院感染監(jiān)測工作進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改，并對整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查。（3）定期考核：對醫(yī)院感染監(jiān)測工作質(zhì)量進(jìn)行定期考核，將考核結(jié)