健康保險(xiǎn)理賠與追溯系統(tǒng)協(xié)議第一章定義與解釋1.1定義1.1.1“健康保險(xiǎn)”指本協(xié)議所指的由甲方（保險(xiǎn)公司）向乙方（被保險(xiǎn)人）提供的各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等。1.1.2“理賠”指被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害或患有疾病，根據(jù)本協(xié)議約定，向甲方提出賠償請(qǐng)求的行為。1.1.3“追溯期”指保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人因既往疾病或意外傷害發(fā)生的費(fèi)用，在追溯期內(nèi)可向甲方提出理賠申請(qǐng)。1.1.4“理賠金額”指甲方根據(jù)本協(xié)議約定，向被保險(xiǎn)人支付的實(shí)際賠償金額。1.1.5“本協(xié)議”指本健康保險(xiǎn)理賠與追溯系統(tǒng)協(xié)議。1.2解釋1.2.1本協(xié)議中使用的詞語(yǔ)，除非上下文另有要求，具有其通常含義。1.2.2任何對(duì)本協(xié)議的解釋或執(zhí)行應(yīng)以誠(chéng)信原則為依據(jù)，并符合相關(guān)法律法規(guī)。第二章保險(xiǎn)范圍與責(zé)任2.1保險(xiǎn)范圍2.1.1甲方在本協(xié)議約定的保險(xiǎn)范圍內(nèi)，承擔(dān)被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。2.1.2保險(xiǎn)范圍包括但不限于：a)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療費(fèi)用；b)醫(yī)藥費(fèi)用；c)住院伙食補(bǔ)助費(fèi)；d)殘疾人生活補(bǔ)助費(fèi)；e)其他相關(guān)費(fèi)用。2.2甲方責(zé)任2.2.1甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定，及時(shí)、足額地向被保險(xiǎn)人支付理賠金額。2.2.2甲方有權(quán)根據(jù)本協(xié)議約定和法律法規(guī)的要求，對(duì)被保險(xiǎn)人提出的理賠申請(qǐng)進(jìn)行審核。第三章保險(xiǎn)費(fèi)與保險(xiǎn)期限3.1保險(xiǎn)費(fèi)3.1.1乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定，按時(shí)足額支付保險(xiǎn)費(fèi)。3.1.2保險(xiǎn)費(fèi)的計(jì)算方法、支付方式及金額由雙方另行約定。3.2保險(xiǎn)期限3.2.1保險(xiǎn)期限自保險(xiǎn)合同生效之日起至保險(xiǎn)合同約定的終止日期止。3.2.2保險(xiǎn)期限屆滿(mǎn)后，如乙方未提出續(xù)保申請(qǐng)，本保險(xiǎn)合同自動(dòng)終止。第四章理賠申請(qǐng)與審核4.1理賠申請(qǐng)4.1.1被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)后，應(yīng)及時(shí)向甲方提出理賠申請(qǐng)。4.1.2理賠申請(qǐng)應(yīng)包括以下內(nèi)容：a)被保險(xiǎn)人的身份證明；b)理賠的相關(guān)證明材料；c)甲方要求的其他相關(guān)材料。4.2理賠審核4.2.1甲方收到理賠申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行審核。4.2.2甲方應(yīng)在收到理賠申請(qǐng)之日起一定期限內(nèi)，完成理賠審核并通知乙方審核結(jié)果。第五章保險(xiǎn)合同變更與終止5.1保險(xiǎn)合同變更5.1.1甲方與乙方可協(xié)商一致，對(duì)本協(xié)議的條款進(jìn)行變更。5.1.2任何變更均應(yīng)以書(shū)面形式作出，并經(jīng)雙方簽字確認(rèn)。5.2保險(xiǎn)合同終止5.2.1保險(xiǎn)合同在以下情況下終止：a)保險(xiǎn)期限屆滿(mǎn)；b)乙方未按時(shí)足額支付保險(xiǎn)費(fèi)；c)雙方協(xié)商一致終止；d)法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。5.2.2保險(xiǎn)合同終止后，甲方應(yīng)向乙方退還剩余的保險(xiǎn)費(fèi)。第六章理賠資料提交與處理6.1理賠資料6.1.1被保險(xiǎn)人應(yīng)按照甲方的要求提交完整的理賠資料。6.1.2理賠資料應(yīng)包括但不限于：a)保險(xiǎn)單正本；b)被保險(xiǎn)人的身份證明；c)疾病或意外傷害的診斷證明；d)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單據(jù)；e)甲方要求的其他相關(guān)文件。6.2提交方式6.2.1被保險(xiǎn)人可通過(guò)以下方式提交理賠資料：a)當(dāng)面提交；b)郵寄；c)郵件；d)甲方認(rèn)可的其他方式。6.3處理時(shí)限6.3.1甲方應(yīng)在收到完整理賠資料之日起一定工作日內(nèi)完成理賠處理。6.3.2甲方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況延長(zhǎng)處理時(shí)限，并通知被保險(xiǎn)人。6.4理賠決定6.4.1甲方應(yīng)根據(jù)本協(xié)議約定和實(shí)際情況，作出理賠決定。6.4.2甲方應(yīng)將理賠決定以書(shū)面形式通知被保險(xiǎn)人。第七章追溯條款7.1追溯范圍7.1.1追溯范圍限于保險(xiǎn)合同生效后一定時(shí)間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因既往疾病或意外傷害發(fā)生的費(fèi)用。7.2追溯期限7.2.1追溯期限自保險(xiǎn)合同生效之日起計(jì)算，一般為保險(xiǎn)合同生效后一定年限。7.3追溯程序7.3.1被保險(xiǎn)人發(fā)覺(jué)追溯范圍內(nèi)的費(fèi)用后，應(yīng)及時(shí)向甲方提出理賠申請(qǐng)。7.3.2甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的理賠程序進(jìn)行審核和處理。7.4追溯責(zé)任7.4.1甲方對(duì)追溯范圍內(nèi)的費(fèi)用承擔(dān)賠償責(zé)任。7.4.2乙方應(yīng)配合甲方進(jìn)行追溯審核，并提供必要的資料。第八章保險(xiǎn)金額調(diào)整8.1調(diào)整條件8.1.1甲方可根據(jù)市場(chǎng)狀況、被保險(xiǎn)人健康狀況等因素，對(duì)保險(xiǎn)金額進(jìn)行調(diào)整。8.2調(diào)整程序8.2.1甲方應(yīng)提前一定時(shí)間通知乙方調(diào)整事宜。8.2.2乙方有權(quán)在通知期內(nèi)拒絕調(diào)整。8.3調(diào)整結(jié)果8.3.1調(diào)整結(jié)果應(yīng)以書(shū)面形式通知乙方。8.3.2調(diào)整后的保險(xiǎn)合同應(yīng)重新簽訂。第九章附加條款9.1附加條款定義9.1.1附加條款是指在本協(xié)議基礎(chǔ)上，雙方另行約定的條款。9.2附加條款內(nèi)容9.2.1附加條款內(nèi)容應(yīng)明確、具體，并經(jīng)雙方簽字確認(rèn)。9.3附加條款效力9.3.1附加條款與本協(xié)議具有同等法律效力。第十章信息保密與使用10.1信息保密10.1.1雙方對(duì)本協(xié)議內(nèi)容及保險(xiǎn)相關(guān)信息負(fù)有保密義務(wù)。10.2信息使用10.2.1未經(jīng)對(duì)方同意，任何一方不得向第三方泄露本協(xié)議內(nèi)容及保險(xiǎn)相關(guān)信息。10.3例外情況10.3.1法律法規(guī)規(guī)定或法院判決需要披露信息的情況除外。第十一章保險(xiǎn)條款的生效與變更11.1生效條件11.1.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。11.2生效通知11.2.1甲方應(yīng)在協(xié)議生效后一定時(shí)間內(nèi)，向乙方發(fā)出書(shū)面生效通知。11.3變更程序11.3.1本協(xié)議的任何變更，均需以書(shū)面形式提出，并經(jīng)雙方協(xié)商一致后簽署。11.4變更生效11.4.1協(xié)議變更自雙方簽署之日起生效。第十二章?tīng)?zhēng)議處理12.1爭(zhēng)議解決方式12.1.1雙方應(yīng)本著友好協(xié)商的原則解決爭(zhēng)議。12.2爭(zhēng)議解決程序12.2.1發(fā)生爭(zhēng)議后，雙方應(yīng)在爭(zhēng)議發(fā)生后一定時(shí)間內(nèi)，協(xié)商解決爭(zhēng)議。12.2.2如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交至約定的仲裁機(jī)構(gòu)仲裁。12.2.3仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)本協(xié)議及適用的法律法規(guī)進(jìn)行仲裁。12.2.4仲裁裁決為終局裁決，對(duì)雙方具有約束力。第十三章通知13.1通知方式13.1.1雙方之間的通知，應(yīng)以書(shū)面形式發(fā)送。13.2通知送達(dá)13.2.1通知應(yīng)以?huà)焯?hào)信或快遞方式送達(dá)至對(duì)方指定的地址。13.2.2通知自送達(dá)之日起視為送達(dá)。13.3通知地址13.3.1甲方地址：____________________________13.3.2乙方地址：____________________________合同簽訂日期：____年____月____日甲方