手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度?一、總則手術(shù)室是醫(yī)院對患者進行手術(shù)治療和急危重癥搶救的重要場所，醫(yī)院感染管理直接關(guān)系到手術(shù)患者的預(yù)后和醫(yī)療安全。為加強手術(shù)室醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制手術(shù)室感染的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染管理規(guī)范，特制定本制度。

二、組織管理1.手術(shù)室醫(yī)院感染管理小組成立以手術(shù)室護士長為組長，手術(shù)室全體醫(yī)護人員為成員的醫(yī)院感染管理小組。負責手術(shù)室醫(yī)院感染管理工作的組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督，制定手術(shù)室醫(yī)院感染管理工作計劃并組織實施。2.職責分工組長職責全面負責手術(shù)室醫(yī)院感染管理工作，定期組織召開感染管理會議，研究解決手術(shù)室感染管理工作中的問題。監(jiān)督檢查手術(shù)室感染管理制度的執(zhí)行情況，對存在的問題及時提出改進措施并督促落實。負責與醫(yī)院感染管理科及其他相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，確保手術(shù)室感染管理工作的順利開展。成員職責嚴格遵守手術(shù)室各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，落實醫(yī)院感染防控措施。負責對手術(shù)患者進行感染風(fēng)險評估，根據(jù)評估結(jié)果采取相應(yīng)的預(yù)防措施。協(xié)助組長做好手術(shù)室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測等工作，及時報告監(jiān)測結(jié)果。對手術(shù)室工作人員進行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)和教育，提高工作人員的感染防控意識和技能。參與手術(shù)室感染暴發(fā)事件的調(diào)查處理，配合醫(yī)院感染管理科采取有效的控制措施。

三、人員管理1.準入管理手術(shù)室工作人員必須經(jīng)過醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。新入職人員應(yīng)接受不少于[X]學(xué)時的醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、手術(shù)室感染防控措施、無菌技術(shù)操作規(guī)范等。對從事特殊感染手術(shù)（如破傷風(fēng)、氣性壞疽、朊毒體感染等）的工作人員，應(yīng)進行專門的培訓(xùn)，掌握特殊感染手術(shù)的消毒隔離和防護措施。2.培訓(xùn)與教育定期組織手術(shù)室工作人員進行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，培訓(xùn)頻率不少于每季度[X]次。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)根據(jù)手術(shù)室感染防控的新要求和工作人員的實際需求進行更新，包括醫(yī)院感染的新動態(tài)、新的消毒技術(shù)和方法、職業(yè)暴露的預(yù)防與處理等。采用多種培訓(xùn)方式，如專題講座、案例分析、操作演示、在線學(xué)習(xí)等，提高培訓(xùn)效果。培訓(xùn)結(jié)束后，應(yīng)對工作人員進行考核，考核成績與個人績效掛鉤。加強對手術(shù)室實習(xí)人員、進修人員的醫(yī)院感染知識培訓(xùn)和管理，帶教老師應(yīng)負責對實習(xí)人員、進修人員進行全程指導(dǎo)，確保其掌握手術(shù)室感染防控知識和技能。3.職業(yè)防護為手術(shù)室工作人員提供必要的防護用品，如口罩、帽子、手術(shù)衣、手套、護目鏡、防護面罩等，并指導(dǎo)工作人員正確使用。工作人員在進行手術(shù)操作時，應(yīng)嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，做好個人防護，防止銳器傷和職業(yè)暴露。如發(fā)生職業(yè)暴露，應(yīng)立即采取相應(yīng)的處理措施，并及時報告醫(yī)院感染管理科。定期組織工作人員進行職業(yè)健康體檢，建立職業(yè)健康檔案，對患有血源性傳播疾病的工作人員應(yīng)及時調(diào)整工作崗位。

四、環(huán)境與物品管理1.手術(shù)室布局與流程手術(shù)室應(yīng)布局合理，分為限制區(qū)、半限制區(qū)和非限制區(qū)。限制區(qū)包括手術(shù)間、無菌物品存放間、麻醉準備間等；半限制區(qū)包括器械敷料準備間、消毒供應(yīng)室與手術(shù)室之間的物品傳遞通道等；非限制區(qū)包括更衣室、值班室、污物處理間等。各區(qū)域之間應(yīng)設(shè)緩沖間，并有明顯的標識。手術(shù)室的工作流程應(yīng)科學(xué)合理，嚴格遵守潔污分開、人流物流分開的原則，避免交叉感染。手術(shù)患者應(yīng)按照術(shù)前準備、手術(shù)、術(shù)后復(fù)蘇的順序依次通過不同的區(qū)域，手術(shù)器械、敷料等物品應(yīng)按照消毒、清洗、包裝、滅菌、發(fā)放的流程進行處理。2.環(huán)境衛(wèi)生管理保持手術(shù)室環(huán)境清潔衛(wèi)生，每天手術(shù)結(jié)束后應(yīng)對手術(shù)間進行徹底清潔消毒，包括地面、墻壁、天花板、手術(shù)床、器械臺等表面的擦拭消毒。清潔消毒應(yīng)使用符合國家衛(wèi)生標準的消毒劑，按照正確的消毒方法進行操作。定期對手術(shù)室的空氣進行消毒，可采用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒器、靜電吸附式空氣消毒器或化學(xué)消毒劑噴霧消毒等方法?？諝庀緫?yīng)在無人狀態(tài)下進行，消毒后應(yīng)進行空氣質(zhì)量監(jiān)測，確保空氣質(zhì)量符合國家衛(wèi)生標準。每周對手術(shù)室的地面、墻壁、天花板等進行一次徹底的清潔擦拭，每季度對手術(shù)室的所有表面進行一次全面的清潔消毒和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。監(jiān)測項目包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合相關(guān)標準要求。加強對手術(shù)室污物的管理，手術(shù)過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集，分別置于黃色垃圾袋、利器盒等專用容器中，并及時運至醫(yī)院指定的醫(yī)療廢物暫存點進行處理。嚴禁將醫(yī)療廢物與生活垃圾混放，嚴禁在手術(shù)室內(nèi)對醫(yī)療廢物進行二次分揀。3.物品管理無菌物品與非無菌物品應(yīng)分開放置，并有明顯的標識。無菌物品存放間應(yīng)保持清潔干燥，溫度控制在[X]℃以下，濕度控制在[X]%以下。無菌物品應(yīng)按照滅菌日期先后順序擺放，有效期內(nèi)使用。一次性使用醫(yī)療用品應(yīng)符合國家相關(guān)標準要求，采購渠道應(yīng)正規(guī)，有生產(chǎn)許可證、產(chǎn)品注冊證等資質(zhì)證明。一次性使用醫(yī)療用品應(yīng)在有效期內(nèi)使用，使用后應(yīng)按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進行處理，嚴禁重復(fù)使用。手術(shù)器械、敷料等物品應(yīng)嚴格按照消毒滅菌操作規(guī)程進行處理，確保消毒滅菌效果。消毒滅菌后的物品應(yīng)妥善保存，防止再次污染。使用前應(yīng)檢查物品的有效期、包裝完整性等，如發(fā)現(xiàn)有損壞或過期等情況，不得使用。加強對手術(shù)室儀器設(shè)備的管理，定期對儀器設(shè)備進行清潔、維護和保養(yǎng)，確保儀器設(shè)備正常運行。對使用頻繁的儀器設(shè)備，如手術(shù)顯微鏡、腹腔鏡等，應(yīng)每天進行清潔消毒，對接觸患者的部件應(yīng)進行專人專用或一用一消毒。

五、手術(shù)感染預(yù)防與控制1.手術(shù)前準備手術(shù)患者應(yīng)進行全面的評估，包括患者的病情、感染狀況、免疫功能等，對存在感染高危因素的患者應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防措施。手術(shù)醫(yī)生、護士應(yīng)嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，手術(shù)前應(yīng)認真洗手、戴無菌手套、穿無菌手術(shù)衣等，確保手術(shù)操作過程的無菌環(huán)境。手術(shù)器械、敷料等物品應(yīng)進行嚴格的消毒滅菌，確保無菌狀態(tài)。對不耐熱、不耐濕的物品，如電子內(nèi)鏡、精密儀器等，應(yīng)采用低溫滅菌方法進行處理。手術(shù)間應(yīng)在手術(shù)前30分鐘開啟空氣凈化系統(tǒng)進行凈化，保持手術(shù)間空氣清潔。手術(shù)間的門、窗應(yīng)關(guān)閉，減少人員流動。2.手術(shù)中管理手術(shù)過程中應(yīng)嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，手術(shù)人員應(yīng)保持無菌區(qū)域的干燥和完整，避免無菌區(qū)域被污染。手術(shù)器械傳遞應(yīng)規(guī)范，傳遞器械時應(yīng)使用無菌持物鉗或無菌器械臺，避免器械直接接觸手術(shù)人員的非無菌區(qū)域。手術(shù)過程中如需更換手術(shù)人員，應(yīng)先更換手術(shù)衣和手套，重新進行外科手消毒后再上臺手術(shù)。加強對手術(shù)過程中醫(yī)療廢物的管理，及時清理手術(shù)臺上的廢棄物，保持手術(shù)臺清潔。手術(shù)過程中產(chǎn)生的銳器應(yīng)及時放入利器盒中，防止銳器傷。手術(shù)過程中如發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口有感染跡象，應(yīng)及時采取相應(yīng)的措施，如加強切口換藥、使用抗菌藥物等，并報告醫(yī)院感染管理科。3.手術(shù)后處理手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)醫(yī)生、護士應(yīng)再次認真洗手，更換手術(shù)衣和手套。對手術(shù)切口進行妥善處理，覆蓋無菌敷料，保持切口清潔干燥。如手術(shù)切口有引流管，應(yīng)妥善固定引流管，保持引流通暢，觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)等，并做好記錄。手術(shù)器械、敷料等物品應(yīng)及時清理，按照消毒滅菌操作規(guī)程進行處理。對污染的手術(shù)器械，應(yīng)先進行初步清洗，再進行消毒滅菌處理。對手術(shù)患者進行術(shù)后隨訪，觀察手術(shù)切口愈合情況及有無感染發(fā)生。如發(fā)現(xiàn)手術(shù)患者有感染跡象，應(yīng)及時進行檢查和治療，并報告醫(yī)院感染管理科。

六、特殊感染手術(shù)管理1.定義與范圍特殊感染手術(shù)是指感染朊毒體、氣性壞疽、破傷風(fēng)、艾滋病等病原體的手術(shù)。2.手術(shù)前準備對疑似或確診為特殊感染手術(shù)的患者，應(yīng)安排在專用手術(shù)間進行手術(shù)。手術(shù)間應(yīng)具備獨立的通風(fēng)系統(tǒng)，手術(shù)間的門、窗應(yīng)能自動關(guān)閉，防止感染擴散。手術(shù)人員應(yīng)嚴格遵守防護原則，穿戴一次性防護服、口罩、帽子、手套、護目鏡、防護面罩等防護用品。防護用品應(yīng)符合國家相關(guān)標準要求，具有良好的防護性能。手術(shù)器械、敷料等物品應(yīng)選用一次性用品或采用專用的消毒滅菌方法進行處理。對一次性用品，使用后應(yīng)按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進行處理；對可重復(fù)使用的物品，應(yīng)先進行雙層包裝，標明"特殊感染"字樣，再按照規(guī)定的消毒滅菌方法進行處理。3.手術(shù)中管理手術(shù)過程中應(yīng)嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，避免手術(shù)器械、敷料等物品污染手術(shù)區(qū)域。手術(shù)人員應(yīng)盡量減少手術(shù)器械的傳遞次數(shù)，避免器械碰撞。手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)間的物品應(yīng)全部移出手術(shù)間，對手術(shù)間的地面、墻壁、天花板、手術(shù)床、器械臺等表面進行嚴格的消毒處理。消毒可采用含氯消毒劑或過氧乙酸等消毒劑，按照正確的消毒方法進行操作，消毒后應(yīng)進行清潔擦拭。手術(shù)間的空氣應(yīng)進行消毒，可采用過氧乙酸熏蒸消毒或過氧化氫等離子體滅菌等方法。消毒后應(yīng)進行空氣質(zhì)量監(jiān)測，確?？諝赓|(zhì)量符合國家衛(wèi)生標準。4.手術(shù)后處理手術(shù)患者的尸體應(yīng)按照規(guī)定進行處理，防止感染傳播。對確診為特殊感染的患者尸體，應(yīng)進行火化處理。手術(shù)器械、敷料等物品處理后，應(yīng)進行雙層包裝，標明"特殊感染已處理"字樣，再送消毒供應(yīng)室進行進一步的清洗消毒和滅菌處理。對參與特殊感染手術(shù)的工作人員，應(yīng)進行醫(yī)學(xué)觀察和預(yù)防性用藥，并做好記錄。如工作人員出現(xiàn)感染癥狀，應(yīng)及時進行檢查和治療，并報告醫(yī)院感染管理科。

七、監(jiān)測與報告1.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測定期對手術(shù)室的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，監(jiān)測頻率應(yīng)符合相關(guān)標準要求。空氣監(jiān)測應(yīng)選擇手術(shù)間的不同區(qū)域進行采樣，如手術(shù)臺周圍、無菌物品存放間、麻醉準備間等。物體表面監(jiān)測應(yīng)選擇手術(shù)床、器械臺、無影燈等表面進行采樣。醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測應(yīng)選擇手術(shù)前、手術(shù)后的洗手后進行采樣。監(jiān)測方法應(yīng)符合國家相關(guān)標準要求，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)及時記錄并反饋給手術(shù)室醫(yī)院感染管理小組。如監(jiān)測結(jié)果不符合標準要求，應(yīng)及時分析原因，采取相應(yīng)的整改措施，并重新進行監(jiān)測，直至監(jiān)測結(jié)果符合標準要求。2.消毒滅菌效果監(jiān)測對手術(shù)室使用的消毒滅菌設(shè)備、消毒劑、滅菌物品等進行消毒滅菌效果監(jiān)測，確保消毒滅菌質(zhì)量。消毒滅菌設(shè)備應(yīng)定期進行性能檢測，如壓力蒸汽滅菌器應(yīng)進行物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測；過氧化氫等離子體滅菌器應(yīng)進行化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。消毒劑應(yīng)定期進行濃度監(jiān)測和消毒效果監(jiān)測。滅菌物品應(yīng)進行化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。監(jiān)測方法應(yīng)符合國家相關(guān)標準要求，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)及時記錄并反饋給手術(shù)室醫(yī)院感染管理小組。如監(jiān)測結(jié)果不符合標準要求，應(yīng)及時分析原因，采取相應(yīng)的整改措施，并重新進行監(jiān)測，直至監(jiān)測結(jié)果符合標準要求。3.感染病例監(jiān)測建立手術(shù)室感染病例監(jiān)測制度，對手術(shù)患者的感染情況進行監(jiān)測。手術(shù)醫(yī)生、護士應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)手術(shù)患者的感染跡象，并填寫醫(yī)院感染病例報告卡，報告醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對手術(shù)室感染病例進行分析，查找感染原因，采取相應(yīng)的預(yù)防控制措施。對手術(shù)室感染暴發(fā)事件，應(yīng)按照醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案的要求及時進行調(diào)查處理，并上報相關(guān)部門。4.報告制度手術(shù)室工作人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或疑似醫(yī)院感染病例時，應(yīng)在24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科接到報告后，應(yīng)及時進行調(diào)查核實，并按照規(guī)定及時上報醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件，應(yīng)在2小時內(nèi)上報醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)和當?shù)匦l(wèi)生行政部門、疾病預(yù)防控制機構(gòu)。

八、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查手術(shù)室醫(yī)院感染管理小組應(yīng)定期對手術(shù)室醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括手術(shù)室環(huán)境與物品管理、人員管理、手術(shù)感染預(yù)防與控制、特殊感染手術(shù)管理、監(jiān)測與報告等方面。監(jiān)督檢查可采用現(xiàn)場查看、查閱資料、詢問工作人員等方式進行，對發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時提出整改意見，并督促相關(guān)人員落實整改措施。2.考核評價醫(yī)院應(yīng)對手術(shù)室醫(yī)院感染管理工作進行考核評價，考核