支氣管哮喘（P28）

了解：哮喘的現(xiàn)代觀點(diǎn)

熟悉：流行病學(xué)、病因和發(fā)病機(jī)理；藥物作用機(jī)制；健康教育；GINA方案

掌握：臨床表現(xiàn)、分型和病情分級；診斷與鑒別診斷；治療原則

1、某患者，哮喘持續(xù)發(fā)作24小時，大汗淋漓，發(fā)綃，端坐呼吸，雙肺散在哮鳴音。首選的

治療是：

A.654-2靜脈注射

B.補(bǔ)液+氨茶堿+32受體激動劑

C.沙丁胺醇霧吸入+漠化丙托品吸入

D.色甘酸鈉吸入+糖皮質(zhì)激素

E.補(bǔ)液+糖皮質(zhì)激素靜脈滴注+氨茶堿靜脈滴注

2、哮喘和氣道高反應(yīng)性的定義分別是什么？

1）哮喘：是一種氣道慢性炎癥性疾病，由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴

細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與；主要特征：氣道慢性炎癥、氣道高

反應(yīng)性、廣泛多變的可逆性氣流受限、氣道重塑。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸

悶或咳嗽，常于夜間和/清晨發(fā)作或加重。

2）氣道高反應(yīng)性：指氣道對各種刺激因子如變應(yīng)原、理化因素、運(yùn)動、藥物等呈現(xiàn)的高度

敏感狀態(tài)，是哮喘的共同特征，并非哮喘所特有；受遺傳因素影響，常有家族傾向性。

3、哮喘的發(fā)病機(jī)制包括哪些？（P28）

尚未完全闡明，目前可概括為氣道免疫-炎癥機(jī)制、神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制及兩者相互作用。

1）氣道免疫-炎癥機(jī)制：a、氣道炎癥機(jī)制：多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子共同參與、

相互作用。Th2細(xì)胞——核心細(xì)胞，Eos（嗜酸性粒細(xì)胞）——終末效應(yīng)細(xì)胞、免疫調(diào)節(jié)細(xì)

胞b、氣道高反應(yīng)性（AHR）c、氣道重構(gòu)：哮喘重要病理特征，表現(xiàn)為氣道上皮細(xì)胞黏液

化生、平滑肌肥大/增生、上皮下膠原沉積、纖維化、血管增生等；氣道重構(gòu)使患者對激素

敏感性下降、出現(xiàn)不可逆性氣流受限和AHR持續(xù)存在

2）神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制：a、支氣管受復(fù)雜的自主神經(jīng)支配b、包括：腎上腺素能神經(jīng)、膽堿能神

經(jīng)及非腎上腺能非膽堿能（NANC）神經(jīng)系統(tǒng)c、哮喘主要表現(xiàn)為迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)，

腎上腺受體功能低下，或?qū)-腎上腺能神經(jīng)的反應(yīng)性增加

4、哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？

1）.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、理化刺激、上感、運(yùn)

動等有關(guān)

2）.發(fā)作時雙肺可聞及哮鳴音（散在或彌散、呼氣相為主），呼氣相延長

3）.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解

4）.除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽

5）.臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)至少一項(xiàng)陽性：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)陽性；②支氣管舒

張?jiān)囼?yàn)陽性：③晝夜PEF變異率220%

符合1-4條或4、5條，可以診斷“支氣管哮喘”

5、哮喘各治療藥物的作用機(jī)制是什么？

1）B2激動劑：

—卬受體工一聶魯一-AMP:

2）M受體拮抗劑：氣道平滑肌松弛一Ca>.一

電斷節(jié)后_______迷走神經(jīng)

,迷走神經(jīng)

文，管舒光痰液分泌i

3）茶堿類:

（1）——磷酸二脂茸--------cAMPt

（2）拮抗腺昔受體

（3）-+_/腎上腺素f------?呼吸肌收縮

（4）氣道纖毛清除功能t

（5）抗炎作用

4）糖皮質(zhì)激素：a抑制炎癥細(xì)胞遷移、活化

b抑制細(xì)胞因子生成

c抑制炎癥介質(zhì)釋放

d增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞B2受體反應(yīng)性

5）白三烯調(diào)節(jié)劑：調(diào)節(jié)LT活性，起抗炎作用；舒張支氣管平滑肌

6、哮喘的治療原則包括哪些？

哮喘不能根治；長期規(guī)范化治療一臨床控制；目標(biāo)：長期控制癥狀、預(yù)防未來危險發(fā)生。

（1）確定并減少危險因素接觸（2）藥物治療：早期、分級、吸入、聯(lián)合、足量、足程

（3）免疫治療（4）患者教育

肺結(jié)核（P61）

掌握結(jié)核病的臨床分型及其特征

掌握肺結(jié)核的治療原則

熟悉肺結(jié)核的流行病學(xué)、病原學(xué)特征、病理表現(xiàn)及輔助檢查手段

1、原發(fā)型肺結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核、繼發(fā)型肺結(jié)核臨床特征有哪些？（P66）

1）原發(fā)性肺結(jié)核：包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。

多見于少年兒童，癥狀輕微，多有家庭接觸史，結(jié)核菌素試驗(yàn)多強(qiáng)陽性

廠肺部原發(fā)病灶

原發(fā)綜合征引流淋巴管炎

J腫大的肺門淋巴結(jié)

原發(fā)綜合征:啞鈴形病灶

胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核：僅有肺門淋巴結(jié)腫大

2）血行播散型肺結(jié)核：（1）急性粟粒型肺結(jié)核：多見于兒童，成人也可發(fā)生；起病急，中

毒癥狀重，常合并結(jié)腦；影像學(xué)開始可僅表現(xiàn)為肺紋理重，2周出現(xiàn)大小、密度、分部三均

勻的粟粒結(jié)節(jié)影。（2）亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核：起病較緩，癥狀較輕；新老病灶

重疊；雙上中肺野為主的大小不等，密度不同、分布不均粟粒或結(jié)節(jié)狀、班片狀陰影。

3）繼發(fā)型肺結(jié)核：多見成人，病程長，易反復(fù)；影像學(xué)表現(xiàn)多態(tài)性，好發(fā)于兩肺上葉尖后

段和下葉背段；病變輕重、多寡懸殊、痰菌常陽性；包括浸潤性肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)

核球、干酪樣肺炎、纖維空洞性肺結(jié)核等

2、試述結(jié)核的主要病理改變及其與病變狀態(tài)的關(guān)系。

1）主要病理改變：

3、常用的抗結(jié)核藥物有哪些？

主要不良反應(yīng)’

藥名縮寫每日劑量（g）制菌作用機(jī)制

異煙陰H,INH0.3DNA合成周圍神經(jīng)炎，偶有肝損害

殺菌力最強(qiáng)

細(xì)晌內(nèi)外

mRNA合成

?殺菌肝功能損害，過敏反應(yīng)

利福平R,RFP0.450.6*

細(xì)胞內(nèi)外及C群

蛋白合成聽力障礙，眩暈，腎損害

鏈霉素S,SM0.75—1.0

殺菌

胞外

口比嗪酰Z,PZA1.5?20毗嗪酸抑菌胃腸不適，肝功能損害，

月安殺胞內(nèi)B群高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛

乙胺丁E,EMB0.75?1.0**RNA合成視神經(jīng)炎

醇抑菌

注：*體重＜50kg用0.45,50kg用0.6；S和Z用量亦按體

重調(diào)節(jié)；

老年人每次0.75g；**前2月25mg/kg；其后減至15mg/kg

4、合理抗結(jié)核化療的原則是什么？

早期：促使病變吸收，減少傳染

規(guī)律：避免耐藥

全程：提高治愈率，減少復(fù)發(fā)

適量：保證療效，減少耐藥及副反應(yīng)

聯(lián)合：提高療效，減少或防止耐藥

胸腔積液(P116)

掌握胸腔積液的常見病因

掌握滲出液、漏出液的鑒別

掌握結(jié)核性胸膜炎的臨床特征和胸水特征

熟悉胸腔積液的發(fā)生機(jī)制

熟悉結(jié)核性胸膜炎的治療方法

1、胸腔積液的診斷步驟(P120)

1)確定有無胸腔積液：癥狀、體征、胸片和CT、B超

胸部X線：極少量：肋膈角變鈍，300ml；積液量多：外高內(nèi)低的弧形影；大量胸液：一側(cè)

胸腔密度增高影；包裹性積液：不隨體位改變。

2)積液的性質(zhì)：胸穿抽液。

(1).胸液/血清蛋白比值＞0.51

(2).胸液/血清LDH比值＞0.6卜---?滲出液

(3).胸液LDH水平＞2/3血清正常高限_J

3)尋找胸腔積液的病因：胸水涂片培養(yǎng)、胸膜活檢、胸腔鏡、氣管鏡

(1).滲出液：胸膜本身病變?nèi)砑膊?，最常見的病因結(jié)核性胸膜炎、惡性胸腔積液、化膿

性胸腔積液

(2).漏出液：多為雙側(cè)積液，尋找全身因素，充血性心衰、肝硬化、腎綜低蛋白血癥

2、滲出液、漏出液鑒別要點(diǎn)

鑒別要點(diǎn)漏出液滲出液

原因非炎癥炎癥、腫瘤、理化

外觀淡黃、漿液性不定、血、膿、乳糜

透明度透明、微混多混濁

比重小于1.015大于1.018

凝固不自凝自凝

粘蛋白定性陰性陽性

蛋白定量小于30克/升大于30克/升

葡萄糖定量>3.3mmol/l<3.3mmol/l

細(xì)胞計(jì)數(shù)常小于woxio6常大于woxio6

細(xì)胞分類淋巴、間皮為主不同病因分別以中性、淋巴為主

細(xì)菌學(xué)檢查陰性可找到病原菌

積液/血清總蛋白小于0.5大于0.5

積液/血清LDH小于0.6大于0.6

積液LDH小于血清2/3大于血清2/3

PH>7.4<7.2

3、癌性和結(jié)核性胸水的鑒別要點(diǎn)

鑒別點(diǎn)結(jié)核性胸水癌性胸水

發(fā)病年齡年青年齡較大

胸水外觀多為草黃色多為血性

胸水增長速度慢快

癌細(xì)胞陰性陽性

LDH200-400U/L>500U/L

PH<7.3>7.4

ADA>45U/L<45U/L

CEA陰性陽性

腳膜活檢結(jié)核肉芽腫腫瘤組織

慢性肺心?。≒110）

掌握肺心病的概念和主要發(fā)病機(jī)制、代償期和失代償期的臨床特點(diǎn)、診斷和鑒別診斷以及治

療原則

熟悉肺心病代償期的治療

了解肺心病失代償期常見的酸堿失衡及其處理。

1、慢性肺原性心臟病代償期及失代償期臨床表現(xiàn)

1）心肺功能代償期：（1）慢性阻塞性肺疾病表現(xiàn)：慢性咳嗽、咳痰、活動后氣促、心悸、

乏力，勞動耐力下降，肺氣腫體征明顯（2）肺動脈高壓征：肺動脈第二心音增強(qiáng)，頸靜脈

充盈，三尖瓣區(qū)心音強(qiáng)于心尖區(qū)（3）右心室肥大：劍突下出現(xiàn)收縮期搏動、右心相對濁音

界增大、三尖瓣區(qū)聽到收縮期雜音（4）肝界下移，下肢浮腫，營養(yǎng)不良等

2）肺、心功能失代償期：（1）呼吸衰竭：癥狀：呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、

失眠、食欲下降，白天嗜睡等；體征：發(fā)絹、球結(jié)膜充血、水腫（2）右心衰竭：癥狀：氣

促、心悸、食欲不振、腹脹等；體征：發(fā)綃更明顯，頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性、肝

腫大、下肢浮腫、腹水、心率加快、心律失常，劍突下可聞及收縮期雜音，甚至舒張期雜音。

2、慢性肺原性心臟病治療原則

1）肺、心功能失代償期：治療原則為積極控制感染，通暢呼吸道，改善呼吸功能，糾正缺

氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭，防治并發(fā)癥。

①控制呼吸道感染

（1）經(jīng)驗(yàn)用藥

社區(qū)感染：革蘭氏陽性菌

醫(yī)院感染：革蘭氏陰性菌

（2）根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏

（3）常用抗生素：青霉素類、氨基糖貳類、

氟喳諾酮類、頭抱菌素類

②控制呼吸衰竭

（1）改善通氣：擴(kuò)張支氣管、祛痰，暢通呼吸道，改善通氣功能

（2）氧療：糾正缺氧和二氧化碳潴留，吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩給氧、無創(chuàng)呼吸機(jī)或氣管插管

機(jī)械通氣）

③控制心力衰竭

（1）利尿：消除水腫，減少血容量，減輕右心前負(fù)荷。作用輕、小劑量的利尿劑：氫氯塞

嗪、螺內(nèi)酯。

（2）正性肌力藥：小劑量、作用快、排泄快的洋地黃類藥物，如毒K、西地蘭

應(yīng)用指征：

以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯感染者

出現(xiàn)急性左心衰竭者

感染已控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復(fù)浮腫的心力衰竭患者

合并室上性快速心律失常

（3）血管擴(kuò)張劑：減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧、鈣通道阻滯劑

④防治并發(fā)癥：

（1）酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂：

呼吸性酸中毒以通暢氣道，糾正缺氧和解除二氧化碳潴留為主

呼吸性酸中毒并代謝性酸中毒需補(bǔ)堿

PH<7.2時，補(bǔ)5%NaHC03100ml,以后根據(jù)血?dú)庹{(diào)整

呼吸性酸中毒并代謝性堿中毒常合并低鈉、低鉀、低氯等電解質(zhì)紊亂

根據(jù)具體情況進(jìn)行補(bǔ)充

（2）肺性腦病

（3）控制心律失常：糾正缺氧：根據(jù)心律失常類型選藥

（4）休克

（5）消化道出血：制酸和預(yù)防

（6）DIC

（7）深靜脈血栓：普通或者低分子肝素

2）肺、心功能代償期：

增強(qiáng)免疫功能、預(yù)防感染、減少或避免急性加重、加強(qiáng)康復(fù)鍛煉和營養(yǎng)、長期家庭氧療

3、慢性肺原性心臟病“肺動脈高壓”的發(fā)病原理（PU1）

（一）肺血管阻力增加的功能性因素：缺氧、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒使肺血管收縮、痙

攣，其中缺氧是肺動脈高壓形成最重要的因素。

（-）肺血管阻力增加的解剖性因素：血管炎、肺氣腫、肺血管重構(gòu)、血栓形成

（三）血容量增多和血液粘滯度增加：繼發(fā)性紅細(xì)胞增多、醛固酮增加、腎小動脈收縮

氣胸（P122）

掌握氣胸的診斷、分型、鑒別診斷和治療方法

熟悉氣胸的病因和發(fā)病機(jī)制

了解氣胸的并發(fā)癥和處理方法

1、簡述氣胸的臨床分型

類型瓣口抽氣前測壓①抽氣后測壓②夾管后測壓抽氣前后壓力比較

閉合性關(guān)閉升高下降維持②水平①〉②

交通性開放0上下波動不定0上下波動①二②

張力性活瓣升高不定升高①〈②

2、簡述氣胸的診斷與鑒別診斷

（一）診斷

1.突然一側(cè)胸痛，相繼出現(xiàn)刺激性咳嗽，胸悶氣急喘憋，嚴(yán)重者端坐、發(fā)絹、大汗淋

漓，甚至發(fā)生休克和意識障礙

2.繼發(fā)性氣胸常有慢性肺部疾病的基礎(chǔ)，同時多存在誘因

3.可有典型氣胸體征

4.X線檢查發(fā)現(xiàn)氣胸壓縮線可確立診斷

（二）鑒別診斷

1、支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病

2、急性心肌梗死

3、肺血栓栓塞癥

4、肺大皰

5、其他：消化性潰瘍穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝等

3、氣胸有哪些治療措施及各自的適應(yīng)癥

（-）保守治療

1、臥床休息

2、吸氧：

3、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛：氣急、發(fā)綃者酌情給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛

4、對癥：治療原發(fā)病，支氣管痙攣者使用支氣管擴(kuò)張劑

適用于穩(wěn)定型小量氣胸，首次發(fā)生的癥狀較輕的閉合性氣胸。

（-）排氣治療

1.胸腔穿刺抽氣：適用于小量氣胸（20%以下），呼吸困難較輕，心肺功能尚好的閉合性

氣胸者。

2.胸腔閉式引流：適用于不穩(wěn)定型氣胸，呼吸困難明顯、肺壓縮程度較重，交通性或張力

性氣胸，反復(fù)發(fā)生氣胸的患者。

（三）化學(xué)性胸膜粘連術(shù)

主要適用于下列病人：

①反復(fù)發(fā)作性氣胸

②雙側(cè)氣胸

③合并肺大皰

④肺功能不全，不能耐受手術(shù)者

（四）手術(shù)治療

經(jīng)內(nèi)科治療無效的氣胸可為手術(shù)適應(yīng)證。

原發(fā)性支氣管肺癌（肺癌）P75

掌握支氣管肺癌的概念、常見病理類型；肺癌的早期癥狀、早期診斷和治療原則

熟悉支氣管肺癌的病理特點(diǎn)；SCLC和NSCLC的分期；治療的常用藥物和常用化療

了解肺癌的病因和流行病學(xué)現(xiàn)狀

1肺癌按解剖學(xué)部位可分為哪兒類？按組織病理學(xué)如何分類？

1）按解剖學(xué)部位：①中央型肺癌：發(fā)生在段支氣管至主支氣管的肺癌，約占3/4,較多見鱗

狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞癌。②周圍型肺癌：發(fā)生在段支氣管一下的肺癌，約占1/4,多見腺

癌。

2）組織學(xué)分類：分化程度、形態(tài)特征、生物學(xué)特點(diǎn)

鱗癌小細(xì)胞肺癌腺癌大細(xì)胞癌

特點(diǎn)最常見惡性度最高

2.2?

發(fā)病率％40?5020?2525?30

8.6

倍增時間100d33d187d100d

好發(fā)年齡老年較輕

性別男性女性

與吸煙的關(guān)系密切有關(guān)不明顯

生長方式管腔內(nèi)管腔外管腔外

轉(zhuǎn)移晚早較早

手術(shù)機(jī)會多少較大

放化療放化療敏感

2肺癌的臨床癥狀有哪些？

1）原發(fā)腫瘤引起癥狀：咳嗽Cough,痰血或咯血Hemoptysis、氣短或喘鳴Wheeze、發(fā)熱

Fever、厭食、乏力、體重下降

2）腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀：胸痛、聲音嘶啞、咽下困難、呼吸困難、上腔靜脈阻塞綜合

征、何納氏征（Horner'sSyndrome）（侵犯頸交感神經(jīng)節(jié)，同側(cè)瞳孔縮小、上眼瞼下垂、

眼球內(nèi)陷、額與胸壁少汗或無汗，感覺異常）、臂叢神經(jīng)壓迫征（肩關(guān)節(jié)、上肢劇痛或感覺

異常）

3）腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀：轉(zhuǎn)移至：

①腦——顱高壓：頭痛、嘔吐、腦疝

②骨一一疼痛及壓痛

③腹部一一肝腫大、肝區(qū)痛、黃疸、腹水、厭食

④淋巴結(jié)一一淋巴結(jié)腫大

4）肺外表現(xiàn)又稱副癌綜合征（ParaneoplasticSyndrome）：

①異位內(nèi)分泌綜合征：

抗利尿激素分泌異常綜合征、異位ACTH綜合征、神經(jīng)肌肉綜合征、高鈣血癥、其他：類

癌綜合征、男性乳房發(fā)育

②多發(fā)性周圍神經(jīng)炎

③肌無力樣綜合征

④肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病

3哪些輔助檢查有助于肺癌的診斷？

1.X線檢查2.CT3.MRI4.痰細(xì)胞學(xué)檢查5.支氣管鏡檢查6.病理學(xué)檢查7.放射性核

素肺掃描8.癌標(biāo)志物的檢測9.肺癌的基因診斷10.開胸手術(shù)探查

4試述肺癌的治療原則。

1）、非小細(xì)胞癌：

I?IHa期手術(shù)為主的綜合治療

Illb期放療為主的綜合治療

IV

期化療為主的綜合治療

2）、小

細(xì)胞癌：化療為主，輔以手術(shù)、放療

呼吸衰竭（P138）

了解呼吸衰竭的病理生理基礎(chǔ)。

掌握呼吸袁竭的概念、分型和主要發(fā)病機(jī)理；缺氧和二氧化碳潴留對機(jī)體重要器官的影響及

其主要臨床表現(xiàn)；呼吸衰竭及其并發(fā)癥的處理原則。

熟悉呼吸袁竭病因;氧療的適應(yīng)證；呼吸興奮劑的使用原則和注意事項(xiàng)。

1、呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制？

病因一?通氣/換氣—血O2（/CO^—?病上〉綜合癥

1）氣道阻塞病變2）肺組織病變3）肺血管病變4）胸廓與胸膜病變5）神經(jīng)肌肉疾病

2、缺氧及二氧化碳潴留對機(jī)體的影響？

1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

o?co?介

腦血管擴(kuò)張頭痛、出汗

腦力腫先興奮:失眠、肌顫、煩燥不安

顱戶壓個后抑制:淡漠、唔睡、昏迷

（視、乳丹水

肺性腦?。╬ulmonaryencephalopathy）:

又稱為CO2麻醉（CO2narcosis）,是CO2潴留的典型表現(xiàn)，pH降低和缺02可加重

其損害。

一旦II型呼衰患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，即可臨床診斷。

肺性腦病的發(fā)生機(jī)制：低氧血癥、C02潴留及酸中毒三因素共同損傷腦血管和腦細(xì)胞

6）呼吸性酸中毒和代謝障礙

3、呼吸衰竭治療原則？

總原則：1）加強(qiáng)呼吸支持，包括保持呼吸道通暢、糾正缺氧和改善通氣等；

2）呼吸衰竭病因和誘發(fā)因素的治療；

3）加強(qiáng)一般支持治療和對其他重要臟器功能的監(jiān)測與支持。

4、氧療實(shí)施及注意事項(xiàng)？

1）指征:PaO2<60mmHg（絕對）

PaO2>65mmHg（相對）

維持PaO2>60mmHg

SaO2>90%

2）原則：（1）I型（PaO2|）：較高濃度02、FIO2:35—45%

注意：給02（特別是純O?,而PaO2無改善一>Shunt（分流）

（2）II型（PaO21,PaCO2l）:持續(xù)、低濃度（<35%）、低流量（2?3L/min）給02

FIO2:25?30%（FIO2=21+4*氧流量（口111詢））

3）方法:⑴鼻導(dǎo)管（nasaltube）或鼻塞（rhinobyon）：注意實(shí)際FI02（低通氣：高；高通

氣：低）

（2）Venturi面罩：FI02較穩(wěn)定

4）副作用（sideeffect）:

內(nèi)科學(xué)總論

了解內(nèi)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的一門重要學(xué)科，既具獨(dú)特性又有臨床醫(yī)學(xué)的通性

熟悉現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)在理論和實(shí)踐上的進(jìn)展

掌握內(nèi)科學(xué)的范圍、內(nèi)容、學(xué)習(xí)的要求和方法

慢性阻塞性肺疾病（P19）

掌握COPD的臨床表現(xiàn)、概念、診斷、鑒別診斷、穩(wěn)定期病情嚴(yán)重程度綜合評估及其治療；

COPD急性加重期治療。

熟悉COPD的病因；COPD發(fā)病機(jī)制和病理生理特征；COPD并發(fā)癥。

了解COPD患者的健康教育及控?zé)煷胧?/p>

1、COPD定義

慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease,COPD）簡稱慢阻肺，是以持續(xù)氣

流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展,與氣道和肺組織對香

煙煙霧等有害顆粒或氣體的異常慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。

2、COPD臨床表現(xiàn)

1）癥狀：

（1）慢性咳嗽：晨間明顯

（2）咳痰：白色粘痰或泡沫痰

（3）氣短或呼吸困難：早期活動后，后期休息也氣促

（4）喘息和胸悶

（5）全身癥狀：體重下降，食欲減退

2）體征：

視診：消瘦，三凹征，桶狀胸，呼吸淺快

觸診：觸覺語顫減弱

叩診：過清音，心濁音界縮小，肺下界下移和肺下界移動度減少

聽診：呼吸音減弱，呼吸延長，部分可聞及干濕啰音

3、COPD診斷依據(jù)

1）高危因素:吸煙

2）臨床癥狀

3）體征

4）肺功能：吸入舒張劑后FEVl/FVC<70%

4、穩(wěn)定期COPD病情嚴(yán)重程度綜合評估及治療

1）穩(wěn)定期COPD病情嚴(yán)重程度評估：

（1）癥狀評估：

mMRC級呼吸困難嚴(yán)重程度

0級只有在劇烈活動時感到呼吸困難

1級在平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短

2級由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息

3級在平地行走約100m或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣

7t因?yàn)閲?yán)重呼吸困難而不能離開家，或在穿脫衣服時出現(xiàn)呼吸

4級困難

（2）肺功能評估

肺功能分級患者肺功能FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比

GOLD1級：輕度FEV180%預(yù)計(jì)值

GOLD2級：中度50%FEV1<80%預(yù)計(jì)值

GOLD3級：重度30%FEV1<50%預(yù)計(jì)值

GOLD4級：極重度FEV1<30%預(yù)計(jì)值

（3）急性加重風(fēng)險評估

上一

特征

年急

呼吸困難分

肺功能性加

組別級首選治療藥物

分級重次

風(fēng)癥(mMRC)

險狀數(shù)（次

/年）

■■

A組低少1-2級至10-1級SAMA或SABA,必要

時

B組低多1-2級至122級LAMA或LABA

C組高少3—4級220-1級ICS力口LABA,或LAMA

D組高多3—4級22ICS力口LABA,或LAMA

2）穩(wěn)定期COPD治療原則：

（1）脫離高危因素：教育及勸導(dǎo)戒煙、脫離污染環(huán)境

（2）支氣管擴(kuò)張劑：控制癥狀的主要措施（B2受體激動劑、抗膽堿類藥、茶堿類）

診斷鑒別診斷要點(diǎn)

中年發(fā)??；癥狀緩慢進(jìn)展；吸煙史；活動后氣促；不可逆性氣流受

COPD限

支氣管哮喘早年發(fā)?。ㄍǔＴ趦和冢幻咳瞻Y狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；

過敏史、過敏性鼻炎和（或）濕疹；哮喘家族史；氣流受限大部分

充血性心力衰竭聽診肺基底部可聞細(xì)啰音；X線胸片示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能

測定示限制性通氣障礙（而非氣流受限）

支氣管擴(kuò)張大量膿痰：伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指：X線胸片或CT示

支氣管擴(kuò)張、管壁增厚

結(jié)核病所有年齡均可發(fā)??；X線胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；微生

物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā)

閉塞性細(xì)支氣管炎發(fā)病年齡較輕、不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史、

CT在呼氣相顯示低密度影

彌漫性泛細(xì)支氣管炎主要發(fā)生在亞洲人群大多為男性非吸煙者；患者均有慢性鼻竇炎；

X線胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣

肺膿腫（P57）

掌握肺膿腫的診斷、治療原則和方法

熟悉肺膿腫的病因、發(fā)病機(jī)理、鑒別診斷

1、肺膿腫如何分型及各自的臨床特點(diǎn)（P58）

按感染途徑分為：吸入性、血源性、繼發(fā)性

1）吸入性肺膿腫：致病菌多為厭氧菌，單發(fā)，右側(cè)多見

仰臥位一上葉后段或下葉背段

坐位一下葉后基底段

右側(cè)臥位一右上葉前段或后段

2）繼發(fā)性肺膿腫：病變部位和致病菌與原發(fā)病變有關(guān)

3）血源性肺膿腫：致病菌多為金葡、表葡、鏈球菌：常表現(xiàn)為兩肺外野多發(fā)性膿腫

2、肺膿腫的治療原則是什么

1）有效的抗菌藥物治療

2）確切的膿液引流

3）手術(shù)治療

3、肺膿腫的手術(shù)治療適應(yīng)癥有哪些

1）肺膿腫病程超過3個月，經(jīng)內(nèi)科治療膿腔不縮小或膿腔過大（5cm以上）不易閉合者

2）大咯血，內(nèi)科治療無效或危及生命者

3）伴有支氣管胸膜屢或膿胸經(jīng)抽吸、沖洗治療效果不佳者

4）支氣管阻塞限制氣道引流，如懷疑癌腫阻塞時

支氣管擴(kuò)張癥（P37）

掌握支氣管擴(kuò)張的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、診斷方法、治療原則

熟悉支氣管擴(kuò)張的病因、發(fā)病機(jī)制

1、試述支氣管擴(kuò)張的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1）病史：有誘發(fā)支氣管擴(kuò)張的誘因和呼吸道感染史

2）反復(fù)咳膿痰、咯血

3）HRCT顯示支氣管擴(kuò)張的影像學(xué)改變

鑒別診斷：

1）慢性支氣管炎：中年以上、少咯血、CT

2）肺膿腫：起病急、影像學(xué)、治療反應(yīng)

3）肺結(jié)核：病史、好發(fā)部位、痰菌檢查

4）先天性肺囊腫：壁薄，周圍無炎癥浸潤

5）彌漫性泛細(xì)支氣管炎：咳嗽、咳痰、呼吸困難，常伴鼻竇炎，彌漫分布的小結(jié)節(jié)，大環(huán)

內(nèi)酯類有效

2、支氣管擴(kuò)張患者有急性感染征象時如何選擇抗生素

可依據(jù)痰革蘭染色和痰培養(yǎng)指導(dǎo)抗生素應(yīng)用，但在開始時時常需要給予經(jīng)驗(yàn)治療（如給予氨

節(jié)西林、阿莫西林或頭抱克洛）。存在銅綠假單胞菌感染時，選擇口服曜諾酮類、靜脈給予

氨基糖或類或三代頭抱等。

3、支氣管擴(kuò)張外科治療的適應(yīng)癥

支擴(kuò)為局限性、經(jīng)內(nèi)科治療仍反復(fù)發(fā)作者，大咯血經(jīng)保守治療不能緩解且病變局限者，經(jīng)所

有治療仍致殘考慮肺移植

冠心病（P220）

了解：動脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)生機(jī)理和流行病學(xué)

熟悉：動脈粥樣硬化及冠心病的病因和發(fā)展規(guī)律，冠心病的病理特點(diǎn)。

掌握：冠心病的分型，急性冠脈綜合征的概念、穩(wěn)定型心絞痛的臨床特征、診斷標(biāo)準(zhǔn)及防治

原則；冠心病的一級及二級預(yù)防

1、心絞痛應(yīng)如何診斷與分型？

根據(jù)典型心絞痛的發(fā)作特點(diǎn)，結(jié)合年齡和存在冠心病危險因素，除外其他原因所致的心絞痛，

一般即可建立診斷。心絞痛發(fā)作時心電圖檢查可見ST-T改變，癥狀消失后心電圖ST-T改變

亦逐漸恢復(fù)，支持心絞痛診斷。

診斷仍有困難者，可進(jìn)行心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、Holter、冠狀動脈造影（CTORCAG）

2、心絞痛的癥狀學(xué)特征

以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型的疼痛特點(diǎn)：

1）部位：主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左

臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。

2）性質(zhì)：（1）壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳（2）不象針刺或刀割樣痛，偶伴瀕

死感（3）發(fā)作時病人常不自覺地停止原來的活動

3）誘因：任何引起心肌耗氧增加的情況。體力勞動、情緒激動、飽餐、寒冷、吸煙、心動

過速、休克。

4）持續(xù)時間：疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，達(dá)到一定程度后持續(xù)一段時間，3?5min內(nèi)逐漸消

失，很少超過半小時。

5）緩解方式：休息和含服硝酸甘油可緩解

體征：1）不發(fā)作時無異常體征，2）發(fā)作時可HRt、BPf,3）心尖部可聞及S3、S4等。

4）暫時性心尖部收縮期雜音（乳頭肌缺血致功能失調(diào)）

3、胸痛應(yīng)如何鑒別診斷

4、抗心絞痛藥物的類型及作用機(jī)制

1）硝酸酯類：

基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時有擴(kuò)張冠狀動脈的作用。硝酸甘油，

消心痛，異樂定，欣康，依姆多，索尼特

2）B受體阻滯劑：

HRI、BPI,心肌收縮力I-心肌氧耗I勞力型心絞痛首選。倍他樂克，阿替洛爾，

康忻（比索洛爾）

3）鈣拮抗劑：

抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷一心肌氧耗I;擴(kuò)張冠狀A(yù)一增加心肌

血供；變異型心絞痛首選。心痛定，拜新同，異搏定，合心爽，合貝爽

4）心肌代謝類：

萬爽力

5、穩(wěn)定型心絞痛治療（????）

心絞痛的治療分為三個方面：一般治療、藥物治療、再灌注治療/冠脈血運(yùn)重建

預(yù)防和治療動脈硬化：指對冠心病易患因素的防治，包括降低膽固醇、控制高血壓、治療糖

尿病、戒煙、減輕體重和適量運(yùn)動等。

改變生活方式：合理膳食、控制體重、適當(dāng)運(yùn)動、戒煙、減輕精神壓力

6、如何運(yùn)用心電圖診斷冠心病

1）靜息心電圖：（1）最常見的異常為ST-T變化，絕大多數(shù)出現(xiàn)暫時的ST段移位，缺血

型變化為相鄰2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段水平型或下斜型下移NO.ImV或冠狀T。

（2）心絞痛發(fā)作時出現(xiàn)缺血型ST-T變化，停止發(fā)作后迅速恢復(fù)正常，對診斷心肌缺血有較

高價值。

（3）心絞痛發(fā)作時ST-T正常，緩解時ST-T變化一一假性正?；?，診斷意義亦大。

2）動態(tài)心電圖：紀(jì)錄24小時，顯示活動和癥狀出現(xiàn)時的心電圖變化。3個“1”一ST段下移

>1mm,持續(xù)時間Zimin,間隔時間Zimin。

3）超聲心電圖：（1）多數(shù)穩(wěn)定性心絞痛患者靜息時超聲心動圖檢查無異常。

（2）運(yùn)動或藥物負(fù)荷超聲心動圖試驗(yàn)，檢測出新的室壁運(yùn)動異常提示局部心肌缺血。二維

超聲心動圖檢測心室壁運(yùn)動，尤其在負(fù)荷情況下檢測到室壁運(yùn)動異常，可間接地估量心肌缺

血。藥物負(fù)荷：多巴酚丁胺、腺甘

（3）陳舊心梗或嚴(yán)重心肌缺血者超聲可見心室壁運(yùn)動異常。

4）心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：陽性標(biāo)準(zhǔn)：1、典型心絞痛；2、心電圖：ST段水平型或下斜型壓低》

O.lmv（J點(diǎn)后60-80ms）持續(xù)2分鐘。

7、冠心病的二級預(yù)防

冠心病二級預(yù)防，就是指對己經(jīng)發(fā)生了冠心病的患者早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，目的是改善

癥狀、防止病情進(jìn)展、改善預(yù)后，防止冠心病復(fù)發(fā)。冠心病二級預(yù)防的主要措施有兩個，一

個是尋找和控制危險因素；另一個是可靠持續(xù)的藥物治療。

A抗血小板、抗心絞痛治療和ACEI

BB受體拮抗劑預(yù)防心率失常，減輕心臟負(fù)荷；控制血壓

C控制血脂和戒煙

D控制飲食和糖尿病治療

E健康教育和運(yùn)動

急性冠脈綜合征（P236）

急性冠脈綜合征的概念、分型（掌握）

非ST段抬高型急性冠脈綜合征危險分層（熟悉）

非ST段抬高型急性冠脈綜合征治療（掌握）

急性ST段抬高型心肌梗死的定義（熟悉）

急性ST段抬高型心肌梗死的病因、發(fā)病機(jī)制（了解）

急性ST段抬高型心肌梗死的分型（熟悉）

急性ST段抬高型心肌梗死臨床表現(xiàn)（掌握）

急性ST段抬高型心肌梗死心電圖、心肌酶演變（掌握）

急性ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)（掌握）

急性ST段抬高型心肌梗死治療（熟悉）

急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療的適應(yīng)癥、禁忌癥（掌握）

（無思考題）

心力衰竭（P162）

了解心力衰竭的病因、發(fā)病機(jī)理利病理生理。

了解心力衰竭的臨床類型。

掌握心力衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。

掌握心力衰竭治療原則、藥物的合理應(yīng)用（著重利尿劑、B-受體阻滯劑和ACEI、洋地黃制

劑的合理應(yīng)用）。

掌握慢性左心衰與右心衰的區(qū)別

掌握急性心力衰竭的搶救方法。

1、心功能不全的病理生理有哪些變化？

1）代償機(jī)制有限，且有負(fù)面作用

①Frank-Starling機(jī)制：由容量負(fù)荷增加所致。

②心肌肥厚（myocardialhypertrophy）：心肌克服壓力負(fù)荷所致，舒張功能降低。

③神經(jīng)體液的代償機(jī)制：

交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)；

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活?？梢鹦募≈厮埽╮emodeling）。

2)心力衰竭時各種體液因子的改變

a.心鈉素和腦鈉素(atrialnatriureticpeptide,ANPandbrainnatrireticpeptide,BNP)：利

尿、擴(kuò)血管、對抗RAS系統(tǒng)等作用。評定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)，重組人BNP

已經(jīng)用于臨床。

a.精氨酸加壓素(argininevasopression,AVP)：縮血管、抗利尿，增加血容量。

b.內(nèi)皮素(endolhelin)：縮血管、使心肌細(xì)胞肥大增生等作用。內(nèi)皮素受體拮抗劑可改

善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期和近期預(yù)后。

3)關(guān)于舒張功能不全(diastolicdysfunction)

①主動舒張功能障礙：如冠心病時，能量供應(yīng)不足，Ca2+不能及時被肌漿網(wǎng)攝取及

泵出胞外。

②心室肌的順應(yīng)性減退及充盈障礙:主要見于心室肥厚，如高血壓和肥厚性心肌病時。

4)心肌損害和心室重構(gòu)(Remodeling)

a.心肌損害和心臟負(fù)荷增加，導(dǎo)致心室擴(kuò)大和心室肥厚。

b.神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的長期、慢性激活促進(jìn)心肌重塑，加重心肌損傷和心功能惡

化。

當(dāng)代治療心力哀竭的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，阻斷心肌重塑。

2、心性哮喘與支氣管哮喘如何鑒別診斷？

心源性哮喘支氣管哮喘

病史老年人多見青年人多見

有心臟病史(高血壓、心梗等)有過敏史

癥狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解冬春季易發(fā)

嚴(yán)重時咳白色或粉紅色泡沫痰咳白色粘痰

體征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸

X線檢查心臟大肺淤血心臟正常，肺氣腫征

治療強(qiáng)心利尿獷管有效氨茶堿、激素

3、如何診斷心功能不全？

心力衰竭的診斷應(yīng)包括：

病因診斷

解剖診斷

心律及心功能狀態(tài)診斷

依據(jù)：

心臟病病史、癥狀及體征

肺淤血的癥狀和體征

體循環(huán)淤血的癥狀和體征

實(shí)驗(yàn)室檢查資料

4、心功能不全有哪些治療方法？

5、如何應(yīng)用ACEI和P-受體阻滯劑治療心力衰竭？

6、如何選擇利尿劑處理心功能不全？

7、洋地黃的適應(yīng)證、禁忌證、中毒的識別及處理？

8、急性左心功能不全應(yīng)如何搶救？

心率失常(P177)

掌握常見心律失常的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特征和治療原則

熟悉心律失常的分類、心電牛理診斷方法和快速性心律失常的藥物治療

了解心律失常的發(fā)病機(jī)制和射頻消融治療方法

1.心律失常按發(fā)生原理可分為哪二類？常見的心律失常有哪些？

2.期前收縮有哪三種？治療原則各是什么？

3.陣發(fā)性室上性心動過速的發(fā)病機(jī)制是什么？二種不同折返類型的心電圖特征各是什么？

如何進(jìn)行發(fā)作期治療和預(yù)防復(fù)發(fā)治療？

4.房顫的治療原則有哪些？

5.陣發(fā)性室性心動過速發(fā)作時應(yīng)如何救治？

6.如何診斷和處理病態(tài)竇房結(jié)綜合征？

7.房室傳導(dǎo)阻滯的分型和治療原則。

肺炎(P41)

掌握肺炎的分類、社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的概念、特點(diǎn)和診斷依據(jù)以及治療原

則；肺炎球菌肺炎、非典型肺炎(支原體肺炎)的臨床與病理特點(diǎn)、診斷與治療方法

熟悉社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的病原學(xué)構(gòu)成；重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

了解肺炎的流行病學(xué)、病因以及病原學(xué)演變

1、肺炎按其獲得環(huán)境可分為哪兩類？其臨床特點(diǎn)和治療原則分別是什么？

2、肺炎鏈球菌肺炎的治療原則是什么？

3、常見細(xì)菌性肺炎胸部X線和CT片如何進(jìn)行鑒別診斷？

高血壓(P257)

要求掌握的內(nèi)容：

a.高血壓的分類及分級診斷標(biāo)準(zhǔn)

b.危險度分層的條件及標(biāo)準(zhǔn)

c.高血壓的防治原則和急診處理

熟悉的內(nèi)容：

a.高血壓產(chǎn)生機(jī)制

b.高血壓靶器官損害的特點(diǎn)

c.高血壓治療的5類藥物

1.中國高血壓聯(lián)盟制訂的血壓判別標(biāo)準(zhǔn)是什么？

2.常見的繼發(fā)性高血壓有哪兒種？各有什么臨床特點(diǎn)？

3.如何診斷原發(fā)性高血壓？

4.原發(fā)性高血壓的治療原則是什么？常用降壓藥物有哪兒類？

5.高血壓急癥如何處理？

感染性心內(nèi)膜炎(P321)

1、感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病機(jī)制

2、感染性心內(nèi)膜炎的診斷方法

心臟瓣膜病(P298)

(無思考題)

急性腎損傷(P518)

掌握急性腎小管壞死的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療

熟悉急性腎損傷的病因分類

熟悉急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制、預(yù)后與預(yù)防

1、急性腎損傷的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷

1)臨床表現(xiàn)：

A.起始期：遭受導(dǎo)致ATN的病因：低血壓、缺血、膿毒血癥和腎毒素等，但尚未發(fā)生明顯

的腎實(shí)質(zhì)損傷

此階段ARF是可以預(yù)防的

B.維持期：典型為7?14天，也可短至幾天，長至4?6周出現(xiàn)少尿，尿量在400ml/d以下

消化系統(tǒng)惡心，嘔吐

呼吸系統(tǒng)呼吸困難，憋氣

循環(huán)系統(tǒng)高血壓、心力衰竭、心律失常

神經(jīng)系統(tǒng)意識障礙，抽搐

血液系統(tǒng)出血傾向、輕度貧血

感染

多器官功能衰竭死亡率高達(dá)70%

(1)氮質(zhì)血癥

ARF,尿少一蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物排出J1_____血中非蛋白氮增高

原始病因(創(chuàng)傷、燒傷)一＞組織分解tJ?嘔吐、腹瀉、昏迷

(2)代謝性酸中毒：

a體內(nèi)分解代謝t，酸性代謝產(chǎn)物生成t

b尿少，酸性物質(zhì)排出3

c腎臟排酸保堿能力I

具有進(jìn)行性、不易糾正的特點(diǎn)，酸中毒可抑制心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并能促進(jìn)高

鉀血癥的發(fā)生。

(3)高鉀血癥：少尿期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，少尿期一周內(nèi)主要死因

原因：

a.鉀排出減少

b.組織損傷，細(xì)胞分解代謝增強(qiáng)、缺氧、酸中毒、鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出

c.低血鈉時，遠(yuǎn)曲小管鈉鉀交換減少

(4)水中毒：

a.腎排水減少

b.ADH分泌增多

卻體內(nèi)分解代謝加強(qiáng)，內(nèi)生水增多，水潴留

d.治療不當(dāng)，如輸入葡萄糖溶液過多

C.恢復(fù)期：及時正確的治療，腎小管上皮細(xì)胞再生、修復(fù)，出現(xiàn)多尿，晝夜排尿3?5L

但在多尿期的早期，因GFR仍I,因而仍存在氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒、高鉀血癥；在后

期，因尿量明顯增多，可伴脫水、低鉀、低鈉

2)診斷：

急性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：

血肌好絕對值每日平均增加44.2umol/L,或88.4umol/L;或在24-72小時內(nèi)血肌好值相

對增加25%~100%

AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎功能在48小時內(nèi)突然減退，Cr絕對值升高＞0.3mg/dl(26.5umol/L),或7天

內(nèi)Cr＞1.5倍基礎(chǔ)值，或尿量＜0.5ml/kg/h,持續(xù)時間＞6小時。

3)鑒別診斷：

A、ATN與腎前性少尿鑒別

1.補(bǔ)液試驗(yàn)(+)，支持腎前性少尿

2.血漿尿素氮與肌醉的比值：正常值為10?15:1,腎前性少尿時可達(dá)20:1或更高

3.尿液診斷指標(biāo)：見下表

診斷指標(biāo)腎前性缺血性

尿比重>1.018<1.015

尿滲透壓(mmol/L)>500<350

尿鈉含量(mmol/L)<20>20

血尿素氮/血肌酢>20<20

尿/血肌酊比值>40：1<10：1

尿蛋白含量陰性至微量+

尿沉渣鏡檢基本正常管型、細(xì)胞

補(bǔ)液原則充分?jǐn)U容量出而入，寧少勿多

B、ATN與腎后性尿路梗阻鑒別

腎后性尿路梗阻特點(diǎn)：

1.導(dǎo)致梗阻的原發(fā)病(結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等)

2.突發(fā)尿量減少或與無尿交替

3.腎絞痛，脅腹或下腹部疼痛

4.腎區(qū)叩擊痛陽性

5.超聲顯像和X線檢查等可幫助確診

C、ATN與其他腎性ARF鑒別

腎性ARF還可見于急進(jìn)性腎小球腎炎、狼瘡腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、系統(tǒng)性血管炎等

2、高氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒、高容量的處理

A、高鉀血癥：高鉀血癥＞6.5mmol/L

10%葡萄糖酸鈣20ml稀釋后IV

5%碳酸氫鈉100mlivdrip

50%葡萄糖50ml+胰島素1Ouivdrip

口服離子交換樹脂

透析

B、代謝性酸中毒：

當(dāng)HC。3—V15mmol/L,可予5%碳酸氫鈉100?250ml靜滴

嚴(yán)重酸中毒，應(yīng)立即透析

C、心力衰竭：

ARF患者對利尿劑反應(yīng)較差

對洋地黃制劑療效較差，易發(fā)生洋地黃中毒

藥物以擴(kuò)血管為主，減輕心臟前負(fù)荷

容量負(fù)荷過重的心衰最有效治療是透析

透析療法：透析方式：

間歇性血液透析（IHD）

腹膜透析（PD）

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）

緊急透析指針：

（1）藥物不能控制的高血鉀（>6.5mmol/L）

（2）藥物不能控制的水潴留、少尿、無尿、高度浮腫伴有心、肺水腫和腦水腫

（3）藥物不能控制的高血壓

（4）藥物不能糾正的代謝性酸中毒（pH<7.2）

（5）并發(fā)尿毒癥性心包炎、消化道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽

搐、精神癥狀）

慢性腎衰竭（P524）

掌握慢性腎功能不全的分期標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)及其發(fā)牛機(jī)制。

掌握慢性腎衰竭的診斷依據(jù)、治療原則。

熟悉慢性腎哀竭的病因、發(fā)病機(jī)制、促使病情惡化的因素、透析療法。

1、慢性腎功能不全的分期

我國CRF分期標(biāo)準(zhǔn)K/D0QI對CKD的分期

GFR(ml/min)分期描述|/in./1.72)分期描述

GFR(mm3m

290腎損傷GFR正常或增

加

50-80代償期腎損傷GFR輕度下降

60-90

25-50失代償期GFR中度下降

30-59

10-25腎衰竭期GFR重度下降

15-29

<10尿毒癥期<15（或透腎衰竭

析）

2、慢性腎衰的發(fā)病機(jī)制

發(fā)病機(jī)制1.健存腎單位日益減少

病因一腎單位不斷破壞

健存腎單位日益減少

REFailure(AN(MM)。

TSUxmortiMpkraaiM.

腎功能衰竭一I腎功能失代償

發(fā)病機(jī)制2.矯枉失衡

-H（矯枉）

GFRI-A血中某物質(zhì)（P）t-?濃度正常

（促進(jìn)排泄）

機(jī)體損害

某因子（PTH）t―?（失衡）

發(fā)病機(jī)制3.腎小球過度濾過

高灌注、高壓力和高濾過等代償性變化是導(dǎo)致腎小球硬化和殘存腎單位進(jìn)行性毀損的重要原

因

發(fā)病機(jī)制4.腎小管一腎間質(zhì)損害

腎小管-間質(zhì)的纖維化是慢性腎臟疾病發(fā)展至終末腎衰竭的主要原因

發(fā)病機(jī)制5.尿毒癥毒素學(xué)說

限制蛋白質(zhì)攝入量，可減輕尿毒癥的癥狀，透析清除代謝廢物明顯改善尿毒癥癥狀

發(fā)病機(jī)制6.脂質(zhì)代謝紊亂

高脂血癥可激活單核-巨噬細(xì)胞，釋放生物活性物質(zhì)，導(dǎo)致腎臟損害

尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制：

1）、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

2）、尿毒癥毒素在體內(nèi)的蓄積

?小分子含氮物質(zhì)（尿素、尿酸等）

?中分子毒性物質(zhì)（激素等）

?大分子毒性物質(zhì)（胰升糖素等）

3）、腎的內(nèi)分泌功能障礙

3、慢性腎衰時血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)及產(chǎn)生原理

1）心血管和肺癥狀：（1）高血壓（2）心力衰竭（3）心包炎：可分為尿毒癥性或透析

相關(guān)性（4）動脈粥樣硬化（5）呼吸系統(tǒng)癥狀

2）血液系統(tǒng)表現(xiàn)：（1）貧血：正常色素性正細(xì)胞性貧血。機(jī)制：①EPO生成減少②CRF

時潴留的毒性物質(zhì)抑制RBC的生成

③RBC破壞加速

*毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性I,鈉泵失靈，RBC膜的脆性t,易于破壞

*腎血管內(nèi)纖維蛋白沉著，RBC流動，機(jī)械損傷

④鐵的再利用障礙⑤出血

（2）出血傾向：表現(xiàn)為皮膚淤斑、鼻出血、月經(jīng)過多、外傷后嚴(yán)重出血、消化道