第三章肺部感染性疾病

第一節(jié)肺炎概述

肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理

化因素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見

的感染性疾病之一。在抗菌藥物應(yīng)用以前，細(xì)菌性肺炎對(duì)兒童及老年人的健康威

脅極大，抗菌藥物的出現(xiàn)及發(fā)展曾一度使肺炎病死率明顯下降。但近年來(lái)，盡管

應(yīng)用強(qiáng)力的抗菌藥物和有效的疫苗，肺炎總的病死率不再降低，甚至有所上升。

【流行病學(xué)】

20世紀(jì)90年代歐美國(guó)家社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎年發(fā)病率分別約為

12/1000人口和5-10/1000住院患者，近年發(fā)病率有增加的趨勢(shì)。肺炎病死率門

診肺炎患者＜1%-5%,住院患者平均為12%,人住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）者約

40%o發(fā)病率和病死率高的原因與社會(huì)人口老齡化、吸煙、伴有基礎(chǔ)疾病和免疫

功能低下有關(guān)，如慢性阻塞性肺病、心力衰竭、腫瘤、糖尿病、尿毒癥、神經(jīng)疾

病、藥癮、嗜酒、艾滋病、久病體衰、大型手術(shù)、應(yīng)用免疫抑制劑和器官移植等。

此外，亦與病原體變遷、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加、病原學(xué)診斷困難、不合理

使用抗菌藥物導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加等有關(guān)。

【病因、發(fā)病機(jī)制和病理】

正常的呼吸道免疫防御機(jī)制（支氣管內(nèi)黏液一纖毛運(yùn)載系統(tǒng)、肺泡巨噬細(xì)胞等細(xì)

胞防御的完整性等）使氣管隆凸以下的呼吸道保持無(wú)菌。是否發(fā)生肺炎決定于兩

個(gè)因素：病原體和宿主因素。如果病原體數(shù)量多，毒力強(qiáng)和（或）宿主呼吸道局

部和全身免疫防御系統(tǒng)損害，即可發(fā)生肺炎。病原體可通過(guò)下列途徑引起肺炎：

①空氣吸人；②血行播散；③鄰近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的誤吸。肺

炎還可通過(guò)誤吸胃腸道的定植菌（胃食管反流）和通過(guò)人工氣道吸人環(huán)境中的致

病菌引起。病原體直接抵達(dá)下呼吸道后，孳生繁殖，引起肺泡毛細(xì)血管充血、水

腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細(xì)胞浸潤(rùn)。除了金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺

炎克雷伯桿菌等可引起肺組織的壞死性病變易形成空洞外，肺炎治愈后多不遺留

瘢痕，肺的結(jié)構(gòu)與功能均可恢復(fù)。

【分類】

肺炎可按解剖、病因或患病環(huán)境加以分類。

（-）解剖分類

1.大葉性（肺泡性）肺炎病原體先在肺泡引起炎癥，經(jīng)肺泡間孔（Cohn孔）

向其他肺泡擴(kuò)散，致使部分肺段或整個(gè)肺段、肺葉發(fā)生炎癥改變。典型者表現(xiàn)為

肺實(shí)質(zhì)炎癥，通常并不累及支氣管。致病菌多為肺炎鏈球菌。X線胸片顯示肺

葉或肺段的實(shí)變陰影。

2.小葉性（支氣管性）肺炎病原體經(jīng)支氣管人侵，引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支

氣管及肺泡的炎癥，常繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、上呼吸道病

毒感染以及長(zhǎng)期臥床的危重患者。其病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺

炎支原體以及軍團(tuán)菌等。支氣管腔內(nèi)有分泌物，故?？陕劶皾裥詥?，無(wú)實(shí)變的

體征。X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊，無(wú)實(shí)

變征象，肺下葉常受累。

3.間質(zhì)性肺炎以肺間質(zhì)為主的炎癥，可由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒或肺

電子菌等引起。累及支氣管壁以及支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫，因病

變僅在肺間質(zhì)，故呼吸道癥狀較輕，異常體征較少。X線通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)

肺下部的不規(guī)則條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間可有小片肺不張

陰影。

（-）病因分類

1.細(xì)菌性肺炎如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌,、肺炎克

雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌肺炎等。

2.非典型病原體所致肺炎如軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等。

3.病毒性肺炎如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、

巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等。

4.肺真菌病如白念珠菌、曲霉菌、隱球菌、肺泡子菌等。

5.其他病原體所致肺炎如立克次體（如Q熱立克次體）、弓形蟲（如鼠弓形

蟲）、寄生蟲（如肺包蟲、肺吸蟲、肺血吸蟲）等。

6.理化因素所致的肺炎如放射性損傷引起的放射性肺炎，胃酸吸人引起的化

學(xué)性肺炎，或?qū)ξ牖騼?nèi)源性脂類物質(zhì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)的類脂性肺炎等。

（三）患病環(huán)境分類

由于細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性率低，培養(yǎng)結(jié)果滯后，病因分類在臨床上應(yīng)用較為困難，目

前多按肺炎的獲得環(huán)境分成兩類，有利于指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)治療。

1.社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）是指在醫(yī)院外罹患的

感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后平均潛伏期內(nèi)

發(fā)病的肺炎。其臨床診斷依據(jù)是：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥

狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實(shí)變體征和(或)聞及濕

性啰音。④WB010X109/L或V4X109/L,伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移。⑤

胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。

以上1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，除外非感染性疾病可做出診斷。CAP常見病

原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道病毒(甲、乙型流

感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒)等。

2.醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎

(nosocomialpneumonia),是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于人院

48小時(shí)后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院等)內(nèi)發(fā)生的肺炎。HAP還包括呼

吸機(jī)相關(guān)性肺炎(veritilatorassociatedpneumonia,VAP)和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎

(healthcareassociatedpneumonia,HCAP)0其臨床診斷依據(jù)是X線檢查出現(xiàn)新的

或進(jìn)展的肺部浸潤(rùn)影加上下列三個(gè)臨床征候中的兩個(gè)或以上可以診斷為肺炎：①

發(fā)熱超過(guò)38℃。②血白細(xì)胞增多或減少。③膿性氣道分泌物。但HAP的臨床表

現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查特異性低，應(yīng)注意與肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)

疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合征等相鑒別。無(wú)感染高

危因素患者的常見病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、

大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、不動(dòng)桿菌屬等；有感染高危因素患者為銅綠假單胞

菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌等，金黃色葡萄球菌的感染有明顯增加的趨勢(shì)。

【臨床表現(xiàn)】

細(xì)菌性肺炎的癥狀變化較大，可輕可重，決定于病原體和宿主的狀態(tài)。常見癥狀

為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。

肺炎病變范圍大者可有呼吸困難，呼吸窘迫。大多數(shù)患者有發(fā)熱。早期肺部體征

無(wú)明顯異常，重癥者可有呼吸頻率增快，鼻翼扇動(dòng)，發(fā)綃。肺實(shí)變時(shí)有典型的體

征，如叩診濁音、語(yǔ)顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音等，也可聞及濕性啰音。并發(fā)胸腔積

液者，患側(cè)胸部叩診濁音，語(yǔ)顫減弱，呼吸音減弱。

【診斷與鑒別診斷】

肺炎的診斷程序包括：

(-)確定肺炎診斷

首先必須把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來(lái)。呼吸道感染雖然有咳

嗽、咳痰和發(fā)熱等癥狀，但各有其特點(diǎn)，上、下呼吸道感染無(wú)肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)，胸部

X線檢查可鑒別。其次，應(yīng)把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來(lái)。肺炎常須與

下列疾病鑒別：

1.肺結(jié)核肺結(jié)核多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無(wú)力、體重減

輕、失眠、心悸，女性患者可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)等。X線胸片見病變多在肺尖或

鎖骨上下，密度不勻，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中可找到結(jié)核分

枝桿菌。一般抗菌治療無(wú)效。

2.肺癌多無(wú)急性感染中毒癥狀，有時(shí)痰中帶血絲。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，若痰

中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可以確診。肺癌可伴發(fā)阻塞性肺炎，經(jīng)抗菌藥物裕療后炎癥消退，

腫瘤陰影漸趨明顯，或可見肺門淋巴結(jié)腫大，有時(shí)出現(xiàn)肺不張。若經(jīng)過(guò)抗菌藥物

治療后肺部炎癥不消散，或暫時(shí)消散后于同一部位再出現(xiàn)肺炎，應(yīng)密切隨訪，對(duì)

有吸煙史及年齡較大的患者，必要時(shí)進(jìn)一步作CT、MRL纖維支氣管鏡和痰脫

落細(xì)胞等檢查，以免貽誤診斷。

3.急性肺膿腫早期臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似。但隨病程進(jìn)展，咳出大

量膿臭痰為肺膿腫的特征。X線顯示膿腔及氣液平，易與肺炎鑒別。

4.肺血栓栓塞癥多有靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，如血栓性靜脈炎、心肺疾病、創(chuàng)

傷、手術(shù)和腫瘤等病史，可發(fā)生咯血、暈厥，呼吸困難較明顯，頸靜脈充盈。X

線胸片示區(qū)域性肺血管紋理減少，有時(shí)可見尖端指向肺門的楔形陰影，動(dòng)脈血?dú)?/p>

分析常見低氧血癥及低碳酸血癥。D-二聚體、CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）、放射性

核素肺通氣/灌注掃描和MRI等檢查可幫助鑒別。

5.非感染性肺部浸潤(rùn)還需排除非感染性肺部疾病，如肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、

肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥和肺血管炎等。

（二）評(píng)估嚴(yán)重程度

如果肺炎的診斷成立，評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程度對(duì)于決定在門診或人院治療甚或ICU

治療至關(guān)重要。肺炎嚴(yán)重性決定于三個(gè)主要因素：局部炎癥程度，肺部炎癥的播

散和全身炎癥反應(yīng)程度。重癥肺炎目前還沒(méi)有普遍認(rèn)同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如果肺炎患

者需要通氣支持（急性呼吸衰竭、氣體交換嚴(yán)重障礙伴高碳酸血癥或持續(xù)低氧血

癥）、循環(huán)支持（血流動(dòng)力學(xué)障礙、外周低灌注）和需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療（肺炎

引起的膿毒癥或基礎(chǔ)疾病所致的其他器官功能障礙）可認(rèn)為重癥肺炎。RI前許多

國(guó)家制定了重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，雖然有所不同，但均注重肺部病變的范圍、器

官灌注和氧合狀態(tài)。美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(IDSA/ATS)兒經(jīng)修訂,

于2007年發(fā)表了成人CAP處理的共識(shí)指南，其重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)如下：主要標(biāo)準(zhǔn)：

①需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；②感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻

率230次/分；②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<250；③多肺葉浸潤(rùn)；④意識(shí)障

礙/定向障礙；⑤氮質(zhì)血癥(BUN220mg/dL)；⑥白細(xì)胞減少(WBC<4.0X

109/L)；⑦血小板減少(血小板V10.0X109/L)；⑧低體溫(T<36℃)；⑨低血

壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重

癥肺炎，考慮收人ICU治療。

(三)確定病原體

由于人類上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有許多微生物，即所謂的正常菌群，因

此，途經(jīng)口咽部的下呼吸道分泌物或痰無(wú)疑極易受到污染，有慢性氣道疾病如慢

性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、老年人和危重病患者，其呼吸道定植菌明顯增加，影

響痰液中致病菌的分離和判斷。應(yīng)用抗菌藥物后可影響細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。因此，在

采集呼吸道標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)盡可能在抗菌藥物應(yīng)用前采集，避免污染，及時(shí)送

檢，其結(jié)果才能起到指導(dǎo)治療的作用。目前常用的方法有：

1.痰咳痰標(biāo)本采集方便，是最常用的下呼吸道病原學(xué)標(biāo)本。采集后在室溫下

2小時(shí)內(nèi)送檢。先直接涂片，光鏡下觀察細(xì)胞數(shù)量，如每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞

V10個(gè)，白細(xì)胞>25個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞:白細(xì)胞<1:2.5,可作污染相對(duì)較少的

“合格”標(biāo)本接種培養(yǎng)。痰定量培養(yǎng)分離的致病菌或條件致病菌濃度妻

107cfu/ml,可以認(rèn)為是肺部感染的致病菌；W104cfu/ml,則為污染菌；介于兩

者之間，建議重復(fù)痰培養(yǎng)；如連續(xù)分離到相同細(xì)菌，濃度105-106cfu/ml連續(xù)兩

次以上，也可認(rèn)為是致病菌。

2.經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引受口咽部細(xì)菌污染的機(jī)會(huì)較咳痰為少，如

吸引物細(xì)菌培養(yǎng)其濃度2105cfu/ml可認(rèn)為是致病菌.，低于此濃度者則多為污染

菌。

3.防污染樣本毛刷(protectedspecimenbrush,PSB)如所取標(biāo)本培養(yǎng)細(xì)菌濃度

2103cfu/mL可認(rèn)為是致病菌。

4.支氣管肺泡灌洗(bronchialalveolarlavage,BAL)如灌洗液培養(yǎng)細(xì)菌濃度2

104cfu/mL防污染BAL標(biāo)本細(xì)菌濃度2103cfu/ml,可認(rèn)為是致病菌。

5.經(jīng)皮細(xì)針吸檢（percutaneousfine-needleaspiration,PFNA）和開胸肺活檢兩

種方法所取標(biāo)本檢測(cè)的敏感性和特異性很好，但由于是創(chuàng)傷性檢查，容易引起并

發(fā)癥，如氣胸、出血等，臨床一般用于對(duì)抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效或其他檢查不

能確定者。

6.血和胸腔積液培養(yǎng)肺炎患者血和痰培養(yǎng)分離到相同細(xì)菌，可確定為肺炎的

病原菌。如僅血培養(yǎng)陽(yáng)性，但不能用其他原因如腹腔感染、靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染

解釋菌血癥的原因，血培養(yǎng)的細(xì)菌也可認(rèn)為是肺炎的病原菌。胸腔積液培養(yǎng)到的

細(xì)菌則基本可認(rèn)為是肺炎的致病菌。由于血或胸腔積液標(biāo)本的采集均經(jīng)過(guò)皮膚，

故其結(jié)果須排除操作過(guò)程中皮膚細(xì)菌的污染。

7.尿抗原試驗(yàn)（urinaryantigentest）包括軍團(tuán)菌尿抗原和肺炎鏈球菌尿抗原。

雖然目前有許多病原學(xué)診斷方法，仍有高達(dá)40%-50%的社區(qū)獲得性肺炎不能確

定相關(guān)病原體。也沒(méi)有一種方法可以確定所有的病原體，而每一種診斷檢查都有

其局限性。另外，標(biāo)本污染，病原體的低檢出率以及病原學(xué)診斷在時(shí)間上的滯后

性使大多數(shù)肺部感染抗菌治療特別是初始的抗菌治療都是經(jīng)驗(yàn)性的，而且相當(dāng)一

部分病例的抗菌治療始終是在沒(méi)有病原學(xué)診斷的情況下進(jìn)行。醫(yī)院獲得性肺炎

（如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎），免疫抑制宿主肺炎和對(duì)抗感染治療無(wú)反應(yīng)的重癥肺炎

等，仍應(yīng)積極采用各種手段確定病原體，以指導(dǎo)臨床的抗菌藥物治療。也可根據(jù)

各種肺炎的臨床和放射學(xué)特征估計(jì)可能的病原體（表2-3-1）。

【治療】

抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。細(xì)菌性肺炎的治療包括經(jīng)驗(yàn)性治療和針對(duì)

病原體治療。前者主要根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病學(xué)資料?，選擇可

能覆蓋病原體的抗菌藥物；后者則根據(jù)呼吸道或肺組織標(biāo)本的培養(yǎng)和藥物敏感試

驗(yàn)結(jié)果，選擇體外試驗(yàn)敏感的抗菌藥物。此外，還應(yīng)該根據(jù)患者的年齡、有無(wú)基

礎(chǔ)疾病、是否有誤吸、住普通病房或是重癥監(jiān)護(hù)病房、住院時(shí)間長(zhǎng)短和肺炎的嚴(yán)

重程度等，選擇抗菌藥物和給藥途徑。青壯年和無(wú)基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎患

者，常用青霉素類、第一代頭抱菌素等，由于我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌

藥物耐藥率高，故對(duì)該菌所致的肺炎不單獨(dú)使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療，對(duì)耐

藥肺炎鏈球菌可使用對(duì)呼吸系感染有特效的氟喳諾酮類（莫西沙星、吉米沙星和

左氧氟沙星）。老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院的社區(qū)獲得性肺炎，常用氟哇諾

酮類、第二、三代頭抱菌素、內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑，或厄他培南，

可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)醋類。醫(yī)院獲得性肺炎常用第二、三代頭抱菌素、6-內(nèi)酰胺類6-

內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喳諾酮類或碳青霉烯類。

重癥肺炎的治療首先應(yīng)選擇廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，并應(yīng)足量、聯(lián)合用藥。因?yàn)槌?/p>

始經(jīng)驗(yàn)性治療不足或不合理，或而后根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，其病死率均

明顯高于初始治療正確者。重癥社區(qū)獲得性肺炎常用內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)醋

類或氟喳諾酮類；青霉素過(guò)敏者用氟喳諾酮類和氨曲南。醫(yī)院獲得性肺炎可用氟

喳諾酮類或氨基糖昔類聯(lián)合抗假單胞菌的內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素/B-內(nèi)酰胺

酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一種，必要時(shí)可聯(lián)合萬(wàn)古霉素、替考拉寧或利奈哇

胺。

肺炎的抗菌藥物治療應(yīng)盡早進(jìn)行，一旦懷疑為肺炎即馬上給予首劑抗菌藥物。病

情穩(wěn)定后可從靜脈途徑轉(zhuǎn)為口服治療。肺炎抗菌藥物療程至少5天，大多數(shù)患者

需要7-10天或更長(zhǎng)療程，如體溫正常48-72小時(shí)，無(wú)肺炎任何一項(xiàng)臨床不穩(wěn)定

征象可停用抗菌藥物。肺炎臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)為：①TW37.8C；②心率W100次/

分；③呼吸頻率W24次/分；④血壓：收縮壓290mmHg；⑤呼吸室內(nèi)空氣條件

下動(dòng)脈血氧飽和度290%或PaO2260mmHg；⑥能夠口服進(jìn)食；⑦精神狀態(tài)正

常。

抗菌藥物治療后48-72小時(shí)應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，治療有效表現(xiàn)體溫下降、癥狀改

善、臨床狀態(tài)穩(wěn)定、白細(xì)胞逐漸降低或恢復(fù)正常，而X線胸片病灶吸收較遲。

如72小時(shí)后癥狀無(wú)改善，其原因可能有：①藥物未能覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥,

②特殊病原體感染如結(jié)核分枝桿菌、真菌、病毒等。③出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療

效的宿主因素（如免疫抑制）。④非感染性疾病誤診為肺炎。⑤藥物熱。需仔細(xì)

分析，作必要的檢查，進(jìn)行相應(yīng)處理。

【預(yù)防】

加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。減少危險(xiǎn)因素如吸煙、酗酒。年齡大于65歲者可注

射流感疫苗。對(duì)年齡大于65歲或不足65歲，但有心血管、肺疾病、糖尿病、酗

酒、肝硬化和免疫抑制者（如HIV感染、腎功能衰竭、器官移植受者等）可注

射肺炎疫苗。

第二節(jié)細(xì)菌性肺炎

一、肺炎鏈球菌肺炎

肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌（streptococcuspneumoniae）或稱肺炎球菌

(pneumococcalpneumoniae)所引起的肺炎，約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)。通常

急驟起病，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征。X線胸片呈肺段或肺葉急

性炎性實(shí)變，近年來(lái)因抗菌藥物的廣泛使用，致使本病的起病方式、癥狀及X

線改變均不典型。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

肺炎鏈球菌為革蘭染色陽(yáng)性球菌，多成雙排列或短鏈排列。有莢膜，其毒力大小

與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)。根據(jù)莢膜多糖的抗原特性，肺炎鏈球菌可分為

86個(gè)血清型。成人致病菌多屬1-9及12型，以第3型毒力最強(qiáng)，兒童則多為6、

14、19及23型。肺炎鏈球菌在干燥痰中能存活數(shù)月，但在陽(yáng)光直射1小時(shí)，或

加熱至52℃10分鐘即可殺滅，對(duì)石炭酸等消毒劑亦甚敏感。機(jī)體免疫功能正常

時(shí)，肺炎鏈球菌是寄居在口腔及鼻咽部的一種正常菌群，其帶菌率常隨年齡、季

節(jié)及免疫狀態(tài)的變化而有差異。機(jī)體免疫功能受損時(shí)，有毒力的肺炎鏈球菌人侵

人體而致病。肺炎鏈球菌除引起肺炎外，少數(shù)可發(fā)生菌血癥或感染性休克，老年

人及嬰幼兒的病情尤為嚴(yán)重。

本病以冬季與初春多見，常與呼吸道病毒感染相伴行?；颊叱樵冉】档那鄩?/p>

年或老年與嬰幼兒，男性較多見。吸煙者、癡呆者、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、

充血性心力衰竭、慢性病患者以及免疫抑制宿主均易受肺炎鏈球菌侵襲。肺炎鏈

球菌不產(chǎn)生毒素，不引起原發(fā)性組織壞死或形成空洞。其致病力是由于有高分子

多糖體的莢膜對(duì)組織的侵襲作用，首先引起肺泡壁水腫，出現(xiàn)白細(xì)胞與紅細(xì)胞滲

出，含菌的滲出液經(jīng)Cohn孔向肺的中央部分?jǐn)U展，甚至累及幾個(gè)肺段或整個(gè)肺

葉，因病變開始于肺的外周，故葉間分界清楚，易累及胸膜，引起滲出性胸膜炎。

【病理】

病理改變有充血期、紅肝變期、灰肝變期及消散期。表現(xiàn)為肺組織充血水腫，肺

泡內(nèi)漿液滲出及紅、白細(xì)胞浸潤(rùn)，白細(xì)胞吞噬細(xì)菌，繼而纖維蛋白滲出物溶解、

吸收、肺泡重新充氣。在肝變期病理階段實(shí)際上并無(wú)確切分界，經(jīng)早期應(yīng)用抗菌

藥物治療，此種典型的病理分期已很少見。病變消散后肺組織結(jié)構(gòu)多無(wú)損壞，不

留纖維瘢痕。極個(gè)別患者肺泡內(nèi)纖維蛋白吸收不完全，甚至有成纖維細(xì)胞形成，

形成機(jī)化性肺炎。老年人及嬰幼兒感染可沿支氣管分布(支氣管肺炎)。若未及

時(shí)使用抗菌藥物，5%-10%的患者可并發(fā)膿胸，10%-20%的患者因細(xì)菌經(jīng)淋巴

管、胸導(dǎo)管進(jìn)人血循環(huán)，可引起腦膜炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、關(guān)節(jié)炎和中耳炎等

肺外感染。

【臨床表現(xiàn)】

（一）癥狀

發(fā)病前常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥

狀。起病多急驟，高熱、寒戰(zhàn)，全身肌肉酸痛，體溫通常在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至39-40

℃,高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱，脈率隨之增速?？捎谢紓?cè)胸部疼痛，放射

到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時(shí)加劇。痰少，可帶血或呈鐵銹色，胃納銳減，偶

有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，易被誤診為急腹癥。

（―）體征

患者呈急性熱病容，面頰排紅，鼻翼扇動(dòng)，皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周有單純

皰疹；病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)發(fā)維。有敗血癥者，可出現(xiàn)皮膚、黏膜出血點(diǎn)，鞏膜黃

染。早期肺部體征無(wú)明顯異常，僅有胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小，叩診稍濁，聽診可

有呼吸音減低及胸膜摩擦音。肺實(shí)變時(shí)叩診濁音、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)并可聞及支氣管

呼吸音。消散期可聞及濕啰音。心率增快，有時(shí)心律不齊。重癥患者有腸脹氣，

上腹部壓痛多與炎癥累及隔胸膜有關(guān)。重癥感染時(shí)可伴休克、急性呼吸窘迫綜合

征及神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、澹妄、昏迷等。

累及腦膜時(shí)有頸抵抗及出現(xiàn)病理性反射。

本病自然病程大致1-2周。發(fā)病5-10天，體溫可自行驟降或逐漸消退；使用有

效的抗菌藥物后可使體溫在1-3天內(nèi)恢復(fù)正常?；颊叩钠渌Y狀與體征亦隨之逐

漸消失。

【并發(fā)癥】

肺炎鏈球菌肺炎的并發(fā)癥近年來(lái)已很少見。嚴(yán)重?cái)⊙Y或毒血癥患者易發(fā)生感染

性休克，尤其是老年人。表現(xiàn)為血壓降低、四肢厥冷、多汗、發(fā)給、心動(dòng)過(guò)速、

心律失常等，而高熱、胸痛、咳嗽等癥狀并不突出。其他并發(fā)癥有胸膜炎、膿胸、

心包炎、腦膜炎和關(guān)節(jié)炎等。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（10-20）X109/L,中性粒細(xì)胞多在80%以上，并有核左移，細(xì)

胞內(nèi)可見中毒顆粒。年老體弱、酗酒、免疫功能低下者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高，

但中性粒細(xì)胞的百分比仍增高。痰直接涂片作革蘭染色及莢膜染色鏡檢，如發(fā)現(xiàn)

典型的革蘭染色陽(yáng)性、帶莢膜的雙球菌或鏈球菌，即可初步作出病原診斷。痰培

養(yǎng)24-48小時(shí)可以確定病原體。聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測(cè)及熒光標(biāo)記抗體檢測(cè)

可提高病原學(xué)診斷率。痰標(biāo)本送檢應(yīng)注意器皿潔凈無(wú)菌，在抗菌藥物應(yīng)用之前漱

口后采集，取深部咳出的膿性或鐵銹色痰。約10%-20%患者合并菌血癥，故重

癥肺炎應(yīng)做血培養(yǎng)。如合并胸腔積液，應(yīng)積極抽取積液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

【X線檢查】

早期僅見肺紋理增粗，或受累的肺段、肺葉梢模糊。隨著病情進(jìn)展，肺泡內(nèi)充滿

炎性滲出物，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤(rùn)陰影或?qū)嵶冇?，在?shí)變陰影中可見支氣管充氣

征，肋隔角可有少量胸腔積液。在消散期，X線顯示炎性浸潤(rùn)逐漸吸收，可有片

狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征，多數(shù)病例在起病3-4周后才完全消散。老

年患者肺炎病灶消散較慢，容易出現(xiàn)吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎。

【診斷和鑒別診斷】

根據(jù)典型癥狀與體征，結(jié)合胸部X線檢查，易作出初步診斷。年老體衰、繼發(fā)

于其他疾病、或呈灶性肺炎改變者，臨床表現(xiàn)常不典型，需認(rèn)真加以鑒別。病原

菌檢測(cè)是確診本病的主要依據(jù)。鑒別診斷請(qǐng)參閱本章第節(jié)。

【治療】

(…)抗菌藥物治療

-經(jīng)診斷即應(yīng)給予抗菌藥物治療，不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。首選青霉素G,用藥

途徑及劑量視病情輕重及有無(wú)并發(fā)癥而定：對(duì)于成年輕癥患者，可用240萬(wàn)U/d,

分3次肌內(nèi)注射，或用普魯卡因青霉素每12小時(shí)肌內(nèi)注射60萬(wàn)U。病情稍重

者，宜用青霉素G240萬(wàn)-480萬(wàn)U/d,分次靜脈滴注，每6-8小時(shí)1次；重癥及

并發(fā)腦膜炎者，可增至1000萬(wàn)-3000萬(wàn)U/d,分4次靜脈滴注。對(duì)青霉素過(guò)敏者，

或耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用呼吸氟喳諾酮類、頭抱嚷月虧或頭抱曲松

等藥物，多重耐藥菌株感染者可用萬(wàn)古霉素、替考拉寧等。

(二)支持療法

患者應(yīng)臥床休息，注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素。密切監(jiān)測(cè)病情變化，注

意防止休克。劇烈胸痛者，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥，如可待因15mgo不用阿司匹林

或其他解熱藥，以免過(guò)度出汗、脫水及干擾真實(shí)熱型，導(dǎo)致臨床判斷錯(cuò)誤。鼓勵(lì)

飲水每日1-2L,輕癥患者不需常規(guī)靜脈輸液，確有失水者可輸液，保持尿比重

在1.020。以下,血清鈉保持在145mmol/L以下。中等或重癥患者(PaO2<60mmHg

或有發(fā)維)應(yīng)給氧。若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張，應(yīng)暫時(shí)禁食、禁飲和胃腸

減壓，直至腸蠕動(dòng)恢復(fù)。煩躁不安、澹妄、失眠者酌用地西洋5mg或水合氯醛

l-1.5g,禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。

（三）并發(fā)癥的處理

經(jīng)抗菌藥物治療后，高熱常在24小時(shí)內(nèi)消退，或數(shù)日內(nèi)逐漸下降。若體溫降而

復(fù)升或3天后仍不降者，應(yīng)考慮肺炎鏈球菌的肺外感染，如膿胸、心包炎或關(guān)節(jié)

炎等。持續(xù)發(fā)熱的其他原因尚有耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRSP）或混合細(xì)菌感

染、藥物熱或并存其他疾病。腫瘤或異物阻塞支氣管時(shí)，經(jīng)治療后肺炎雖可消散,

但阻塞因素未除，肺炎可再次出現(xiàn)。約10%-20%肺炎鏈球菌肺炎伴發(fā)胸腔積液

者，應(yīng)酌情取胸液檢查及培養(yǎng)以確定其性質(zhì)。若治療不當(dāng)，約5%并發(fā)膿胸，應(yīng)

積極排膿引流。

第五章肺結(jié)核

肺結(jié)核（pulmonarytuberculosis）在本世紀(jì)仍然是嚴(yán)重危害人類健康的主要傳染

病，是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會(huì)問(wèn)題，也是我國(guó)重點(diǎn)控制的主要疾病之一。

從20世紀(jì)60年代起，結(jié)核病化學(xué)治療已取代過(guò)去消極的“衛(wèi)生營(yíng)養(yǎng)療法”，成

為公認(rèn)的控制結(jié)核病的主要武器，使新發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病治愈率達(dá)到95%以上。但

20世紀(jì)80年代中期以來(lái)，結(jié)核病出現(xiàn)全球性惡化趨勢(shì)，大多數(shù)結(jié)核病疫情很低

的發(fā)達(dá)國(guó)家結(jié)核病卷土重來(lái)，眾多發(fā)展中國(guó)家的結(jié)核病疫情出現(xiàn)明顯回升。結(jié)核

病在許多國(guó)家和地區(qū)失控的主要原因一方面是人免疫缺陷病毒（HIV）感染的流

行、多重耐藥（至少耐異煙腓和利福平）結(jié)核分枝桿菌感染的增多、貧困、人口

增長(zhǎng)和移民等客觀因素，另一方面則是由于缺乏對(duì)結(jié)核病流行回升的警惕性和結(jié)

核病控制復(fù)雜性的深刻認(rèn)識(shí)，誤認(rèn)為結(jié)核病問(wèn)題已解決，因而放松和削弱對(duì)結(jié)核

病控制工作的投人和管理等主觀因素所致。鑒于全球結(jié)核病流行的大回升，世界

衛(wèi)生組織（WHO）于1993年宣布結(jié)核病處于“全球緊急狀態(tài)”，動(dòng)員和要求各

國(guó)政府大力加強(qiáng)結(jié)核病的控制工作，遏止這次結(jié)核病危機(jī)。WHO制定和啟動(dòng)特

別項(xiàng)目以積極推行全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療策略（directlyobservedtreatment

short-course,DOTS）作為國(guó)家結(jié)核病規(guī)劃的核心內(nèi)容。

【流行病學(xué)】

（一）全球疫情

全球有三分之一的人（約20億）曾受到結(jié)核分枝桿菌的感染。結(jié)核病的流行狀

況與經(jīng)濟(jì)水平大致相關(guān)，結(jié)核病的高流行與國(guó)民生產(chǎn)總值（GDP）的低水平相對(duì)

應(yīng)。

世界衛(wèi)生組織把印度、中國(guó)、俄羅斯、南非、秘魯?shù)?2個(gè)國(guó)家列為結(jié)核病高負(fù)

擔(dān)、高危險(xiǎn)性國(guó)家。全球80%的結(jié)核病例集中在這些國(guó)家。無(wú)疑這些國(guó)家結(jié)核

病控制將對(duì)全球的結(jié)核病形勢(shì)產(chǎn)生重要影響。

（二）我國(guó)疫情

當(dāng)前我國(guó)的結(jié)核病疫情特點(diǎn)如下：

1.高感染率年結(jié)核分枝桿菌感染率為0.72%。全國(guó)有近半的人口，約5.5億,

曾受到結(jié)核分枝桿菌感染，城市人群的感染率高于農(nóng)村。

2.高肺結(jié)核患病率2000年活動(dòng)性肺結(jié)核患病率、痰涂片陽(yáng)性（簡(jiǎn)稱涂陽(yáng)）及

或培養(yǎng)陽(yáng)性（簡(jiǎn)稱菌陽(yáng)）肺結(jié)核患病率分別為367/10萬(wàn)、122/10萬(wàn)和160/10

萬(wàn)，估算病例數(shù)分別約為500萬(wàn)、150萬(wàn)和200萬(wàn)。中青年患病多，15-59歲年

齡段的涂陽(yáng)肺結(jié)核患者數(shù)占全部涂片陽(yáng)性患者的61.6%。

3.死亡人數(shù)多每年約有13萬(wàn)人死于結(jié)核病。

4.地區(qū)患病率差異大西部地區(qū)活動(dòng)性肺結(jié)核患病率、涂片陽(yáng)性肺結(jié)核和培養(yǎng)陽(yáng)

性肺結(jié)核患病率明顯地高于全國(guó)平均水平，而東部地區(qū)低于平均水平。

【結(jié)核分枝桿菌】

結(jié)核病的病原菌為結(jié)核分枝桿菌。結(jié)核分枝桿菌在分類上屬于放線菌目、分枝桿

菌科、分枝桿菌屬。包括人型、牛型、非洲型和鼠型4類。人肺結(jié)核的致病菌

90%以上為人型結(jié)核分枝桿菌，少數(shù)為牛型和非洲型分枝桿菌。結(jié)核分枝桿菌的

生物學(xué)特性如下：

（一）多形性

典型的結(jié)核分枝桿菌是細(xì)長(zhǎng)稍彎曲兩端圓形的桿菌，痰標(biāo)本中的結(jié)核分枝桿菌可

呈現(xiàn)為T、V、Y字型以及絲狀、球狀、棒狀等多種形態(tài)。

（二）抗酸性

結(jié)核分枝桿菌抗酸染色呈紅色，可抵抗鹽酸酒精的脫色作用，故稱抗酸桿菌。一

般細(xì)菌無(wú)抗酸性，因此，抗酸染色是鑒別分枝桿菌和其他細(xì)菌的方法之一。

（三）生長(zhǎng)緩慢

結(jié)核分枝桿菌的增代時(shí)間為14-20小時(shí)，對(duì)營(yíng)養(yǎng)有特殊的要求；結(jié)核分枝桿菌為

需氧菌，但5%-10%CO2的環(huán)境能刺激其生長(zhǎng)；適宜生長(zhǎng)溫度為37c左右。培

養(yǎng)時(shí)間一般為2-8周。

（四）抵抗力強(qiáng)

結(jié)核分枝桿菌對(duì)干燥、冷、酸、堿等抵抗力強(qiáng)。在干燥的環(huán)境中可存活數(shù)月或數(shù)

年。在室內(nèi)陰暗潮濕處，結(jié)核分枝桿菌能數(shù)月不死。低溫條件下如-40C仍能存

活數(shù)年。用氫氧化鈉或硫酸對(duì)痰液處理時(shí)，一般雜菌很快被殺死，而結(jié)核分枝桿

菌仍存活。煮沸100C5分鐘可殺死結(jié)核分枝桿菌。5%石炭酸或1.5%煤酚皂溶

液（來(lái)蘇兒液）要?dú)⑺捞抵械慕Y(jié)核分枝桿菌需要較長(zhǎng)時(shí)間，如5%石炭酸需要24

小時(shí)。常用殺菌劑中，70%酒精最佳，一般在2分鐘內(nèi)可殺死結(jié)核分枝桿菌；

結(jié)核分枝桿菌對(duì)紫外線比較敏感，太陽(yáng)光直射下痰中結(jié)核分枝桿菌經(jīng)2-7小時(shí)可

被殺死，實(shí)驗(yàn)室或病房常用紫外線燈消毒，10W紫外線燈距照射物0.5-lm,照射

30分鐘具有明顯殺菌作用。

（五）菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜

結(jié)核分枝桿菌菌體成分復(fù)雜，主要是類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和多糖類。類脂質(zhì)占總量的

50%-60%,其中的蠟質(zhì)約占50%,其作用與結(jié)核病的組織壞死、干酪液化、空

洞發(fā)生以及結(jié)核變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。菌體蛋白質(zhì)以結(jié)合形式存在，是結(jié)核菌素的主要

成分，誘發(fā)皮膚變態(tài)反應(yīng)。多糖類與血清反應(yīng)等免疫應(yīng)答有關(guān)。

【結(jié)核病在人群中的傳播】

（-）傳染源

結(jié)核病的傳染源主要是繼發(fā)性肺結(jié)核的患者。由于結(jié)核分枝桿菌主要是隨著痰排

出體外而播散，因而痰里查出結(jié)核分枝桿菌的患者才有傳染性，才是傳染源。傳

染性的大小取決于痰內(nèi)菌量的多少。直接涂片法查出結(jié)核分枝桿菌者屬于大量排

菌，直接涂片法檢查陰性而僅培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌者屬于微量排菌。

（二）傳播途徑

結(jié)核分枝桿菌主要通過(guò)咳嗽、噴嚏、大笑、大聲談話等方式把含有結(jié)核分枝桿菌

的微滴排到空氣中而傳播。飛沫傳播是肺結(jié)核最重要的傳播途徑。經(jīng)消化道和皮

膚等其他途徑傳播現(xiàn)已罕見。

（三）易感人群

影響機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌自然抵杭力的因素除遺傳因素外，還包括生活貧困、居

住擁擠、營(yíng)養(yǎng)不良等社會(huì)因素。嬰幼兒細(xì)胞免疫系統(tǒng)不完善，老年人、HIV感

染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者等免疫力低下，都是結(jié)核病的易感人群。

（四）影響傳染性的因素

傳染性的大小取決于患者排出結(jié)核分枝桿菌量的多少、空間含結(jié)核分枝桿菌微滴

的密度及通風(fēng)情況、接觸的密切程度和時(shí)間長(zhǎng)短以及個(gè)體免疫力的狀況。通風(fēng)換

氣減少空間微滴的密度是減少肺結(jié)核傳播的有效措施。當(dāng)然，減少空間微滴數(shù)量

最根本的方法是治愈結(jié)核病患者。

（五）化學(xué)治療對(duì)結(jié)核病傳染性的影響

接受化學(xué)治療后肺結(jié)核患者痰中的結(jié)核分枝桿菌呈對(duì)數(shù)減少，化學(xué)治療前痰涂陽(yáng)

患者的細(xì)菌負(fù)荷為106-107/ml,化學(xué)治療2周后即減少至原有菌量的5%,4周

減少至原有菌量的0.25%。接受化學(xué)治療后，痰內(nèi)結(jié)核分枝桿菌不但數(shù)量減少，

活力也減弱或喪朱。結(jié)核病傳染源中危害最嚴(yán)重的是那些未被發(fā)現(xiàn)和未給予治療

管理或治療不合理的涂片陽(yáng)性患者。

【結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展】

（-）原發(fā)感染

在結(jié)核病普遍流行的國(guó)家和地區(qū)，人們常常在不知不覺(jué)中受到結(jié)核分枝桿菌的感

染。當(dāng)首次吸人含結(jié)核分枝桿菌的微滴后，是否感染取決于結(jié)核分枝桿菌的毒力

和肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞固有的吞噬殺菌能力。結(jié)核分枝桿菌的類脂質(zhì)等成分能抵抗溶

酶體酶類的破壞作用，如果結(jié)核分枝桿菌能夠存活下來(lái)，并在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外

生長(zhǎng)繁殖，這部分肺組織即出現(xiàn)炎性病變，稱為原發(fā)病灶。原發(fā)病灶中的結(jié)核分

枝桿菌沿著肺內(nèi)引流淋巴管到達(dá)肺門淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)腫大。原發(fā)病灶和腫大

的氣管支氣管淋巴結(jié)合稱為原發(fā)綜合征。原發(fā)病灶繼續(xù)擴(kuò)大，可直接或經(jīng)血流播

散到鄰近組織器官，發(fā)生結(jié)核病。肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展過(guò)程見圖2-5-1。

當(dāng)結(jié)核分枝桿菌首次侵人人體開始繁殖時(shí)，人體通過(guò)細(xì)胞介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)對(duì)結(jié)核

分枝桿菌產(chǎn)生特異性免疫，使原發(fā)病灶、肺門淋巴結(jié)和播散到全身各器官的結(jié)核

分枝桿菌停止繁殖，原發(fā)病灶炎癥迅速吸收或留下少量鈣化灶，腫大的肺門淋巴

結(jié)逐漸縮小、纖維化或鈣化，播散到全身各器官的結(jié)核分枝桿菌大部分被消滅，

這就是原發(fā)感染最常見的良性過(guò)程。但仍然有少量結(jié)核分枝桿菌沒(méi)有被消滅，長(zhǎng)

期處于休眠期，成為繼發(fā)性結(jié)核的潛在來(lái)源。

（二）結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)

肺結(jié)核病主要的免疫保護(hù)機(jī)制是細(xì)胞免疫，體液免疫對(duì)控制結(jié)核分枝桿菌感染的

作用不勘重要。人體受結(jié)核分枝桿菌感染后，首先是巨噬細(xì)胞作出反應(yīng)，肺泡中

的巨噬細(xì)胞大量分泌白細(xì)胞介素（簡(jiǎn)稱白介素）-1、白介素-6和腫瘤壞死因子

（TNF）-a等細(xì)胞因子使淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞聚集到結(jié)核分枝桿菌人侵部位，

逐漸形成結(jié)核肉芽腫，限制結(jié)核分枝桿菌擴(kuò)散并殺滅結(jié)核分枝桿菌。T細(xì)胞有獨(dú)

特作用，其與巨噬細(xì)胞相互作用和協(xié)調(diào)，對(duì)完善免疫保護(hù)作用非常重要。T淋巴

細(xì)胞有識(shí)別特異性抗原的受體，CD4+T細(xì)胞促進(jìn)免疫反應(yīng)，在淋巴因子作用下

分化為第一類和第二類輔助性T細(xì)胞（Thl和Th2）。細(xì)胞免疫保護(hù)作毛用以Thl

為主，Thl促進(jìn)巨噬細(xì)胞的功能和免疫保護(hù)力。白介素-12可誘導(dǎo)Thl的免疫作

用，刺激T細(xì)胞分化為Thl,增加Y-干擾素的分泌，激活巨噬細(xì)胞抑制或殺滅結(jié)

核分枝桿鄉(xiāng)菌的能力。結(jié)核病免疫保護(hù)機(jī)制十分復(fù)雜，一些確切機(jī)制尚需進(jìn)一步

研究。

1890年Koch觀察到，將結(jié)核分枝桿菌皮下注射到未感染的豚鼠，10-14日后局

部皮膚紅腫、潰爛，形成深的潰瘍，不愈合，最后豚鼠因結(jié)核分枝桿菌播散到全

身而死亡。而對(duì)3-6周前受少量結(jié)核分枝桿菌感染和結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽(yáng)轉(zhuǎn)的動(dòng)

物，給予同等劑量的結(jié)核分枝桿菌皮下注射，2-3日后局部出現(xiàn)紅腫，形成表淺

潰爛，繼之較快愈合，無(wú)淋巴結(jié)腫大，無(wú)播散和死亡。這種機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌

再感染和初感染所表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象稱為Koch現(xiàn)象。較快的局部紅腫和表

淺潰爛是由結(jié)核菌素誘導(dǎo)的遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)的表現(xiàn)；結(jié)核分枝桿菌無(wú)播散，引流

淋巴結(jié)無(wú)腫大以及潰瘍較快愈合是免疫力的反映。免疫力與遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)之間

關(guān)系相當(dāng)復(fù)雜，尚不十分清楚，大致認(rèn)為兩者既有相似的方面，又有獨(dú)立的一面,

變態(tài)反應(yīng)不等于免疫力。

（三）繼發(fā)性結(jié)核

繼發(fā)性結(jié)核病的發(fā)病，目前認(rèn)為有兩種方式：原發(fā)性結(jié)核感染時(shí)期遺留下來(lái)的潛

在病灶中的結(jié)核分枝桿菌重新活動(dòng)而發(fā)生的結(jié)核病，此為內(nèi)源性復(fù)發(fā)；據(jù)統(tǒng)計(jì)約

10%的結(jié)核分枝桿菌感染者，在一生的某個(gè)時(shí)期發(fā)生繼發(fā)性結(jié)核病。另一種方式

是由于受到結(jié)核分枝桿菌的再感染而發(fā)病，稱為外源性重染。兩種不同發(fā)病方式

主要取決于當(dāng)?shù)氐慕Y(jié)核病流行病學(xué)特點(diǎn)與嚴(yán)重程度。繼發(fā)性結(jié)核病與原發(fā)性結(jié)核

病有明顯的差異。繼發(fā)性結(jié)核病有明顯的臨床癥狀，容易出現(xiàn)空洞和排菌，有傳

染性，所以，繼發(fā)性結(jié)核病具有重要臨床和流行病學(xué)意義，是防治工作的重點(diǎn)。

繼發(fā)性肺結(jié)核的發(fā)病有兩種類型，一種是發(fā)病慢，臨床癥狀少而輕，多發(fā)生在肺

尖或鎖骨下，痰涂片檢查陰性，一般預(yù)后良好。另一種是發(fā)病快，兒周前肺部檢

查還是正常，發(fā)現(xiàn)時(shí)已出現(xiàn)廣泛的病變、空洞和播散，痰涂片檢查陽(yáng)性。這類患

者多發(fā)生在青春期女性、營(yíng)養(yǎng)不良、抵抗力弱的群體以及免疫功能受損的患者。

【病理學(xué)】

（一）基本病理變化

結(jié)核病的基本病理變化是炎性滲出、增生和干酪樣壞死。結(jié)核病的病理過(guò)程特點(diǎn)

是破壞與修復(fù)常同時(shí)進(jìn)行，故上述三種病理變化多同時(shí)存在，也可以某一種變化

為主，而且可相互轉(zhuǎn)化。這主要取決于結(jié)核分枝桿菌的感染量、毒力大小以及機(jī)

體的抵抗力和變態(tài)反應(yīng)；狀態(tài)。滲出為主的病變主要出現(xiàn)在結(jié)核性炎癥初期階段

或病變惡化復(fù)發(fā)時(shí)，可表現(xiàn)為局部中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，繼之由巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞

取代。增生為主的病變表現(xiàn)為典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，直徑約為0.1mm,數(shù)個(gè)融合后肉

眼能見到，由淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、朗格漢斯巨細(xì)胞以及成纖維細(xì)胞組成。結(jié)

核結(jié)節(jié)的中間可出現(xiàn)丁酪樣壞死。上皮樣細(xì)胞呈多角形，由巨噬細(xì)胞吞噬結(jié)核分

枝桿菌后體積變大而形成，染色成淡伊紅色。大量上皮樣細(xì)胞互相聚集融合形成

多核巨細(xì)胞稱為朗格漢斯巨細(xì)胞。增生為主的病變發(fā)生在機(jī)體抵抗力較強(qiáng)、病變

恢復(fù)階段。干酪樣壞死為主的病變多發(fā)生在結(jié)核分枝桿菌毒力強(qiáng)、感染菌量多、

機(jī)體超敏反應(yīng)增強(qiáng)、抵抗力低下的情況。干酪壞死病變鏡檢為紅染無(wú)結(jié)構(gòu)的顆粒

狀物，含脂質(zhì)多，肉眼觀察呈淡黃色，狀似奶酪，故稱干酪樣壞死。

（二）病理變化轉(zhuǎn)歸

抗結(jié)核化學(xué)治療問(wèn)世前，結(jié)核病的病理轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)為吸收愈合十分緩慢、多反復(fù)惡

化和播散。采用化學(xué)治療后早期滲出性病變可完全吸收消失或僅留下少許纖維索

條。一些增生病變或較小干酪樣病變?cè)诨瘜W(xué)治療下也可吸收縮小逐漸纖維化，或

纖維組織增生將病變包圍，形成散在的小硬結(jié)灶。未經(jīng)化學(xué)治療的干酪樣壞死病

變常發(fā)生液化或形成空洞，含有大量結(jié)核分枝桿菌的液化物可經(jīng)支氣管播散到對(duì)

側(cè)肺或同側(cè)肺其他部位引起新病灶。經(jīng)化療后干酪樣病變中的大量結(jié)核分枝桿菌

被殺死，病變逐漸吸收縮小或形成鈣化。

【臨床表現(xiàn)】

各型肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)不盡相同，但有共同之處。

（一）癥狀

1.呼吸系統(tǒng)癥狀

（1）咳嗽咳痰：是肺結(jié)核最常見癥狀?？人暂^輕，干咳或少量黏液痰。有空洞

形成時(shí)，痰量增多，若合并其他細(xì)菌感染，痰可呈膿性。若合并支氣管結(jié)核，表

現(xiàn)為刺激性咳嗽。

（2）咯血：約1/3-1/2的患者有咯血?？┭慷嗌俨欢?，多數(shù)患者為少量咯血，

少數(shù)為大咯血。

（3）胸痛：結(jié)核累及胸膜時(shí)可表現(xiàn)胸痛，為胸膜性胸痛。隨呼吸運(yùn)動(dòng)和咳嗽加

重。

（4）呼吸困難：多見于干酪樣肺炎和大量胸腔積液患者。

2.全身癥狀發(fā)熱為最常見癥狀，多為長(zhǎng)期午后潮熱，即下午或傍晚開始升高，

翌晨降至正常。部分患者有倦怠乏力、盜汗、食欲減退和體重減輕等。育齡女性

患者可以有月經(jīng)不調(diào)。

（―）體征

多寡不一，取決于病變性質(zhì)和范圍。病變范圍較小時(shí)，可以沒(méi)有任何體征；滲出

性病變范圍較大或干酪樣壞死時(shí)，則可以有肺實(shí)變體征，如觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診

濁音、聽診聞及支氣管呼吸音和細(xì)濕啰音。較大的空洞性病變聽診也可以聞及支

氣管呼吸音。當(dāng)有較大范圍的纖維條索形成時(shí)，氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷、

叩診濁音、聽診呼吸音減弱并可聞及濕啰音。結(jié)核性胸膜炎時(shí)有胸腔積液體征：

氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸廓望診飽滿、觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱、叩診實(shí)音、聽診呼吸音消

失。支氣管結(jié)核可有局限性哮鳴音。

少數(shù)患者可以有類似風(fēng)濕熱樣表現(xiàn)，稱為結(jié)核性風(fēng)濕癥。多見于青少年女性。常

累及四肢大關(guān)節(jié)。在受累關(guān)節(jié)附近可見結(jié)節(jié)性紅斑或環(huán)形紅斑，間歇出現(xiàn)。

【肺結(jié)核診斷】

（一）診斷方法

1.病史和癥狀體征

（1）癥狀體征情況：肺結(jié)核患者的癥狀一般沒(méi)有特異性，但明確癥狀的發(fā)展過(guò)

程對(duì)結(jié)核病診斷有重要參考意義。體征對(duì)肺結(jié)核的診斷意義有限。

（2）診斷治療過(guò)程：確定患者是新發(fā)現(xiàn)還是己發(fā)現(xiàn)病例。不少肺結(jié)核患者首次

就診多在綜合醫(yī)院，且接受治療，應(yīng)記錄首次診斷情況特別是痰排菌情況、用藥

品種、用藥量和時(shí)■間、堅(jiān)持規(guī)律用藥情況等，這對(duì)將來(lái)確定治療方案有重要價(jià)值。

如果是復(fù)發(fā)患者，治療史對(duì)判斷耐藥情況有參考意義。

（3）肺結(jié)核接觸史：主要是家庭內(nèi)接觸史，對(duì)鄰居、同事、宿舍等有無(wú)肺結(jié)核

患者也應(yīng)了解。記錄接觸患者的病情、排菌情況、治療方案和用藥規(guī)律情況、接

觸時(shí)間、接觸密切程度等。

2.影像學(xué)診斷胸部X線檢查是診斷肺結(jié)核的重要方法，可以發(fā)現(xiàn)早期輕微的

結(jié)核病變，確定病變范圍、部位、形態(tài)、密度、與周圍組織的關(guān)系、病變陰影的

伴隨影像；判斷病變性質(zhì)、有無(wú)活動(dòng)性、有無(wú)空洞、空洞大小和洞壁特點(diǎn)等。肺

結(jié)核病影像特點(diǎn)是病變多發(fā)生在上葉的尖后段和下葉的背段，密度不均勻、邊緣

較清楚和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。診斷最常用的攝影方法是正、側(cè)位

胸片，常能將心影、肺門、血管、縱隔等遮掩的病變以及中葉和舌口I-的病變顯示

清晰。

CT能提供橫斷面的圖像，減少重疊影像，易發(fā)現(xiàn)隱蔽的病變而減少微小病變的

漏診；比普通胸片更早期顯示微小的粟粒結(jié)節(jié)；能清晰顯示各型肺結(jié)核病變特點(diǎn)

和性質(zhì)，與支氣管關(guān)系，有無(wú)空洞，以及進(jìn)展惡化和吸收好轉(zhuǎn)的變化；能準(zhǔn)確顯

示縱隔淋巴結(jié)有無(wú)腫大。常用于對(duì)肺結(jié)核的診斷以及與其他胸部疾病的鑒別診

斷，也可用于引導(dǎo)穿刺、引流和介入性治療等。

3.痰結(jié)核分枝桿菌檢查是確診肺結(jié)核病的主要方法，也是制訂化療方案和考核

治療效果的主要依據(jù)。每?個(gè)有肺結(jié)核可疑癥狀或肺部有異常陰影的患者都必須

查痰。

(1)痰標(biāo)本的收集：肺結(jié)核患者的排菌具有間斷性和不均勻性的特點(diǎn)，傳染性

患者查一次痰也許查不出，所以要多次查痰。菌陽(yáng)患者1個(gè)痰標(biāo)本涂片檢查約

80%陽(yáng)性，2個(gè)痰標(biāo)本涂片檢查約90%陽(yáng)性，3個(gè)痰標(biāo)本涂片檢查約95%陽(yáng)性。

通常初診患者要送3份痰標(biāo)本，包括清晨痰、夜間痰和即時(shí)痰，如無(wú)夜間痰，宜

在留清晨痰后2-3小時(shí)再留一份痰標(biāo)本。復(fù)診患者每次送兩份痰標(biāo)本。無(wú)痰患者

可采用痰誘導(dǎo)技術(shù)獲取痰標(biāo)本。

(2)痰涂片檢查：是簡(jiǎn)單、快速、易行和可靠的方法，但欠敏感。每毫升痰中

至少含5000-10000個(gè)細(xì)菌時(shí)可呈陽(yáng)性結(jié)果。常采用的是齊一尼氏(Ziehl-Neelsen)

染色法。痰涂片檢查陽(yáng)性只能說(shuō)明痰中含有抗酸桿菌.，不能區(qū)分是結(jié)核分枝桿菌

還是非結(jié)核性分枝桿菌.，由于非結(jié)核性分枝桿菌少，故痰中檢出抗酸桿菌有極重

要的意義。

(3)培養(yǎng)法：結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)為痰結(jié)核分枝桿菌檢查提供準(zhǔn)確可靠的結(jié)果，

常作為結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)也為藥物敏感性測(cè)定和菌種鑒定提供菌株。結(jié)

核分枝桿菌培養(yǎng)費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，一般為2-6周，陽(yáng)性結(jié)果隨時(shí)報(bào)告，培養(yǎng)至8周仍未

生長(zhǎng)者報(bào)告陰性。常用的培養(yǎng)方法為改良羅氏法(Lowenstein-Jenseri)和小川法。

近期采用測(cè)定細(xì)菌代謝產(chǎn)物的BACTECTB460或BACTECMGIT960法，約2

周左右可獲得結(jié)果。

(4)藥物敏感性測(cè)定：主要為臨床耐藥病例的診斷、制定合理的化療方案以及

流行病學(xué)監(jiān)測(cè)提供依據(jù)。

(5)其他檢測(cè)技術(shù)：如PCR、核酸探針檢測(cè)特異性DNA片段、色譜技術(shù)檢測(cè)

結(jié)核硬脂酸和分枝菌酸等菌體特異成分以及采用免疫學(xué)方法檢測(cè)特異性抗原和

抗體等，使結(jié)核病快速診斷取得一些進(jìn)展，但這些方法仍在研究階段，尚需改進(jìn)

和完善。

4.纖維支氣管鏡檢查纖維支氣管鏡檢查常應(yīng)用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管痰

的診斷，支氣管結(jié)核表現(xiàn)為黏膜充血、潰瘍、糜爛、組織增生、形成瘢痕和支氣

管狹窄，可以在病灶部位鉗取活體組織進(jìn)行病理學(xué)檢查、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。對(duì)

于肺內(nèi)結(jié)核病灶，可以采集分泌物或沖洗液標(biāo)本做病原體檢查，也可以經(jīng)支氣管

肺活檢獲取標(biāo)本檢查。

5.結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)廣泛應(yīng)用于檢出結(jié)核分枝桿菌的感染，而非檢出

結(jié)核病。結(jié)核菌素試驗(yàn)對(duì)兒童、少年和青年的結(jié)核病診斷有參考意義。由于許多

國(guó)家和地區(qū)廣泛推行卡介苗接種，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性不能區(qū)分是結(jié)核分枝桿菌的

自然感染還是卡介苗接種的免疫反應(yīng)。因此，在卡介苗普遍接種的地區(qū)，結(jié)核菌

素試驗(yàn)對(duì)檢出結(jié)核分枝桿菌感染受到很大限制。目前世界衛(wèi)生組織和國(guó)際防跨和

肺病聯(lián)合會(huì)推薦使用的結(jié)核菌素為純蛋白衍化物(purifiedproteinderivative,PPD)

PPD-RT23,以便于國(guó)際間結(jié)核感染率的比較。

結(jié)核菌素試驗(yàn)選擇左側(cè)前臂曲側(cè)中上部1/3處，0.1ml(5IU)皮內(nèi)注射，試驗(yàn)后

48-72小時(shí)觀察和記錄結(jié)果，手指輕摸硬結(jié)邊緣，測(cè)量硬結(jié)的橫徑和縱徑，得出

平均直徑=(橫徑+縱徑)/2,而不是測(cè)量紅暈直徑，硬結(jié)為特異性變態(tài)反應(yīng)，

而紅暈為非特異性反應(yīng)。硬結(jié)直徑W4mm為陰性，5-9mm為弱陽(yáng)性，10-19mm

為陽(yáng)性，220或雖＜20mm但局部出現(xiàn)水泡和淋巴管炎為強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。結(jié)核菌素

試驗(yàn)反應(yīng)愈強(qiáng)，對(duì)結(jié)核病的診斷，特別是對(duì)嬰幼兒的結(jié)核病診斷愈重要。凡是陰

性反應(yīng)結(jié)果的兒童，一般來(lái)說(shuō)，表明沒(méi)有受過(guò)結(jié)核分枝桿菌的感染，可以除外結(jié)

核病。但在某些情況下，也不能完全排除結(jié)核病，因?yàn)榻Y(jié)核菌素試驗(yàn)可受許多因

素影咆，結(jié)核分枝桿茵感染后需4-8周才建立充分變態(tài)反應(yīng)，在此之前，結(jié)核菌

素試驗(yàn)可呈陰性；營(yíng)養(yǎng)不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌癥、嚴(yán)重的細(xì)菌感染包

括重癥結(jié)核病如粟粒性結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎等，結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果則多為陰性

和弱陽(yáng)性。

（二）肺結(jié)核的診斷程序

（1）可疑癥狀患者的篩選：大約86%活動(dòng)性肺結(jié)核患者和95%痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)

核患者有可疑癥狀。主要可疑癥狀包括；咳嗽持續(xù)2周以上、咯血、午后低熱、

乏力、盜汗、月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，有肺結(jié)核接觸史或肺外結(jié)核。上述情況應(yīng)考慮到

肺結(jié)核病的可能性，要進(jìn)行痰抗酸桿菌和胸部X線檢查。

（2）是否肺結(jié)核：凡X線檢查肺部發(fā)現(xiàn)有異常陰影者，必須通過(guò)系統(tǒng)檢查，確

定病變性質(zhì)是結(jié)核性或其他性質(zhì)。如一時(shí)難以確定，可經(jīng)2周短期觀察后復(fù)查，

大部分炎癥病變會(huì)有所變化，肺結(jié)核則變化不大。

（3）有無(wú)活動(dòng)性：如果診斷為肺結(jié)核，應(yīng)進(jìn)一步明確有無(wú)活動(dòng)性，因?yàn)榻Y(jié)核活

動(dòng)性病變必須給予治療?；顒?dòng)性病變?cè)谛仄贤ǔ１憩F(xiàn)為邊緣模糊不清的斑片狀

陰影，可有中心溶解和空洞，或出現(xiàn)播散病灶。胸片表現(xiàn)為鈣化、硬結(jié)或纖維化,

痰檢查不排菌，無(wú)任何癥狀，為無(wú)活動(dòng)性肺結(jié)核。

（4）是否排菌：確定活動(dòng)性后還要明確是否排菌，是確定傳染源的唯一方法。

（三）肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn)

2004年我國(guó)實(shí)施新的結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)，突出了對(duì)痰結(jié)核分枝桿菌檢查和化療史

的描述，取消按活動(dòng)性程度及轉(zhuǎn)歸分期的分類，使分類法更符合現(xiàn)代結(jié)核病控制

的概念和實(shí)用性。

1.結(jié)核病分類和診斷要點(diǎn)

（1）原發(fā)型肺結(jié)核：含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。多見于少年兒童，無(wú)癥

狀或癥狀輕微，多有結(jié)核病家庭接觸史，結(jié)核菌素試驗(yàn)多為強(qiáng)陽(yáng)性，X線胸片

表現(xiàn)為啞鈴型陰影，即原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)，形成典型

的原發(fā)綜合征（圖2-5-2）。原發(fā)病灶一般吸收較快，可不留任何痕跡。若X線

胸片只有肺門淋巴結(jié)腫大，則診斷為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。肺門淋巴結(jié)結(jié)核可呈團(tuán)塊

狀、邊緣清晰和密度高的腫瘤型或邊緣不清、伴有炎性浸潤(rùn)的炎癥型（圖2-5-3）。

（2）血行播散型肺結(jié)核：含急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）及亞

急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。急性粟粒型肺結(jié)核多見于嬰幼兒和青少年，特別

是營(yíng)養(yǎng)不良、患傳染病和長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑導(dǎo)致抵抗力明顯下降的小兒，多同

時(shí)伴有原發(fā)型肺結(jié)核。成人也可發(fā)生急性粟粒型肺結(jié)核，可由病變中和淋巴結(jié)內(nèi)

的結(jié)核分枝桿菌侵人血管所致。起病急，持續(xù)高熱，中毒癥狀嚴(yán)重，約一半以上

的小兒和成人合并結(jié)核性腦膜炎。雖然病變侵及兩肺，但極少有呼吸困難。全身

淺表淋巴結(jié)腫大，肝和脾大，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)皮膚淡紅色粟粒疹，可出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直等

腦膜刺激征，眼底檢查約三分之一的患者可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)。部分患者結(jié)核

菌素試驗(yàn)陰性，隨病情好轉(zhuǎn)可轉(zhuǎn)為陽(yáng)性。X線胸片和CT檢查開始為肺紋理重，

在癥狀出現(xiàn)兩周左右可發(fā)現(xiàn)由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均勻的粟粒狀結(jié)

節(jié)陰影，結(jié)節(jié)直徑2mm左右（圖2-5-4,5）。亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核起

病較緩，癥狀較輕，X線胸片呈雙上、中肺野為主的大小不等、密度不同和分布

不均的粟粒狀或結(jié)節(jié)狀陰影，新鮮滲出與陳舊硬結(jié)和鈣化病灶共存。慢性血行播

散型肺結(jié)核多無(wú)明顯中毒癥狀。

（3）繼發(fā)型肺結(jié)核：多發(fā)生在成人，病程長(zhǎng)，易反復(fù)。肺內(nèi)病變多為含有大量

結(jié)核分枝桿菌的早期滲出性病變，易進(jìn)展，多發(fā)生干酪樣壞死、液化、空洞形成

和支氣管播散；同時(shí)又多出現(xiàn)病變周圍纖維組織增生,使病變局限化和瘢痕形成。

病變輕重多寡相差懸殊，活動(dòng)性滲出病變、干酪樣病變和愈合性病變共存。因此,

繼發(fā)型肺結(jié)核X線表現(xiàn)特點(diǎn)為多態(tài)性，好發(fā)在上葉尖后段和下葉背段。痰結(jié)核

分枝桿菌檢查常為陽(yáng)性。

繼發(fā)型肺結(jié)核含浸潤(rùn)性肺結(jié)核、纖維空洞性肺結(jié)核和干酪樣肺炎等。臨床特點(diǎn)如

下：

1）浸潤(rùn)性肺結(jié)核：浸潤(rùn)滲出性結(jié)核病變和纖維干酪增殖病變多發(fā)生在肺尖和鎖

骨下，影像學(xué)檢查表現(xiàn)為小片狀或斑點(diǎn)狀陰影，可融合和形成空洞。滲出性病變

易吸收，而纖維干酪增殖病變吸收很慢，可長(zhǎng)期無(wú)改變（圖2-5-6）。

2）空洞性肺結(jié)核：空洞形態(tài)不一。多由干酪滲出病變?nèi)芙庑纬啥幢诓幻黠@的、

多個(gè)空腔的蟲蝕樣空洞；伴有周圍浸潤(rùn)病變的新鮮的薄壁空洞，當(dāng)引流支氣管壁

出現(xiàn)炎癥半堵塞時(shí)，因活瓣形成，而出現(xiàn)壁薄的、可迅速擴(kuò)大和縮小的張力性空

洞以及肺結(jié)核球干酪樣壞死物質(zhì)排出后形成的干酪溶解性空洞?？斩葱苑谓Y(jié)核多

有支氣管播散病變，臨床癥狀較多，發(fā)熱，咳嗽，咳痰和咯血等?？斩葱苑谓Y(jié)核

患者痰中經(jīng)常排菌應(yīng)用有效的化學(xué)治療后，出現(xiàn)空洞不閉合，但長(zhǎng)期多次查痰

陰性，空洞壁由纖維組織或上皮細(xì)胞覆蓋，診斷為“凈化空洞”。但有些患者空

洞還殘留一些干酪組織，長(zhǎng)期多次查痰陰性，臨床上診斷為“開放菌陰綜征”，

仍須隨訪?？斩葱苑谓Y(jié)核影像改變見圖2-5-7。

3）結(jié)核球：多由干酪樣病變吸收和周邊纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形

成。結(jié)核球內(nèi)有鈣化灶或液化壞死形成空洞，同時(shí)80%以上結(jié)核球有衛(wèi)星灶，

可作為診斷和鑒別診斷的參考。直徑在2-4cm之間，多小于3cm（圖2-5-8）。

4）干酪樣肺炎：多發(fā)生在機(jī)體免疫力和體質(zhì)衰弱，又受到大量結(jié)核分枝桿菌感

染的患者，或有淋巴結(jié)支氣管痰，淋巴結(jié)中的大量干酪樣物質(zhì)經(jīng)支氣管進(jìn)入肺內(nèi)

而發(fā)生。大葉性干酪樣肺炎X線呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影，逐漸出現(xiàn)溶

解區(qū)，呈蟲蝕樣空洞，可出現(xiàn)播散病灶，痰中能查出結(jié)核分枝桿菌。小葉性干酪

樣肺炎的癥狀和體征都比大葉性干酪樣肺炎輕，X線呈小葉斑片播散病灶，多發(fā)

生在雙肺中下部。

5）纖維空洞性肺結(jié)核：纖維空洞性肺結(jié)核的特點(diǎn)是病程長(zhǎng)，反復(fù)進(jìn)展惡化，肺

組織破壞重，肺功能嚴(yán)重受損，雙側(cè)或單側(cè)出現(xiàn)纖維厚壁空洞和廣泛的纖維增生,

造成肺門抬高和肺紋理呈垂柳樣，患側(cè)肺組織收縮，縱隔向患側(cè)移位，常見胸膜

粘連和代償性肺氣腫，見圖2-5-9o結(jié)核分枝桿菌長(zhǎng)期檢查陽(yáng)性且常耐藥。在結(jié)

核病控制和臨床上均為老大難問(wèn)題，關(guān)鍵在最初治療中給予合理化學(xué)治療，以預(yù)

防纖維空洞性肺結(jié)核的發(fā)生。

（4）結(jié)核性胸膜炎：含結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸

（見本篇第十一章）。

（5）其他肺外結(jié)核：按部位和臟器命名，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。

（6）菌陰肺結(jié)核：菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核，其診斷

標(biāo)準(zhǔn)為：①典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)；②抗結(jié)核治療有效；③臨床

可排除其他非結(jié)核性肺部疾患；④PPD（5IU）強(qiáng)陽(yáng)性，血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性；

⑤痰結(jié)核菌PCR和探針檢測(cè)呈陽(yáng)性；⑥肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變；⑦支氣管

肺泡灌洗（BAL）液中檢出抗酸分枝桿菌；⑧支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病

變。具備①-⑥中3項(xiàng)或⑦-⑧中任何1項(xiàng)可確診。

2.痰菌檢查記錄格式以涂（十），涂（一），培（+），培（一）表示。當(dāng)患

者無(wú)痰或未查痰時(shí)，則注明（無(wú)痰）或（未查）。

3.治療狀況記錄

（1）初治：有下列情況之一者謂初治：①尚未開始抗結(jié)核治療的患者；②正進(jìn)

行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者；③不規(guī)則化療未滿1個(gè)月的患者。

（2）復(fù)治：有下列情況之一者為復(fù)治：①初治失敗的患者；②規(guī)則用藥滿療程

后痰菌又復(fù)陽(yáng)的患者；③不規(guī)律化療超過(guò)1個(gè)月的患者；④慢性排菌患者。

（四）肺結(jié)核的記錄方式

按結(jié)核病分類、病變部位、范圍，痰菌情況、化療史程序書寫。如：原發(fā)型肺結(jié)

核右中涂（一），初治。繼發(fā)型肺結(jié)核雙上涂（十），復(fù)治，血行播散型肺結(jié)核可

注明（急性）或（慢性）；繼發(fā)型肺結(jié)核可注明（浸潤(rùn)性）、（纖維空洞）等。并

發(fā)癥（如自發(fā)性氣胸、肺不張等）、并存?。ㄈ缥?、糖尿病等）、手術(shù)（如肺切

除術(shù)后、胸廓成形術(shù)后等）可在化療史后按并發(fā)癥、并存病、手術(shù)等順序書寫。

【鑒別診斷】

（一）肺炎

主要與繼發(fā)型肺結(jié)核鑒別。各種肺炎因病原體不同而臨床特點(diǎn)各異，但大都起病

急伴有發(fā)熱，咳嗽、咳痰明顯。胸片表現(xiàn)密度較淡且較均勻的片狀或斑片狀陰影,

抗菌治療后體溫迅速下降，1-2周左右陰影有明顯吸收。

（二）慢性阻塞性肺疾病

多表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰，少有咯血。冬季多發(fā)，急性加重期可以有發(fā)熱。肺功

能檢查為阻塞性通氣功能障礙。胸部影像學(xué)檢查有助于