TAVR手術圍術期管理副標題前言時至今日，經(jīng)導管主動脈瓣置換術（TAVR）經(jīng)歷了十多年的發(fā)展，其安全性、有效性已經(jīng)被多個大型、多中心、前瞻性、隨機對照研究證實。我國自2010年開始將TAVR用于主動脈瓣狹窄（AS）患者治療的探索，目前已有較好的實踐。主動脈狹窄病理生理主動脈瓣狹窄（AS）常見原因包括先天性畸形（15～65歲）和后天性原因。后天性原因包括風濕性心臟瓣膜病變（40～65歲）、主動脈瓣退行性病變（70～80歲）、瓣膜功能障礙等。主動脈狹窄病理生理AS的病理生理改變包括心肌重構：早期呈向心性肥厚表現(xiàn)，通過增加左室做功維持主動脈收縮壓和每搏量，晚期呈偏心性肥厚表現(xiàn)，此時左室收縮功能受損；心肌氧供需不平衡：心肌氧耗增加，氧供減少；血流動力學改變：晚期體循環(huán)供血不足，患者出現(xiàn)心絞痛、眩暈、心衰等表現(xiàn)。主動脈狹窄流行病學據(jù)統(tǒng)計，隨著年齡增長，心臟瓣膜病的發(fā)病率呈增高趨勢。隨著疾病時間的延長，患者的死亡率也呈增加趨勢。一項由中國學者進行的回顧性非隨機研究分析提示，50歲以上的中老年患者主動脈瓣鈣化（AVC）的發(fā)病率達49.38%；主動脈狹窄流行病學歐洲學者進行的心臟單瓣膜病病因分析表明，在人群中心臟瓣膜疾病的檢出率順序為：主動脈狹窄（AS）＞二尖瓣狹窄（MR）＞主動脈瓣反流（AR）＞二尖瓣反流（MS）。AS和MR患者因瓣膜退行性病變導致狹窄的占比較大，風濕性瓣膜病變次之。主動脈狹窄自然病程Lester等人于1998年發(fā)表在Chest、題為“Thenaturalhistoryandrateofprogressionofaorticstenosis”一文，曾結合癥狀、死亡率和狹窄進展等內(nèi)容總結AS的自然病程。嚴重AS病變一旦合并以下任何癥狀，患者生存期將不超過5年：①如有心絞痛表現(xiàn)，預計生存期5年；②昏厥，預計生存期3～4年；③充血性心力衰竭，預計生存期1～2年。主動脈狹窄治療策略根據(jù)AS的自然病程，我們可知，嚴重AS病變具有十分不良的預后，患者應盡早進行治療。AS常用治療策略如下表。主動脈狹窄治療策略TAVR手術概述TAVR手術，即經(jīng)導管主動脈瓣置換術，是指將組裝好的主動脈瓣經(jīng)導管置入到主動脈根部，在功能上完成主動脈瓣的置換，也稱經(jīng)導管主動脈瓣置入術（TAVI）。TAVR手術具有微創(chuàng)、手術時間短、無需心肺轉流的特點，適用于不耐受開胸手術、高齡、左心功能差或合并重要臟器疾患的AS患者。TAVR手術操作要點TAVR手術有多種路徑選擇：經(jīng)股動脈、心尖、主動脈、頸動脈、鎖骨下或腋動脈路徑等，其中經(jīng)股動脈和經(jīng)心尖兩種路徑最為常用。TAVR手術簡要流程包括：①建立血管入路，放置臨時起搏器；②置入跨瓣導絲，置入擴張球囊/瓣膜輸送系統(tǒng)；③裝載瓣膜；TAVR手術操作要點④AS患者在快速心室起搏下進行球囊擴張。此步驟容易導致患者出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，如嚴重的血壓下降、室顫、主動脈根部破裂出血等；⑤置入及釋放瓣膜。TAVR手術現(xiàn)狀國外首例TAVR手術由AlainCribier醫(yī)生于2002年4月16日進行。至今國外已累計完成TAVR手術30萬余例。國內(nèi)首例TAVR手術由葛均波院士于2010年10月3日進行。中國心胸血管麻醉學會心血管麻醉分會曾對全國各級醫(yī)院自2010年后開展的TAVR手術情況進行調(diào)查：TAVR手術現(xiàn)狀截止2018年3月31日，據(jù)不完全統(tǒng)計，國內(nèi)開展此類手術的醫(yī)院總計20余家，共完成TAVR手術約1,200例。對比國際國內(nèi)數(shù)據(jù)可知，國內(nèi)外TAVR手術總體呈快速增長趨勢。目前，南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院已開展TAVR手術16例，其中9例經(jīng)股動脈路徑、1例經(jīng)頸動脈路徑、6例經(jīng)心尖路徑。TAVR手術現(xiàn)狀PARTNER研究在TAVR手術的發(fā)展過程中，PARTNER研究成就了TAVR在AS治療中的重要地位。PARTNER研究是全球首個針對TAVR的多中心、大樣本、完全隨機對照臨床試驗，奠定了TAVR在外科禁忌及高風險AS患者治療中的循證學基石。TAVR手術現(xiàn)狀PARTNER研究表明，TAVR手術組和外科手術換瓣組患者的1年總死亡率（24.2%對26.8%，P=0.62），2年總死亡率（33.9%對35.0%，P=0.78），沒有顯著統(tǒng)計學差異。研究者于2015年公布術后5年的長期隨訪結果，TAVR的安全性和有效性優(yōu)于傳統(tǒng)保守治療，在全因死亡率、心血管事件死亡率、再次住院率、心功能改善方面，TAVR組優(yōu)于保守治療組。TAVR手術適應癥基于PARTNER研究，2014年美國心臟協(xié)會和美國心臟病學會（ACC/AHA）在《2014年心臟瓣膜病患者管理指南及執(zhí)行》中正式推薦TAVR用于治療高危及存在外科手術禁忌證的重度AS患者；2017年，ACC/AHA更新了指南，將TAVR手術適應人群擴大到中年患者、高危及存在外科手術禁忌證的重度AS患者；TAVR手術適應癥2017年，歐洲心臟病學會（ESC）與歐洲心胸外科學會（EACTS）聯(lián)合發(fā)布了《2017年ESC/EACTS心臟瓣膜病管理指南》，將經(jīng)股動脈TAVR推薦級別升為Ⅰ類推薦，并強調(diào)尊重患者意愿在瓣膜病診療過程的重要性。TAVR手術適應癥絕對適應證

TAVR絕對適應證（同時符合以下所有條件者）為：①老年退行性鈣化性重度主動脈瓣狹窄，血流速度≥4m/s，或跨主動脈瓣平均壓差≥40mmHg或主動脈瓣口面積＜0.8cm2；②患者有心悸、胸痛、暈厥、NYHA心功能分級Ⅱ級以上；③外科手術高?；蚪桑籘AVR手術適應癥④解剖上適合TAVR；⑤三葉式主動脈瓣；⑥糾正AS后的預期壽命超過1年等。此外，外科術后人工生物瓣退化也是TAVR的絕對適應證。TAVR手術適應癥相對適應證

TAVR的相對適應證為二葉式主動脈瓣伴重度鈣化性狹窄。TAVR手術禁忌癥TAVR手術的禁忌證包括：①無心臟團隊，無實施心臟外科手術能力；②左心室內(nèi)血栓；③左心室流出道梗阻；④30天內(nèi)心肌梗死；⑤左心室射血分數(shù)＜20%；⑥嚴重右心室功能不全；⑦動脈根部解剖形態(tài)不適合TAVR治療等。TAVR手術并發(fā)癥TAVR手術常見并發(fā)癥包括嚴重出血、血管損傷、心包積液/壓塞、瓣膜移位、冠狀動脈阻塞及心肌梗死、心臟傳導阻滯、腦卒中等，這就提示麻醉科醫(yī)生在手術管理中應密切注意生命體征的監(jiān)測。TAVR手術并發(fā)癥傳導阻滯人工瓣膜對左室流出道及室間隔內(nèi)膜下傳導束壓迫為TAVR手術后傳導阻滯的可能原因，90%的房室傳導阻滯發(fā)生于術后2周內(nèi)。術中出現(xiàn)傳導阻滯合并心動過緩可用臨時起搏器控制心率，部分患者出院前需要植入永久起搏器。因而，在手術中，術者應避免球囊擴張過度，避免選擇過大瓣膜，術后臨時起搏器最好留置24～48小時。TAVR手術并發(fā)癥瓣周漏瓣周漏常見原因包括瓣膜廣泛鈣化、人工瓣膜異位、型號偏小或未充分擴張等。輕度及以下瓣周漏無需處理；中到重度瓣周漏的處理包括二次球囊擴張、圈套器、瓣中瓣置入和介入封堵。TAVR手術并發(fā)癥腦卒中

TAVR相關腦卒中常由輸送系統(tǒng)經(jīng)過主動脈時導致粥樣斑塊脫落引起。因此，術中應避免反復操作，減少操作次數(shù)。為防止血栓形成、降低腦卒中發(fā)生率，TAVR術后3個月內(nèi)應進行雙聯(lián)抗血小板治療。TAVR手術并發(fā)癥急性腎損傷急性腎損傷發(fā)生率約為11.7%～27.8%，急性腎損傷是TAVR早期的重要并發(fā)癥，顯著增加圍術期及中期死亡率。術中維持心功能、使用利尿劑等有助于預防急性腎損傷的發(fā)生。TAVR手術并發(fā)癥冠脈阻塞及心肌梗死冠脈阻塞及心肌梗死是TAVR手術最嚴重的并發(fā)癥，與鈣化的自體瓣膜上翻堵住冠狀動脈口、瓣膜支架過高有關，術中應避免瓣膜放置過高。一旦發(fā)生應行緊急開胸處理。TAVR手術麻醉方式選擇TAVR手術麻醉方式確定應綜合考慮多方面因素。①患者因素：患者自身意愿如何，是否配合，是否可以平臥等以及患者是否存在相關合并癥如阻塞性呼吸睡眠暫停（OSA）、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、帕金森病等都是需要考量的因素；②外科因素：外科醫(yī)生是否具有豐富的TAVR手術經(jīng)驗；③麻醉因素：與外科醫(yī)生相同，麻醉科醫(yī)生是否具有豐富的經(jīng)驗，也決定了麻醉方式的選擇。TAVR手術麻醉方式選擇對于一般情況尚可的經(jīng)股動脈路徑患者可選擇監(jiān)測下麻醉（MAC）或局部麻醉。全身麻醉和MAC/局部麻醉的優(yōu)劣目前尚存爭議（表2）。TAVR手術麻醉方式選擇不同麻醉方式會對TAVR手術患者預后產(chǎn)生哪些影響？NPatrickMayr等人于2016年發(fā)表在BJA、題為“Comparisonofsedationandgeneralanaesthesiafortran-scatheteraorticvalveimplantationoncerebraloxygensaturationandneurocognitiveoutcome”一文指出，鎮(zhèn)靜麻醉與全身麻醉對TAVR患者腦氧飽和度及神經(jīng)認知功能結局影響沒有顯著性差異，但鎮(zhèn)靜組不良事件發(fā)生率高，提示全身麻醉可能具有優(yōu)勢；TAVR手術麻醉方式選擇NeelM等人于2020年3月發(fā)表在JACC、題為“ConsciousSedationversusGeneralAnesthesiaforTranscatheterAorticValveReplacement:VariationinPracticeandOutcomes”的隊列研究顯示，相比全身麻醉，TAVR患者接受鎮(zhèn)靜麻醉與改善預后有關。TAVR手術麻醉方式選擇該研究納入2016年1月至2019年3月期間，120,080例接受經(jīng)股動脈TAVR手術治療的患者，以此評估麻醉方式選擇與TAVR手術預后的關系。在2016年至2019年期間，鎮(zhèn)靜麻醉的使用率從33%增加至64%，且與全身麻醉相比，TAVR手術使用鎮(zhèn)靜麻醉可降低死亡率（P=0.01）和縮短住院時間（P＜0.01）。TAVR手術麻醉準備TAVR麻醉準備包括麻醉監(jiān)測設備和麻醉藥物準備，且所有設備及搶救藥物應按照心臟外科手術標準準備。設備準備麻醉監(jiān)測設備應包括五導聯(lián)心電圖、有創(chuàng)動脈壓、指脈氧飽和度監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測、體溫監(jiān)測、腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測。此外，TAVR全麻手術患者推薦常規(guī)經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）監(jiān)測。同時，應備有體外除顫電極。TAVR手術麻醉準備藥物準備氣管插管全麻藥物應備有：①麻醉誘導藥物，如咪達唑侖、舒芬太尼、依托咪酯、丙泊酚、羅庫溴銨或順式阿曲庫銨等；②麻醉維持藥，如七氟醚或丙泊酚、瑞芬太尼等；③血管活性藥物，如腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、間羥胺等；TAVR手術麻醉準備④其他藥物，如利多卡因、氯化鉀、硫酸鎂、葡萄糖酸鈣等。在非插管全麻中，麻醉監(jiān)測設備準備同插管全麻，麻醉藥物以咪達唑侖、舒芬太尼為主，麻醉維持可選用右旋美托咪定或丙泊酚，不選用肌松藥。TAVR手術麻醉流程在TAVR手術通氣管理時，對于心功能Ⅲ級以上、心衰未控制及不能平臥的患者，建議選擇氣管插管＋全身麻醉；對于心功能Ⅱ～Ⅲ級以上的患者，可選擇喉罩＋鎮(zhèn)靜全麻。手術中，麻醉科醫(yī)生應密切監(jiān)測患者循環(huán)狀況，手術全程體外循環(huán)備機，尤其在心室起搏、球囊擴張、放置瓣膜時，麻醉科醫(yī)生必須穿鉛衣入室，密切觀察生命體征。術后應待患者生命體征穩(wěn)定后在手術間或回心臟內(nèi)科監(jiān)護室（CCU）拔管。TAVR手術麻醉流程麻醉誘導麻醉誘導總原則是緩慢誘導，維持血流動力學穩(wěn)定。優(yōu)選依托咪酯、舒芬太尼、羅庫溴銨或順式阿曲庫銨。舒芬太尼推薦稀釋后分次、緩慢給藥。麻醉維持切口使用0.375%羅哌卡因局麻；麻醉維持采用七氟醚1%～2%＋瑞芬太尼2～3ng/ml（0.025～0.2μg/kg/min）或丙泊酚1～2μg/kg（3～5mg/kg/h）＋瑞芬太尼2～3ng/ml（0.025～0.2μg/kg/min）。TAVR手術麻醉流程麻醉管理目標

AS患者因左心室后負荷長期增高，使左心室壁肥厚，心室順應性和舒